eu faço iridoplastia a laser se a iritodotomia a laser falhar? Sim, Tenho.
Ma. Catherina Coronel-Nasol, MD, DPBO
Iridotomia a Laser e iridoplastia são dois procedimentos a laser que abordam o fechamento do ângulo, mas de maneiras diferentes. Na Iridotomia a laser, um buraco é criado na íris para equalizar as pressões nas câmaras anterior e posterior, aliviando assim o bloqueio relativo ou absoluto da pupila. Por outro lado, a iridoplastia a laser cria queimaduras de contração na íris periférica para puxar o estroma da íris para longe das estruturas angulares, aprofundando o recesso do ângulo.
as indicações para esses dois procedimentos também diferem. Normalmente, a Iridotomia a laser é o primeiro procedimento feito para abordar o glaucoma de ângulo fechado. Também é usado para lidar com ataques agudos e outros olhos de ataques agudos. A Iridotomia a Laser também pode ser feita em suspeitos de fechamento de ângulo primário nos casos em que é necessária dilatação pupilar repetida, quando há dificuldade em acessar cuidados oftálmicos imediatos ou quando há sintomas sugerindo fechamento de ângulo intermitente.1 a Iridotomia a Laser também é uma terapia inicial para suspeita de íris de platô e glaucoma maligno. Também pode ser usado como medida de temporização para glaucoma facomórfico.2
por outro lado, a iridoplastia a laser é usada principalmente para tratar a íris do platô. Mas também pode ser feito nos casos em que há fechamento de ângulo aposicional residual, em ataques agudos em que a Iridotomia a laser não é possível devido a meios nebulosos, em ataques agudos em uma Iridotomia patente e antes da trabeculoplastia a laser quando o ângulo permanece anatomicamente estreito após uma Iridotomia a laser.1,3
embora a Iridotomia a laser possa impedir a progressão do fechamento do ângulo, ela só pode abordar o elemento do bloco pupilar. No entanto, existem diferentes mecanismos de fechamento angular que podem ocorrer simultaneamente ou sequencialmente em um paciente. Diferentes níveis de bloqueio são os seguintes: local 1-bloqueio da pupila que dá uma aparência de bombe da íris; local 2 – processos ciliares girados anteriormente que empurram a íris para a frente e/ou uma íris periférica espessa que está presente na íris do platô; local 3 – Lente induzida deslocamento para a frente da íris; e local 4 – bloqueio ciliar e outros mecanismos posteriores.1
a Iridotomia A Laser Abre o ângulo de drenagem na maioria dos suspeitos de fechamento do ângulo primário. No entanto, os ângulos em uma minoria significativa de olhos permaneceram fechados após a Iridotomia. De acordo com o estudo de biomicroscopia de ultra-som de Kumar et al., a íris do platô é vista em 1/3 dos suspeitos de fechamento do ângulo primário após Iridotomia a laser. E dos 30% pacientes suspeitos de fechamento de ângulo primário com configuração de íris de platô antes da Iridotomia a laser, 75% tiveram condição persistente após Iridotomia a laser.4 Esta é uma das razões pelas quais é lógico realizar iridoplastia a laser se os ângulos não se abrirem significativamente após a Iridotomia.
Ramakrishnan et al. investigou a eficácia da iridoplastia no tratamento de olhos com fechamento do ângulo primário (PAC) e síndrome da íris do platô (PIS) sem resposta à Iridotomia usando tomografia de coerência óptica do segmento anterior (OCT). Eles descobriram que, após a iridoplastia, houve uma diminuição significativa na pressão intraocular de 24,4 ± 5,6 para 16,5 ± 5,4 mmHg, uma diminuição no número de medicamentos de 1,6 ± 0,9 para 0,7 ± 1,1 e uma redução nas sinéquias anteriores periféricas de 3,5 para 2 horas no grupo PAC e 3,8 para 2,5 horas no grupo PIS. Além disso, foram observados aumentos na distância de abertura do ângulo a 500 µm, espaço trabecular-íris a 500 µm e ângulo do esporão escleral medido pelo segmento anterior OCT. Além disso, não houve complicações significativas após a iridoplastia, tornando-o um procedimento seguro e eficaz.5
fazer esses dois procedimentos simultaneamente em suspeitos de fechamento de ângulo primário e pacientes com glaucoma de ângulo primário resultaram em efeitos positivos na configuração da câmara anterior. Apesar de fazer os dois procedimentos, simultaneamente, não significativamente oferecer uma diminuição adicional da pressão intraocular, nem uma diminuição no número de medicamentos em comparação com apenas fazendo iridotomia a laser sozinho, tanto aumentou significativamente a média da profundidade da câmara anterior e a câmara anterior do volume.6 juntos, eles também diminuíram a quantidade de sinéquias anteriores periféricas em 1 hora.7
em conclusão, a Iridotomia a laser é um procedimento aceitável que aborda o fechamento do ângulo, aliviando o bloqueio relativo ou absoluto da pupila. No entanto, existem outros mecanismos de fechamento angular que podem ocorrer simultaneamente ou sequencialmente. Um dos mecanismos mais comuns de fechamento do ângulo além do bloco da pupila é a íris do platô ou a íris periférica espessa. Esta condição pode ser tratada por iridoplastia a laser. Foi demonstrado nos estudos mencionados que a iridoplastia a laser é um procedimento seguro e eficaz para abordar o fechamento do ângulo residual após uma Iridotomia a laser patente.
1. Grupo De Interesse Em Glaucoma Do Sudeste Asiático. Diretrizes De Glaucoma Da Ásia-Pacífico. 2ª ed. Sydney: The Group; 2008.
2. Academia Americana de Oftalmologia. Fechamento Do Ângulo Primário Padrões De Prática Preferidos. São Francisco: Academia Americana de Oftalmologia; 2013.
3. Sociedade Europeia De Glaucoma. Terminologia e Diretrizes para Glaucoma, 4ª ed. Itália: PubliComm; 2014.
4. Kumar RS, Baskaran M, Chew PT, et al. A prevalência de íris de Platô no fechamento do ângulo primário suspeita de um estudo de biomicroscopia de ultra-som. Oftalmologia. 2008;115:430-434.
5. Ramakrishnan R, Mitra A, Abdul Kader M, Das S. Estudar a eficácia da Iridoplastia periférica a Laser no tratamento de Olhos Com Fechamento do ângulo primário e síndrome da íris do platô sem resposta à Iridotomia periférica a Laser, usando o segmento anterior OCT como ferramenta. J Glaucoma. 2016;25(5):440-446.
6. Lee JR, Choi JY, Kim YD, Choi J. Iridotomia periférica a Laser com Iridoplastia no fechamento do ângulo primário suspeito: análise da câmara Anterior por Pentacam. Coreano J Ophthalmol. 2011;25(4):252-256.
7. Sol X, Liang YB, Wang NL, et al. Iridotomia periférica a Laser com e sem Iridoplastia para Glaucoma primário de ângulo fechado: Resultados de 1 ano de um estudo piloto randomizado. Am J Ophthalmol. 2010;150(1):68-73.
eu faço iridoplastia a laser se a iritodotomia a laser falhar? Não, Eu não.
Aldo Mar B. Cariaga, MD
gerenciar uma Iridotomia a laser com falha (LI) começa entendendo como esses dois lasers abordam o fechamento do ângulo. LI É usado especificamente para bloqueio pupilar, a causa mais comum de glaucoma de ângulo fechado. Numerosos estudos provaram que o LI é muito eficaz na prevenção do desenvolvimento de bloqueio pupilar em ângulos estreitos.1-6 por outro lado, a principal indicação para iridoplastia a laser é o fechamento do ângulo causado por outros mecanismos que não o bloqueio pupilar.7 este procedimento é principalmente para íris de platô, mas também é usado para quebrar a sinéquia anterior periférica e ampliar os ângulos na presença de cistos de íris.
embora muitos estudos tenham provado que a iridoplastia periférica a laser de argônio (ALPI), quando feita em conjunto com LI significativamente, aumenta a largura do ângulo melhor do que LI sozinho, nem todos os LIs falhados devem ser tratados com um ALPI.8-10
uma Iridotomia com falha pode ser definida como uma pressão intraocular (pio) que permanece alta ou um ângulo que permanece estreito ou ocultável após uma Iridotomia. Quando confrontado com um desses cenários, é mais razoável determinar a causa da falha e abordá-la de acordo, do que simplesmente executar um ALPI e ver se ele funciona.
existem várias causas possíveis de Pio persistentemente alta após LI. Estes incluem sinéquias anteriores periféricas residuais, glaucoma primário de ângulo aberto concomitante (POAG), aumento da PIO induzida por esteróides, inflamação e danos na malha trabecular causados pelo toque iridocorneal repetido. Entre essas possíveis causas, o ALPI só demonstrou funcionar em olhos com sinéquia anterior periférica residual. ALPI não tem efeito sobre os olhos com elevação concomitante de POAG e pio do uso de esteróides. ALPI pode piorar aqueles com inflamação grave da câmara anterior ou danos na malha trabecular.Por outro lado, possíveis causas de Ângulos persistentemente estreitos pós-LI incluem íris de platô, cistos do corpo ciliar, lente espessa, Iridotomia não patente, derrame coroidal e glaucoma maligno. Entre essas causas, apenas olhos com íris de platô, lente grossa ou cistos do corpo ciliar são passíveis de ALPI.11-13 sem abordar corretamente o processo de doença subjacente, realizar um ALPI nos olhos com Iridotomia não patente, derrame coroidal e glaucoma maligno só causará dano endotelial corneano, atraso no manejo adequado e, possivelmente, fechamento sinequial permanente dos ângulos.
em conclusão, quando nos deparamos com um caso de LI falhado, nosso tratamento deve ser direcionado para a patologia da causa do fracasso. Muitas vezes, isso aliviará o fechamento do ângulo e evitará danos oculares desnecessários ou atrasos no gerenciamento apropriado.
1. Anwar F, Turalba A. Uma Visão Geral dos métodos de tratamento para o fechamento do ângulo primário. Semin Ophthalmol. 2017;32(1):82-85.
2. Moghimi s, Bijani F, Chen R, et al. Dimensões do segmento Anterior após Iridotomia a Laser em Fechamento agudo do ângulo primário e olhos companheiros. Am J Ophthalmol. 2018;186:59-68.
3. Mansoori T, Balakrishna N. morfologia do segmento Anterior após Iridotomia a Laser em suspeitos de fechamento de ângulo primário. Clin Exp Optom. 2018;101(3):333-338.
4. Radhakrishnan s, Chen P, Junk A, et al. Iridotomia periférica do Laser no fechamento preliminar do ângulo: Um relatório da Academia Americana de Oftalmologia. Oftalmologia. 2018;125(7):1110-1120.
5. Lei K, Wang n, Wang L, Wang B. alterações morfológicas do segmento Anterior após Iridotomia periférica a Laser no fechamento do ângulo primário. Olho. 2009;23:345-350.
6. Kashiwagi K, Abe K, Tsukahara S. avaliação quantitativa de alterações na Biometria do segmento Anterior por Iridotomia A Laser periférica usando Analisador de câmara anterior periférico de varredura recém-desenvolvido. Br J Ophthalmol. 2004;88:1036- 1041.
7. Gomeas Prado V, Dorairaj s, Biteli LG, et al. Papel da Iridoplastia a Laser no manejo de mecanismos de fechamento angular que não o bloqueio pupilar. J Curr Glaucoma Pract. 2014;8(2):82-4.
8. Cho HK, Kee C, Yang H, et al. Comparação do fechamento circunferencial do ângulo periférico usando Índice de contato Iridotrabecular após Iridotomia A Laser Versus Iridotomia A Laser combinada e Iridoplastia. Acta Ophthalmol. 2017; 95 (7): e539-e547.
9. Smythe B, Ong Y. Uma Visão Geral da Iridoplastia A Laser. Glaucoma Hoje. Março / Abril 2012. http://glaucomatoday. com/2012/04/an-overview-of-laser-iridoplasty / acessado em 10 de julho de 2019.
10. Prado VG, Dorairaj S, Gustavo Biteli L, et al. Papel da Iridoplastia a Laser no manejo de mecanismos de fechamento angular que não o bloqueio pupilar. J Curr Glaucoma Pract. 2014;8(2):82-84.
11. Tomey K, Al-Rajhi A. neodímio: Iridotomia a laser YAG um tratamento inicial do Glaucoma Facomórfico. Am J Ophthalmol. 1992;99(5):660-665.
12. Sowka J. Glaucoma Facomórfico: caso e revisão. Optometria. 2006;77:586-589.
13. Papaconstantinou D, Georgalas i, Kourtis N, et al. Glaucoma induzido por lente em idosos. Clin Interv Envelhecimento. 2009;4:331-336.
consolidando as evidências
Benjamin M. Abela, Jr., MD
é importante abordar a causa da pressão intraocular persistentemente alta (pio), apesar da presença de uma Iridotomia patente. Os casos de Pós-Iridotomia com IOPs persistentemente altos que não podem ser tratados por uma iridoplastia sequencial incluem glaucoma misto, malha trabecular cicatricial e glaucoma maligno.1
por outro lado, há benefícios de fazer uma trabeculoplastia a laser após Iridotomia a laser.2 Um estudo revelou que até 33% dos olhos com fechamento de ângulo primário submetidos à Iridotomia a laser tinham configuração de íris de platô na biomicroscopia de ultrassom.3 vários estudos também suportam uma iridoplastia sequencial após Iridotomia. Os achados incluem queda significativa na pio basal, redução significativa no número de medicamentos necessários para atingir a Pio alvo, diminuição significativa nas sinéquias anteriores periféricas e melhora significativa nos parâmetros angulares medidos pela tomografia de coerência óptica do segmento anterior. Além disso, houve uma queda significativa na porcentagem de pacientes que precisavam de intervenção cirúrgica adicional
.4
o clínico avaliador deve sempre se lembrar de fazer uma Gonioscopia muito boa para determinar se a causa do fechamento do ângulo é aposicional ou sinequial. Então ele / ela deve determinar qual dos 4 mecanismos está presente: é bloqueio pupilar (50%), uma íris de platô (20%), mecanismo facomórfico (>20%) ou glaucoma maligno (<10%)?5 é importante monitorar esses pacientes de perto. Estudos mostraram que cerca de 60% dos pacientes com fechamento sinequial, por menor que seja o número de fechamento da hora do relógio, progredirão para um fechamento adicional e mais de 30% precisarão de intervenção cirúrgica.6
1. Sol X, Liang YB, Wang NL, et al. Iridotomia periférica a Laser com e sem Glaucoma primário de ângulo fechado: resultados de 1 ano de um estudo piloto randomizado. Am J Ophthalmol. 2010;150(1):68-73.
2. Ang GS, AP Wells. Fatores que influenciam os resultados da Iridotomia periférica a laser em olhos brancos: um estudo de coerência óptica do segmento anterior. J Glaucoma. 2011;20(9):577-583.
3. Radhakrishnan s, Chen P, Junk A, et al. Iridotomia periférica a Laser em Fechamento de ângulo primário: um relatório da Academia Americana de Oftalmologia. Oftalmologia. 2018;125(7):1110-1120.
4. Bansal s, Balakrishnan SA, Blachley T, et al. Recebimento subsequente de intervenções para glaucoma entre uma amostra nacional de pacientes submetidos à Iridotomia periférica a laser. Am J Ophthalmol. 2015;160(2):275-282.
5. Sociedade De Glaucoma Da Ásia-Pacífico. Diretrizes De Glaucoma Da Ásia-Pacífico. Publicações Kugler, 2016.
6. Rao a, Rao HL, Kumar AU, et al. Resultados da Iridotomia periférica a laser na doença de fechamento angular. Semin Ophthalmol. 2013;28(1):4-8.
