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Seletivo Restrição de Crescimento intra-Uterino: Embora a maioria das gestações monocoriônicas (gêmeos que compartilham de uma mesma placenta) são simples, a presença de um comum placenta representar uma relativamente maior risco para o bem-estar dos fetos. A placenta única contém vasos sanguíneos que ligam o fluxo sanguíneo entre os gêmeos. O fluxo desequilibrado de sangue de um gêmeo para o outro gêmeo pode levar a uma cascata de eventos que resultam em síndrome de transfusão de gêmeos. Outro problema potencial que pode ocorrer em gêmeos monocoriônicos é a distribuição desproporcional da massa placentária entre os gêmeos (compartilhamento desigual da placenta). Esse fator pode resultar em má nutrição de um dos gêmeos, resultando em subsequente crescimento fetal geral deficiente. Como esse problema geralmente afeta apenas um dos fetos, essa condição foi cunhada restrição seletiva de crescimento intra-uterino (SIUGR). Estima-se que o SIUGR ocorra em aproximadamente 10% das gestações gemelares monocoriônicas.
casos graves de gêmeos monocoriônicos com SIUGR mostram evidências ultrassonográficas de fluxo sanguíneo anormal através da artéria umbilical do gêmeo mal crescido. Nesta circunstância, a morte espontânea deste bebê dentro do útero pode ocorrer em até 40% dos casos. Devido aos vasos sanguíneos que ligam o sistema circulatório do gêmeo, a morte de um gêmeo pode resultar em queda severa na pressão arterial do outro gêmeo e subsequente dano cerebral (até 30%) ou morte (até 40%). Esta complicação resulta da hemorragia do sangue do gêmeo apropriadamente crescido no gêmeo demised SIUGR.Como os efeitos adversos ao gêmeo adequadamente cultivado são mediados pelos vasos sanguíneos que ligam as circulações dos gêmeos, foi sugerido que a obliteração dessas comunicações vasculares pode resultar em melhores resultados para o gêmeo normalmente cultivado. A separação das circulações pode ser feita usando as técnicas cirúrgicas que foram originalmente desenvolvidas para o tratamento da síndrome de transfusão de gêmeos.
diagnóstico
o diagnóstico in utero de SIUGR é estabelecido por ultra-som. Primeiro, a presença de uma placenta compartilhada (monocoriônica) deve ser confirmada. Normalmente, os ultrassons realizados no início da gravidez podem ser úteis no estabelecimento da corionicidade (número de placentas). Os achados ultrassonográficos, como uma única placenta, mesmo sexo fetal e um “sinal T” no qual a membrana divisória se insere perpendicularmente à placenta, são úteis no diagnóstico de uma gestação gemelar monocoriônica.
uma vez estabelecida uma placentação monocoriônica, o diagnóstico de SIUGR requer a presença de três importantes achados ultrassonográficos:
- o peso fetal estimado (EFW) de um gêmeo mede menos do que o percentil 10 para a idade gestacional atribuída. O EFW é calculado medindo componentes biométricos fetais padrão através do ultrassom. Como estudos anteriores mostraram uma diferença insignificante entre as curvas de crescimento para gestações únicas e gêmeas no segundo trimestre, os padrões estabelecidos por Hadlock (1991) para singletons são usados para atribuir o percentil de crescimento.
- fluxo persistente ausente ou revertido na artéria umbilical do gêmeo com restrição de crescimento.Finalmente, o diagnóstico da síndrome de transfusão de gêmeos (TTTS) deve ser excluído. O TTTS é diagnosticado avaliando a discordância do volume de líquido amniótico em ambos os lados das membranas fetais divisórias; a bolsa vertical máxima (MVP) do volume de líquido amniótico deve ser maior ou igual a 8,0 centímetros no saco do receptor e menor ou igual a 2,0 centímetros no saco do doador para garantir o diagnóstico de TTTS.
Opções de Gestão e Resultados
As opções de tratamento, junto com o esperado, os resultados da gravidez estão listados abaixo:
- Expectante: Antes do desenvolvimento da terapia a laser descrito abaixo, o tratamento desta condição tem sido, tradicionalmente, um dos expectante. Isso implica pelo menos avaliações semanais de ultrassom do bem-estar fetal, avaliação do volume do líquido amniótico e estudos Doppler da artéria umbilical, bem como sonogramas para avaliar o crescimento fetal a cada três semanas. Após 24 semanas de gestação, os pais tradicionalmente discutem com seus médicos se há necessidade de maior vigilância fetal, como monitoramento da freqüência cardíaca fetal, e se um curso de esteróides é necessário para a terapia de maturação fetal. O parto antecipado pode ser decidido se o estado fetal for considerado não-seguro com base no monitoramento da freqüência cardíaca fetal ou nos parâmetros de ultrassom. O desafio que esta condição apresenta aos pais e médicos é no que diz respeito ao momento do parto. Por um lado, o atraso do parto reduzirá as complicações associadas ao parto prematuro. Por outro lado, o prolongamento da gravidez neste cenário, particularmente se os achados sugestivos de um estado fetal não-reparador estiverem presentes, pode resultar no desaparecimento de um gêmeo no útero. Isso pode ocorrer em até 40% dos gêmeos monocoriônicos com SIUGR. Como descrito acima, a morte de um gêmeo enquanto no útero pode resultar no desaparecimento concomitante do outro gêmeo em até 40% dos casos. Se o outro gêmeo sobreviver, há até 30% de risco de deficiência neurológica subsequente. O desaparecimento de um gêmeo resulta nesses efeitos adversos no outro gêmeo por causa dos vasos sanguíneos na superfície da placenta que conectam os sistemas circulatórios dos bebês – essencialmente ligando os meios de subsistência de cada bebê um ao outro.
- Terapia A Laser: Esta abordagem cirúrgica utiliza um fetoscópio operatório para fornecer energia a laser que, em seguida, sela os vasos sanguíneos ofensivos na superfície da placenta comum. Como as conexões vasculares entre os dois fetos são seladas, nenhuma troca sanguínea adicional entre os fetos ocorre. Foi teorizado que a eliminação das comunicações vasculares pode diminuir ou prevenir danos ao gêmeo sobrevivente no caso do desaparecimento de um gêmeo. A magnitude desse benefício potencial é desconhecida.
candidatura ao tratamento
para se qualificar para o tratamento, geralmente as seguintes condições devem ser atendidas.
Critérios de Inclusão
- idade Gestacional 16-26 semanas.
- evidência ultrassonográfica de monocorionicidade (placenta compartilhada).
- diagnóstico de RCIU presente em um gêmeo (peso fetal igual ou inferior ao percentil 10 para a idade gestacional-Hadlock et al 1991).
- fluxo diastólico ausente ou reverso na artéria umbilical no gêmeo SIUGR.
critérios gerais de exclusão
- presença de síndrome de transfusão de gêmeos definida como uma bolsa vertical máxima (MVP) de ≤2 cm em um saco e MVP de ≥8 cm no outro saco.
- presença de anomalias congênitas importantes (anencefalia, acardia, espinha bífida) ou achados intracranianos em gêmeos: HIV, cistos porencefálicos, ventriculomegalia ou outros achados sugestivos de dano cerebral.
- complemento cromossômico desequilibrado.
- membranas rompidas ou destacadas.
- Descolamento Prematuro Da Placenta.
- corioamnionite (infecção no útero).
- Trigêmeos
Detalhes do Procedimento Cirúrgico
a Maioria das cirurgias são realizadas sob anestesia local com alguns sedação intravenosa. Uma pequena incisão (3 milímetros ou cerca de 1/10 de polegada) será feita e um trocarte (pequeno tubo de metal) será inserido no saco amniótico do gêmeo normalmente cultivado. O líquido amniótico pode ser enviado para estudos genéticos e microbiológicos. Um endoscópio (Telescópio médico) será passado para o útero. Os vasos sanguíneos, que são visíveis na superfície da placenta, serão analisados e todos os vasos comunicantes serão selados com energia laser. Um segundo trocarte pode ter que ser inserido para completar a cirurgia, particularmente se a placenta for anterior. Você receberá antibióticos antes e depois da cirurgia.
cuidados pós-operatórios
normalmente, você permanecerá no hospital por 1 a 2 dias após a cirurgia. Você será enviado para casa aos cuidados de seu obstetra e perinatologista primários. Os ultrassons de acompanhamento serão agendados todas as semanas para o primeiro mês para detectar possível morte fetal intra-uterina e, posteriormente, mensalmente. A entrega será decidida com base em indicações obstétricas (no entanto, é a recomendação da Esperança Fetal ter monitoramento semanal via ultra-som, NST’s ou outros meios apropriados.).
Mostrar / Ocultar recursos adicionais
embora as comunicações vasculares da placenta monocoriônica não estejam envolvidas na etiologia da SIUGR, elas ainda desempenham um papel importante no que diz respeito ao desfecho perinatal. Existe uma probabilidade relativamente alta de morte espontânea do gêmeo SIUGR, o que pode resultar em morte concomitante ou deficiência neurológica grave do outro gêmeo. Estas complicações ocorrem da exanguinação do gêmeo apropriadamente crescido (AGA) no gêmeo demised do SIUGR através das comunicações vasculares placentárias. Um estudo observacional recentemente publicado monitorou 84 gêmeos monocoriônicos consecutivos com líquido amniótico discordante que não atendia aos critérios para síndrome de transfusão de gêmeos.1 * * um subgrupo de 19 atendeu aos critérios para SIUGR. A taxa de sobrevivência global neste subgrupo foi de 60% (23/38 fetos). A taxa de lesão neurológica não foi descrita. Em outro estudo, 17 pacientes com SIUGR foram gerenciados com expectativa.2 a taxa de sobrevivência do gêmeo SIUGR foi de 59%. A taxa de complicações neurológicas de curto prazo (inclui leucomalácia periventricular, hemorragia intraventricular e ventriculomegalia) foi de 14%.
neste momento, o padrão de atendimento no tratamento de gestações gemelares monocoriônicas, complicado por SIUGR é monitorar a gravidez com ultra-som e/ou a freqüência cardíaca fetal monitoramento, muitas vezes, no hospital, a partir de 24 semanas de gestação até o parto, com o plano para tentar entregar os gêmeos antes do fim do crescimento restrito feto. Isso leva a uma taxa de prematuridade de praticamente 100%, com o risco sempre presente de lesão neurológica no gêmeo AGA. Existem outras opções de manejo para o tratamento dessa condição, além de feticida seletivo ou interrupção da gravidez? Uma possível modalidade terapêutica é realizar a ablação fetoscópica operativa das comunicações vasculares para “desvincular” o destino dos gêmeos. Em outras palavras, caso o feto com restrição de crescimento morra, o feto adequadamente cultivado não seria diretamente afetado. Essas gestações podem ser gerenciadas como ambulatoriais semelhantes aos gêmeos dicoriônicos complicados pela restrição de crescimento intrauterino de um feto. Quintero et al realizaram um estudo de viabilidade que mostrou uma tendência à diminuição da taxa de déficits neurológicos no gêmeo AGA, com taxa de 14% de lesão neurológica no grupo controlado expectantemente versus 0% no grupo laser.2 Um estudo randomizado para comparar cirurgia a laser versus tratamento padrão está sendo conduzido atualmente nos Estados Unidos pelo Usfetus Consortium.
1. 44Huber A, Diehl W, Zikulnig L, Bregenzer T, Hackeloer BJ, Hecher K. resultado Perinatal em gravidezes gêmeas monocoriônicas complicadas pela discordância do líquido amniótico sem síndrome grave de transfusão de gêmeos. Ultra-Som Obstet Gynecol 2006; 27(1): 48-52.
** este é um artigo importante que descreve a história natural de gêmeos monocoriônicos com discordância do líquido amniótico que não atende aos critérios para TTTS. Um subgrupo de pacientes neste estudo atendeu aos critérios para SIUGR, e os resultados perinatais são revisados.
2. 45Quintero RA, Bornick PW, Morales WJ, Allen MH. Fotocoagulação seletiva de vasos comunicantes no tratamento de gêmeos monocoriônicos com retardo seletivo do crescimento. Am J Obstet Gynecol 2001; 185(3): 689-696.
