as expectativas do paciente para a cirurgia de catarata estão crescendo a um ritmo febril. Embora as ferramentas para fornecer resultados refrativos excepcionais também estejam aumentando, inevitavelmente haverá pacientes insatisfeitos com resultados abaixo do ideal ao longo do caminho. As soluções atuais incluem excimer corneal ablation, IOL exchange/reposicione e lentes piggyback. Escolher entre essas opções nem sempre é fácil.
os cirurgiões que tentam a troca de LIO devem estar preparados para várias complicações e situações cirúrgicas. Escolher uma lente para troca requer uma compreensão do que deu errado em primeiro lugar. Às vezes é uma questão de erro do eixo de toricidade; outras vezes houve um erro de medição pré-operatório.Na coluna “Yes connect” deste mês, Nicole Fram, MD e Zaina Al-Mohtaseb, MD, compartilham como se preparam e executam uma troca de IOL. Cada cirurgia de troca de Lio é diferente, o que pode ser intimidante para jovens cirurgiões. No entanto, resolver o quebra-cabeça intraoperatório para cada caso pode ser gratificante e esses pacientes muitas vezes se tornam construtores de prática que apreciam externamente sua experiência cirúrgica.
Zachary Zavodni, MD,
SIM conectar-se co-editor do
Dicas e truques para determinar quando e como realizar IOL exchange
não atendidas destino, dysphotopsia, posicionamento errado, insatisfação do paciente: Há uma infinidade de razões para um IOL exchange.
nestes casos, o cirurgião precisa dar ao paciente a esperança de um resultado melhor, enquanto também a criação de expectativas realistas, disse Nicole Fram, MD, instrutor clínico de oftalmologia, David Geffen School of Medicine, Jules Stein Eye Institute, da Universidade da Califórnia, em Los Angeles.
de Acordo com um estudo que analisou intra-oculares multifocais bolsas de 35 olhos, 60% tinham visão turva como a indicação cirúrgica para troca, 57% apresentaram fótica fenômenos, 9% tinham fotofobia, 3% teve uma perda de sensibilidade ao contraste, e 29% tinham múltiplas queixas.Zaina Al-Mohtaseb, MD, professor assistente da Baylor College of Medicine, Houston, disse que é importante explicar aos pacientes do IOL que há um risco maior de complicações em comparação com sua cirurgia inicial de catarata e que eles podem exigir mais cirurgias no futuro.
avaliação de troca
Dr. Fram disse que é importante para o médico distinguir entre questões decorrentes de patologia da córnea, neuropatia ou retinopatia. “Os primeiros passos … incluem uma refração cuidadosa, avaliação da superfície ocular e da lâmpada de fenda e exame de fundo dilatado. Testes auxiliares, como topografia corneana, Contagem de células endoteliais, SD-OCT macular e medidor de acuidade retiniana, são críticos para o planejamento e diagnóstico de condições comórbidas”, disse o Dr. Fram.Embora um alvo refrativo perdido possa ser tratado com realce PRK ou LASIK, se o paciente já tiver vários tratamentos a laser ou olho seco grave, uma troca de LIO pode ser preferida, disse o Dr. Fram.O Dr. Al-Mohtaseb calcula um novo poder de refração medindo topografia e biometria e considera o erro de refração remanescente da lente implantada original.”Analisamos os resultados refrativos de nossa troca multifocal de LIO e observamos que, considerando os cálculos de LIO e os resultados refrativos da cirurgia de catarata original ao escolher a segunda lio, os erros médios de previsão refrativa numérica e absoluta foram significativamente menores”, disse o Dr. Al-Mohtaseb.Dr. Fram também tenta obter alguns dos cálculos originais e informações de linha de base de médicos de referência, além de executar sua própria biometria, topografia da córnea e refração. Usar a fórmula de vergência refrativa pode ser inconveniente para alguns cirurgiões. Pode-se calcular a nova biometria IOL em um cenário pseudofácico ou usar a fórmula Barrett Rx, que requer a biometria nova e antiga do paciente. Para troca saco-A-saco, pode-se usar um atalho multiplicando o erro refrativo equivalente esférico por 1,2 para um erro míope ou 1,5 para um erro hiperópico para obter a nova potência IOL. Além disso, a aberrometria intraoperatória pode ser útil quando o paciente é afáquico ou quando há uma troca saco-A-saco limpa de um PCIOL.Pacientes com disfotopsia positiva ou negativa requerem uma “discussão mais complexa”, disse o Dr. Fram. Uma disfotopsia negativa pode ser melhorada realizando captura óptica reversa, elevando a óptica acima da cápsula anterior, enquanto as disfotopsias positivas são frequentemente melhoradas alterando o design da LIO de uma borda quadrada para redonda ou mudando de um acrílico para uma lente de silicone ou collamer. Infelizmente, não há lios verdadeiramente redondos no mercado, e mudar o material é a melhor abordagem neste momento.
o Dr. Fram e o Dr. Al-Mohtaseb advertiram sobre a troca de LIO com uma cápsula posterior aberta. Dr. Al-Mohtaseb disse que se a cápsula posterior estiver aberta, a vitrectomia anterior pode ser necessária e uma parte da lente deve ser agarrada ou estabilizada com uma sutura de cesta de segurança pars plana ou “cesta de pedreiro” para evitar deixá-la cair durante a manipulação da LIO. O Dr. Fram disse que, se não houver suporte de cápsula ou sutura de cesta, ela deixará a óptica cortada conectada apenas até o final para evitar perdê-la.
como gerenciar a troca
a localização da incisão deve ser considerada ao se aproximar da troca de LIO, disse o Dr. Fram. Para troca de LIO saco A Saco, uma incisão temporal clara da córnea mais de 3 meses postop pode ser difícil de abrir ou muito anterior, favorecendo assim um túnel limbal ou escleral superior.A partir daí, o Dr. Fram disse que várias paracenteses devem ser feitas para fornecer 360 graus de acesso à lio. Eleve a cápsula anterior com um OVD dispersivo em uma cânula. Depois de ver a trilha OVD posterior à óptica, você pode começar a viscodissecção da junção háptica/óptica, que o Dr. Fram disse que pode ser uma área de fibrose significativa. Deve-se evitar girar a lio para reduzir o estresse nas zônulas e levantar suavemente.
depois, prolapso da LIO na câmara anterior. O Dr. Fram disse que a lio pode ser dobrada, usando fórceps, sobre uma espátula longa a 180 graus da incisão principal de 3 mm, ou os hápticos podem ser amputados com tesoura microcirúrgica, tomando precauções para remover apenas a óptica e deixar a extremidade cortada dos hápticos na bolsa.”Curiosamente, a manipulação e remoção dos hápticos retidos é mais fácil uma vez que a óptica é removida”, disse o Dr. Fram. “Se toda a lio for removida, o cirurgião deve se lembrar de dissecar e reinflar a bolsa capsular com OVD para garantir que ela esteja aberta ao equador. Se os hápticos anteriores devem permanecer, o novo IOL pode ser colocado no sulco com captura óptica, desde que a cápsula anterior permaneça curvilínea e de tamanho adequado.”
depois de liberar a óptica e os hápticos, o Dr. Al-Mohtaseb usa um gancho Sinskey além da cânula OVD para levantar a lente para a câmara anterior. Ela prefere cortar a lente ao meio, enquanto a segura com uma pinça, e deixa um háptico fora da ferida para evitar perdê-la até que seja removido através da ferida. Às vezes, o Dr. Al-Mohtaseb inserirá o novo IOL embaixo do original para atuar como uma plataforma durante o corte da lente antiga.
se for um IOL tórico, sites como astigmatismfix.com ou outros dispositivos podem ajudar os cirurgiões a decidir se a lente precisa ser girada ou trocada. Se precisar ser trocado, o Dr. Fram disse que o tempo ideal é entre 1 e 3 semanas postop. Dr. Al-Mohtaseb disse que antes de girar um tórico, ela marcará seu eixo atual e o novo eixo. O Dr. Fram acrescentou que a chave para a troca de IOL tórica é remover todos os OVD. Por esta razão, ela prefere Provision (hialuronato de sódio, Alcon, Fort Worth, Texas) porque sai mais fácil do que um dispersivo e pode ser usado com aberrometria intraoperatória.
fixando uma nova lio
em alguns casos, a nova lio não pode ser colocada dentro da Bolsa capsular, necessitando de outra técnica de fixação. Dr. Al-Mohtaseb mencionou pesquisas que mostraram resultados semelhantes entre as técnicas de IOL suturada da íris, suturada escleral e câmara anterior.2
sua técnica preferida é a técnica de agulha dupla intrascleral flangeada iniciada por Shin Yamane, MD, Yokohama, Japão. Os benefícios dessa técnica são sua pequena ferida; seu potencial de usar uma lente de três peças já implantada ou outra lente pronta para uso; e sua eliminação da exposição potencial à sutura, entre outras razões.
se o saco não puder ser salvo com um anel de tensão capsular ou segmentos de anel, Dr. Fram disse que sua técnica de fixação depende do grau de suporte da cápsula. Se houver zonulopatia difusa e uma capsulorrexis curvilínea anterior ou posterior intacta, pode-se colocar hápticos no sulco e captura óptica através da capsulotomia anterior ou posterior, conforme descrito por Howard Gimbel, MD, e popularizado por David F. Chang, MD, e Lisa Arbisser, MD.3
Se houver mais de 270 graus da cápsula de suporte e pobres zonules não podendo ser alterada para uma CTR ou óptica de captura, uma lente pode ser colocado no sulco e haptics suturado da íris utilizando 10-0 de polipropileno em um McCannel ou Siepser moda, o que o Dr. Fram disse que iria garantir a centração do IOL ao longo do tempo.
finalmente, se não houver viabilidade da cápsula e ela precisar ser removida, o Dr. Fram aconselhou uma vitrectomia anterior pars plana assistida por triancinolona e fixação háptica intrascleral, usando a técnica Yamane ou IOL colada ou fixação de sutura escleral com Gore-Tex off-label.
dicas finais para jovens cirurgiões oculares
em casos de troca de LIO, o Dr. Fram disse que se deve ir devagar e ter um plano A, B E C pronto. Novas técnicas devem ser praticadas com um modelo de olho simulado antes de ir para o OR, ela acrescentou.”O mais importante é conhecer seus próprios limites”, disse o Dr. Al-Mohtaseb. “Se houver perda zonular significativa ou se a lio que quero remover estiver muito deslocada (o que posso dizer quando coloco o paciente de volta na clínica), peço aos meus colegas de retina que façam um caso combinado comigo no qual eles removem a lente e insiro a lio secundária usando a técnica Yamane. É sempre melhor estar seguro do que heróico nesses casos.”
1. Kim EJ, et al. Resultados refrativos após troca de lentes intraoculares multifocais. J Catarata Refract Surg. 2017; 43: 761-766.
2. Brunin G, et al. Implante secundário da lente intraocular: Taxas de complicações, acuidade visual e resultados refrativos. J Catarata Refract Surg. 2017; 43: 369-376.
3. Gimbel HV, et al. Captura óptica da lente Intraocular. J Catarata Refract Surg. 2004; 30: 200-6.Nota dos editores: os médicos não têm interesses financeiros relacionados aos seus comentários.
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