seguimento do Carcinoma de células renais – é hora de abandonar o ultra-som?

resumo

antecedentes: pretendeu-se comparar a eficácia do ultrassom versus tomografia computadorizada (TC) por contraste intravenoso para detecção de carcinoma de células renais recorrentes (CCR), identificando pacientes que apresentam tal carga tumoral e para avaliar a utilidade dessas modalidades de imagem nessas circunstâncias. Meios: Foram identificados pacientes que desenvolveram recorrências locais e / ou distantes após intervenção cirúrgica para CCR. O regime de imagem utilizado durante a vigilância pós-operatória foi analisado para determinar se a doença recorrente foi identificável em ultra-som ou TC ou ambos. Resultados: dos 22 pacientes com CCR recorrente, 16 já haviam sido submetidos a nefrectomia radical e 6 foram submetidos a nefrectomia parcial. A duração mediana da recorrência do CCR foi de 28,5 meses (intervalo de 2 a 66 meses). Quatorze pacientes (64%) foram submetidos à ultrassonografia durante o protocolo de vigilância de acompanhamento e 1 caso de recorrência da doença foi detectado por ultrassonografia antes da posterior confirmação com TC. Todos os 22 pacientes foram submetidos à TC como componente rotineiro de seu protocolo de vigilância de acompanhamento e todas as recorrências foram detectadas por essa modalidade. Seis pacientes tiveram recidiva no rim ipsilateral após nefrec-tomia parcial-cinco terem sido submetidos à ultrassonografia em seu protocolo de vigilância e essa modalidade não conseguiu detectar recidiva em quatro desses pacientes. Conclusao: O ultra-som é inferior à TC para detectar CCR recorrente. A TC deve ser reconhecida como a modalidade diagnóstica padrão durante a vigilância pós-operatória, em contradição com o que é recomendado em muitas diretrizes.

© 2019 O(s) Autor (es) publicado (s) por S. Karger AG, Basel

introdução

o carcinoma de células renais (CCR) é responsável por 2-3% de todas as neoplasias adultas e sua incidência está aumentando constantemente. Aproximadamente 20% dos pacientes submetidos à cirurgia para CCR localizada podem desenvolver recorrências locais e / ou distantes . As recorrências tumorais de baixo volume podem ser passíveis de resgate de terapias locais e sistêmicas. O diagnóstico precoce de CCR recorrente é importante, pois a sobrevida em 5 anos para CCR metastático não tratado varia de apenas 2,7 a 9% . Como aproximadamente 50% das recorrências RCC ocorrem dentro de 2 anos pós-operatório, existe uma justificativa clara para otimizar as estratégias de vigilância pós-operatória . Além disso, isso é importante para a detecção precoce de tumores renais metacrônicos naqueles pacientes com CCR papilar ou familiar .

atualmente, não há padrão baseado em evidências para o acompanhamento de pacientes com CCR. Especificamente, não foi alcançado consenso sobre as Diretrizes de vigilância após nefrectomia radical (RN) ou parcial (PN) para RCC. A European Association of Urology (EAU), American Urological Association (AUA), National Comprehensive Cancer Network (NCCN) e Canadian Urological Association (CUA) propõem diferentes abordagens adaptadas ao risco (Tabela 1) . Notavelmente, todas essas diretrizes de acompanhamento incluem vigilância com ultrassom e tomografia computadorizada (TC) com contraste intravenoso em seus protocolos recomendados. As vantagens associadas ao ultra-som são a ausência de radiação e baixo custo. As desvantagens, no entanto, incluem dependência do operador e imagem subótima, particularmente em pacientes obesos. Não foram realizados estudos comparativos para determinar se a TC é superior à ultrassonografia para detectar CCR recorrente. No presente estudo, objetivamos comparar ambas as modalidades para detecção de CCR recorrente.

Materiais e Métodos

Todos os pacientes que foram submetidos a intervenção cirúrgica para a RCC, entre janeiro de 2009 e Maio de 2017 e que, posteriormente, desenvolvido local e/ou distantes recorrências foram identificados a partir de nosso hospital de base de dados. Os dados registrados incluíram dados demográficos do paciente, data da cirurgia, tipo de cirurgia (RN vs. PN), grau histológico e subtipo, estágio do tumor e status da margem. Além disso, a data e local(s) de recorrência da doença, conforme definido por um diagnóstico em uma modalidade de imagem (ultra-som ou TC) também foram registrados. Especificamente, o regime de imagem utilizado durante a vigilância pós-operatória foi analisado para determinar se a doença recorrente foi diagnosticada em TC ou ultra-som ou ambos. A escolha da imagem foi feita pelo consultor individual ou companheiro ou registrador que revisou o paciente durante o acompanhamento.

resultados

dados demográficos dos pacientes

vinte e dois pacientes desenvolveram CCR recorrente após intervenção cirúrgica curativa planejada, dos quais 15 eram do sexo masculino. A idade mediana na cirurgia inicial foi de 65,5 anos (intervalo de 40-84 anos). Dezesseis RNs e 6 PNs foram inicialmente realizados. Os desfechos histopatológicos são detalhados nas Tabelas 2 e 3 e a duração da recorrência da doença é demonstrada na Tabela 3. O subtipo histológico incluiu células claras (n = 18), papilares (n = 2), císticas adquiridas (n = 1) e células claras mistas/papilares (n = 1). Quinze tumores foram ≥ Fuhr-man Grau 3 e 7 foram Fuhrman grau 2. Onze dos 16 RNs onde a recorrência foi identificada posteriormente tiveram margens cirúrgicas negativas; um dos 6 PNs teve uma margem positiva. Dez tumores foram ≤ pT2 e 12 foram pT3.

Recorrente RCC

duração média de RCC de recorrência foi de 28,5 meses (intervalo 2-66 meses) (Tabela 3). Quatorze pacientes (64%) foram submetidos a ultrassom durante o protocolo de vigilância de acompanhamento e 1 caso de recorrência da doença foi detectado por ultrassom antes da confirmação subsequente com TC. Todos os 22 pacientes foram submetidos à TC como parte de seu protocolo de vigilância de acompanhamento e todas as recorrências foram detectadas por essa modalidade. O intervalo mediano do ultra-som mais recente ao índice, TC diagnóstica para CCR recorrente foi de 6 meses (intervalo de 1-22 meses). Os locais de CCR recorrente e os protocolos de acompanhamento específicos do paciente com ultrassonografia e/ou TC são demonstrados na Tabela 4. Os locais para CCR recorrentes incluíram o rim ipsilateral, pulmão, retroperitônio, osso, glândula adrenal, baço, bexiga, linfonodos ilíacos, pâncreas, veia cava inferior, fígado, vulva e tecido subcutâneo (Tabela 4). Dos 6 pacientes que tiveram recidiva em seu rim ipsilateral após PN, cinco foram submetidos à ultrassonografia em seu protocolo de vigilância e essa modalidade não detectou recidiva em quatro desses pacientes.

Discussão

Prompt de diagnóstico do local e rim contralateral recorrência é crucial, uma vez que o tratamento mais eficaz é a ressecção cirúrgica . Os pacientes submetidos à cirurgia quando as recorrências locais se tornam sintomáticas apresentam maior taxa de ressecção incompleta da recorrência, margens cirúrgicas positivas e pior sobrevida . A sobrevida de 5 anos após a cirurgia para metástases pulmonares solitárias ou múltiplas relacionadas ao CCR varia de 24 a 60%, com maiores taxas de sobrevida encontradas em pacientes onde a ressecção cirúrgica completa da carga metastática é alcançada . Da mesma forma, Thomas et al. observou-se que o tamanho da recorrência é um preditor independente para morte específica do CCR quando tratada cirurgicamente. Esses achados enfatizam a importância crítica da imagem de vigilância confiável, pois a detecção precoce de CCR recorrente potencializa uma maior variedade de opções de manejo para os pacientes.

além disso, com o advento da terapia direcionada, inibidores do ponto de verificação imunológico e o desenvolvimento de terapia ablativa mini-invasiva, juntamente com a tecnologia cirúrgica aprimorada, as opções de tratamento para CCR recorrentes estão evoluindo. Com essa evolução, no entanto, vem a necessidade de vigilância precisa e detecção precoce de lesões recorrentes. Como o objetivo da vigilância pós-operatória deve ser a detecção de recorrência curável, as recomendações devem considerar as modalidades de imagem mais apropriadas, bem como a duração ideal da Vigilância .

as recorrências de CCR podem se desenvolver em pacientes com CCR de baixo risco com taxas de recorrência variando de 0-7% em tumores pT1 e 5,3-26,5% em pacientes com tumores pT2; as taxas de recorrência para tumores de Grau 1 do Fuhrman são de aproximadamente 9% e até 61% para tumores de grau 2 do Fuhrman . Em nosso estudo, todas as 5 recorrências para tumores pT1 foram após SNP e no mesmo rim. Quatro desses pacientes tiveram ultra-som em seus horários de acompanhamento – em 3 casos, o ultra-som não conseguiu identificar uma recorrência do tumor. Curiosamente, apenas um desses 5 pacientes tinha uma margem cirúrgica positiva-esse achado enfatiza que as recorrências não são incomuns, mesmo nas menos esperadas, destacando a importância da imagem sensível.

as Diretrizes aua e NCCN não detectarão aproximadamente um terço de todas as recorrências quando seguidas estritamente . Uma revisão de 3.651 pacientes tratados com cirurgia para CCR observou que as diretrizes atuais do NCCN e da AUA não detectam 60% das recorrências da doença pT1 . Notavelmente, o ultrassom está incluído em ambos os horários de acompanhamento (Tabela 1). Os critérios de estratificação para categorias de” baixo risco”,” risco intermediário “e” alto risco ” para fins de acompanhamento do CCR variam entre as Diretrizes de consenso. Tradicionalmente, parece razoável classificar o grau do Fuhrman ≤ 2 e o pT ≤ 2 Como risco “baixo” ou “intermediário” e ambas as categorias incluem ultrassom de Vigilância entre as Diretrizes de consenso. Em nosso estudo, 7 pacientes com CCR recorrente apresentaram doença de grau 2 de Fuhrman e 10 pacientes com doença de pt ≤ 2 em histopatologia. Preocupantemente, o CAU aconselha que a ultrassonografia seja suficiente na doença pT1 e pT2 para detectar recorrências abdominais e sugere que o acompanhamento anual seja suficiente após 12 meses pós-operatório . É interessante notar que, em nossa coorte, o tempo mediano entre o último ultrassom e o índice CT que, em última análise, diagnosticou recorrência da doença foi de apenas 6 meses, confirmando que os pacientes foram fotografados em tempo hábil.

atualmente, não há biomarcadores de soro ou urina disponíveis para detectar RCC recorrente e a imagem permanece a modalidade diagnóstica padrão-ouro. Cerca de 50-60% das recorrências ocorrem nos pulmões e foi demonstrado que a radiografia de tórax tem um baixo rendimento diagnóstico para vigilância após nefrectomia para pT1-3N0M0 RCC . Embora o foco principal do nosso estudo tenha sido o papel diagnóstico da ultrassonografia nos protocolos de acompanhamento em vez da radiografia de tórax, é informativo observar que havia 9 pacientes em nossa coorte com metástases pulmonares-sete deles também apresentavam metástases intra-abdominais concomitantes. Embora não se espere que o ultra-som Capture metástases pulmonares, seu papel é detectar achados no abdômen que aparentemente coexistem com muita frequência. Em nosso estudo, 4 desses 7 pacientes tiveram vigilância ultrassonográfica abdominal e nenhuma recorrência foi diagnosticada por essa modalidade. Isso levanta preocupações sobre a popular combinação de ultra-som e radiografia de tórax no acompanhamento do RCC. Da mesma forma, o ultra-som não será útil para identificar suspeita de doença metastática no cérebro, cabeça e pescoço e, portanto, a TC (ou ressonância magnética) deve sempre ser usada em tais casos.

há uma falta de dados sobre o desempenho do ultra-som para detectar lesões anormais nas glândulas supra-renais, baço e linfonodos retroperitoneais. Um estudo demonstrou que as glândulas supra-renais normais podem ser visualizadas por ultrassom em 80% dos casos; no entanto, dificuldades ocorrem frequentemente, pois a ecogenicidade do tecido adrenal é semelhante à gordura retroperitoneal . Outros fatores de confusão com o ultrassom são a janela acústica, a qualidade do equipamento e a experiência do examinador. Em relação à detecção de linfonodos, o ultrassom demonstrou recentemente ter baixa sensibilidade na avaliação do compartimento retroperi-tonal em um grande estudo de câncer de ovário metastático . Da mesma forma, foi relatado que o ultra-som não identificará um terço das metástases esplênicas .

no presente estudo, 6 pacientes tiveram recidiva no rim ipsilateral após se submeterem a PN, dos quais cinco foram submetidos à ultrassonografia durante a vigilância. O ultra-som não conseguiu detectar uma recorrência em 4 casos. A duração mediana do ultrassom ao índice, TC diagnóstica para CCR recorrente nesta coorte específica de pacientes foi de 3 meses (dados não mostrados). Esse curto intervalo de tempo, sem dúvida, questiona a capacidade do ultrassom de discriminar entre os achados cirúrgicos pós-operatórios normais e a recorrência do tumor em pacientes com NP. Mouracade et al. constatou-se que a ultrassonografia abdominal detectou 3,4% das recorrências abdominais em pacientes assintomáticos após a NP. Eles concluíram sugerindo que o ultra-som abdominal tem baixa utilidade para detectar RCC recorrente e deve ter uso limitado para vigilância após PN. A recorrência após PN é felizmente rara, mas o diagnóstico precoce é útil, pois o tratamento mais eficaz continua sendo a cirurgia . Curiosamente, as técnicas termoablativas também são cada vez mais utilizadas como terapias curativas para o CCR clínico T1 . Recorrências locais após termoablação são relativamente comuns e podem ser re-tratadas com técnicas termoab-lativas . Dado o desempenho decepcionante do ultrassom após o PN, também questionamos se o ultrassom deve ser incluído nas estratégias de vigilância pós-termoablação.

o principal achado do presente estudo é que a ultrassonografia é severamente limitada para detectar CCR recorrente e que a ultrassonografia parece ter um desempenho especialmente ruim em pacientes com NP. Acreditamos que a TC deve ser a imagem de escolha, exceto, é claro, quando é contra-indicada (por exemplo, gravidez, alergia ao contraste, doença renal crônica). Preocupações com a exposição à radiação neste ambiente são merecidas. No entanto, deve-se lembrar que esse fator engloba apenas um aspecto do processo de tomada de decisão para vigilância após cirurgia para CCR. Como clínicos, cabe a nós equilibrar as preocupações dos pacientes e as implicações medicolegais em relação à falha em detectar prontamente RCC recorrente versus o risco de exposição excessiva à radiação.

nosso estudo tem limitações, pois é retrospectivo de uma coorte de pacientes relativamente pequena, embora não tenhamos conhecimento de nenhum estudo semelhante com uma coorte maior. Em segundo lugar, nem todos os pacientes em nosso estudo foram submetidos à ultrassonografia durante a vigilância, pois os protocolos foram adaptados para serem específicos do paciente. Em terceiro lugar, os pacientes submetidos ao acompanhamento por ultrassom e TC tiveram uma duração mediana de 6 meses entre o último ultrassom e a TC diagnóstica/confirmatória para CCR recorrente. É viável, embora altamente improvável, que as recorrências se desenvolvam nesse período intermediário e que a ultrassonografia de fato não “perca” essas lesões. No futuro, um estudo prospectivo e cego é necessário com pacientes submetidos a ultra-som e TC simultâneos durante cada ponto de tempo de vigilância para comparar definitivamente ambas as modalidades de imagem para detectar a recorrência da doença.

em conclusão, o CCR recorrente está associado a mortalidade significativa e, portanto, a imagem de acompanhamento precisa é vital para o diagnóstico imediato de recorrências locais ou distantes, pois o diagnóstico precoce facilita uma maior variedade de opções de tratamento. Nosso estudo demonstra que a ultrassonografia é inferior para detectar CCR recorrente e que a TC deve agora ser considerada como a modalidade diagnóstica padrão durante o acompanhamento.

confirmação

M. R. Q. recebe um Royal College of Surgeons na Irlanda Ethicon Foundation Travel grant.

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