por Asheesh Bedi, MD
John klimkiewicz fatias em ambos os lados da perna direita de Shannon McMillan e puxa para trás sua rótula. “É um menino”, brinca o cirurgião do Hospital Universitário de Georgetown enquanto ele abre o joelho, revelando osso e cartilagem. O tecido conjuntivo escorregadio que cobre as extremidades dos ossos de McMillan e atua como um amortecedor se desgastou em três lugares, deixando lesões ou buracos. Sem essa fina camada de cartilagem que permite o movimento suave da articulação, a ação osso-sobre-osso leva à dor e artrite.
esta cirurgia é um tiro longo em parar esse processo. Sentado em uma mesa próxima estão dois frascos de células de cartilagem que McMillan, 39, acredita oferecer a melhor esperança para evitar uma substituição completa do joelho. As esperanças de legiões de atletas de fim de semana para um futuro longo e ativo podem andar no procedimento.
Klimkiewicz remove toda a cartilagem restante dentro dos orifícios. Em seguida, ele esculpe três manchas de membrana da canela esquerda de McMillan e as sutura sobre as lesões em seu joelho direito. Ele usará essa membrana como um adesivo para manter as novas células da cartilagem no lugar. Ele injeta as células em uma pequena abertura nas três manchas, fecha os orifícios e cola as bordas no lugar. Finalmente, ele move sua rótula para uma posição onde ela não esfrega contra a nova cartilagem, perfura parafusos no osso de McMillan para prendê — la e — três horas depois de fazer o primeiro corte-costura o joelho.
uma abordagem para a substituição da cartilagem do joelho
a cada ano, centenas de milhares de americanos são submetidos a cirurgia para reparar a cartilagem do joelho rasgada. “Reparo” geralmente significa raspar a cartilagem danificada. Mas alguns pacientes mais jovens e saudáveis estão tentando a substituição da cartilagem, uma terapia mais experimental. Um método de substituição envolve o cultivo de novas células de cartilagem daquelas no corpo do paciente e o transplante para o joelho.
técnicas para reparar a cartilagem do joelho
nos últimos 20 anos, pesquisadores e cirurgiões fizeram avanços na Reparação e restauração da cartilagem do joelho, mas nenhum método infalível existe. As opções para o reparo da cartilagem incluem:
barbear ou desbridamento: um dos tratamentos mais comuns para defeitos de cartilagem que não se desgastaram no osso. Usando um instrumento fino a lápis chamado artroscópio inserido no joelho através de uma pequena incisão, um cirurgião raspa e suaviza a cartilagem desfiada ou desgastada. O desbridamento é frequentemente usado em combinação com os outros tratamentos. Como a técnica não corrige as causas subjacentes da lesão, os sintomas podem retornar.
taxa de sucesso*: 75%
microfratura ou abrasão: comum para pacientes com danos na cartilagem até o osso. Os cirurgiões usam ferramentas artroscópicas para raspar a área danificada e criar sangramento do osso. Pequenos orifícios são então colhidos no defeito, permitindo que os vasos sanguíneos e as células da medula óssea entrem em contato com a lesão. A medula óssea preenche o defeito, que eventualmente amadurece em cartilagem cicatricial. Muitas vezes usado como uma técnica de primeira linha.
vantagens: a cirurgia é realizada artroscopicamente. Recuperação relativamente rápida (seis a nove meses) e econômica.
desvantagens: de acordo com Kai Mithoefer, instrutor clínico de ortopedia na Harvard Medical School e autor de vários estudos de referência sobre reparo de cartilagem, 40 a 70 por cento dos pacientes têm diminuição da função do joelho após um aumento inicial, e a cirurgia tem resultados imprevisíveis para defeitos maiores.
taxa de sucesso: 65 a 80 por cento.
implantação de condrócitos autólogos (ACI): As células da cartilagem são artoscopicamente removidas do joelho lesionado e cultivadas fora do corpo em uma cultura de tecido. Após cerca de quatro semanas, as células são implantadas no defeito. Com o tempo, as células crescem para preencher o defeito com uma nova superfície da cartilagem. Geralmente recomendado para defeitos acima de 200 milímetros quando não há desgaste da cartilagem ao redor do defeito.Vantagens: muitos pesquisadores dizem que a técnica produz cartilagem hialina normal. É usado frequentemente depois que outras técnicas falharam e têm a boa durabilidade.
desvantagens: Requer grandes incisões, uma técnica de dois estágios, tem uma recuperação lenta (12 a 18 meses) e é cara.
taxa de sucesso: 70 a 90 por cento.
Osteochondral auto-enxertia de Transferência (AVEIA): Cirurgiões tomar uma ficha do paciente cartilagem de uma parte do joelho, que não possuem peso durante a caminhada e transpô-lo para a parte ferida do joelho.
vantagens: utiliza-se cartilagem hialina Normal, com recuperação relativamente curta (Quatro a oito meses). A durabilidade relativamente econômica e de longo prazo é boa.
desvantagens: A cirurgia é melhor para corrigir defeitos menores (menos de 4 centímetros). Norman Marcus, um cirurgião ortopédico de Springfield que realiza vários tipos de cirurgias de reparo de cartilagem, descreve isso como “roubar Peter para pagar Paul.”
taxa de sucesso: 75 a 95 por cento até 10 anos.
implantação de condrócitos autólogos( ACI): as células da cartilagem são artoscopicamente removidas do joelho lesionado e cultivadas fora do corpo em uma cultura de tecido. Após cerca de quatro semanas, as células são implantadas no defeito. Com o tempo, as células crescem para preencher o defeito com uma nova superfície da cartilagem. Geralmente recomendado para defeitos acima de 200 milímetros quando não há desgaste da cartilagem ao redor do defeito.Vantagens: muitos pesquisadores dizem que a técnica produz cartilagem hialina normal. É usado frequentemente depois que outras técnicas falharam e têm a boa durabilidade.
desvantagens: requer grandes incisões, uma técnica de dois estágios, tem uma recuperação lenta (12 a 18 meses) e é cara.
taxa de sucesso: 70 a 90 por cento.
transferência de autoenxerto osteocondral (aveia): Os cirurgiões pegam um tampão da cartilagem do paciente de uma parte do joelho que não pesa durante a caminhada e a transplantam para a parte lesada do joelho.
vantagens: utiliza-se cartilagem hialina Normal, com recuperação relativamente curta (Quatro a oito meses). A durabilidade relativamente econômica e de longo prazo é boa.
desvantagens: a cirurgia é melhor para corrigir defeitos menores (menos de 4 centímetros). Norman Marcus, um cirurgião ortopédico de Springfield que realiza vários tipos de cirurgias de reparo de cartilagem, descreve isso como “roubar Peter para pagar Paul.”
taxa de sucesso: 75 a 95 por cento até 10 anos.
transplante de aloenxerto osteocondral: os cirurgiões retiram um tampão de cartilagem de um cadáver.
vantagens: preferido para defeitos profundos e grandes.
desvantagens: grande incisão necessária, potencial de transmissão da doença do tecido do cadáver, as células da cartilagem devem ser transferidas rapidamente dos cadáveres, longos tempos de espera pelo tecido, alto custo, declínio da taxa de sucesso ao longo do tempo e recuperação lenta (mais de 12 meses).
taxa de sucesso: 95% após cinco anos, 71%, após 10 anos, 66% após 20 anos.
* as taxas de sucesso cirúrgico geralmente refletem melhora nos níveis de dor e atividade.
voltar para Shannon McMillan. Dois dias depois, seu joelho envolto em bandagens, McMillan usa o olhar de mandíbula fechada de alguém com dor. Mas ela está otimista de que haverá uma recompensa pela árdua recuperação pela frente.”Vou fazer o que for preciso”, diz O motorista de ônibus das Escolas Públicas do Condado de Prince William e mãe de quatro filhos. “Vou me sentir tão aliviada na primeira manhã que Acordo e não sinto dor no joelho. Será como a primeira vez que seus filhos dormem a noite toda.Nas últimas duas décadas, os cirurgiões desenvolveram maneiras inconcebíveis de substituir a cartilagem usada pela idade, uso excessivo ou trauma: cultivar células saudáveis de pacientes e cadáveres, conectando-os de volta ao joelho e estimulando-os a crescer no lugar. Mas, embora o campo esteja avançando rapidamente, os cientistas ainda não encontraram uma maneira de dar à cartilagem cultivada em laboratório a durabilidade e elasticidade do material original. E às vezes as novas células não se ligam ao osso ou aderem à cartilagem que já está lá.
isso tornou a substituição da cartilagem uma opção, até agora, para apenas um punhado relativo de pacientes: aqueles que têm danos limitados, são jovens o suficiente (geralmente com menos de 50 anos) para não ter artrite generalizada e tentaram outros remédios primeiro. Mas se os pesquisadores puderem resolver os problemas tecnológicos, os médicos podem ter praticamente certeza de ter muitos joelhos para trabalhar.A cada ano, centenas de milhares de americanos são submetidos a cirurgia por causa de cartilagem do joelho rasgada ou danificada: para 150.000 a 200.000 deles, a cirurgia é uma forma de reparo da cartilagem. Mas o “reparo” — na maioria das vezes, o barbear de bordas ásperas-deixa menos cartilagem e a probabilidade de que a dor eventualmente retorne. Cerca de 500.000 precisam de substituições totais do joelho. Uma opção de último recurso, a substituição pode aliviar a dor, mas uma articulação artificial geralmente não durará mais de 20 anos e muitas vezes não pode corresponder à flexibilidade ou amplitude de movimento do original. Cerca de 21 milhões de americanos têm osteoartrite. Por enquanto, eles não são candidatos à implantação da cartilagem — a inflamação das articulações limita a regeneração da cartilagem e as células não crescem tão bem após os 50 anos — mas os pesquisadores dizem que isso pode mudar na próxima década. A implantação da cartilagem não eliminará a necessidade de substituições do joelho, mas poderia comprar pacientes artríticos mais tempo.
um campo Contestado
um método ganhando terreno é a cirurgia de McMillan, implantação de condrócitos autólogos, ou ACI, desenvolvida pela primeira vez na Suécia no início dos anos 90. Os técnicos usam algumas células do joelho lesionado de um paciente para cultivar milhões de novas células no laboratório. Após cerca de quatro semanas de crescimento, as células estão prontas para serem implantadas no joelho, onde reagem com o osso e a membrana para começar a preencher a área danificada. Nos Estados Unidos, a Genzyme é a única empresa autorizada a cultivar as células, criando um produto que eles chamam de Carticel. Cerca de 13.000 pacientes dos EUA tiveram implantes Carticel. As taxas de sucesso variam de 70 a 90%, de acordo com Genzyme. Cerca de 15% dos pacientes têm crescimento excessivo das células implantadas, o que pode causar dor ou desconforto no joelho. O remédio é uma segunda cirurgia-exigindo apenas uma pequena incisão desta vez-para raspar a cartilagem extra. Cerca de 16% dos pacientes experimentam rigidez ou captura do joelho, de acordo com a empresa.
mas o procedimento Carticel de US $35.000 é controverso e nem sempre coberto pelo seguro. Alguns cirurgiões e pesquisadores dizem que procedimentos menos dispendiosos e menos invasivos funcionam tão bem. Mas a pesquisa na área é conflitante e a qualidade dos estudos geralmente pobre, dizem os especialistas.A saga do Joelho de McMillan começou em janeiro: quando ela se abaixou, seu joelho travava e ela não conseguia se levantar. Em fevereiro, ela fez uma cirurgia para realinhar a rótula; isso piorou as coisas, ela diz. Ela viu três Cirurgiões Ortopédicos antes de optar por um transplante de cartilagem.
“minha única outra opção”, diz McMillan, ” foi uma substituição do joelho. Eu tinha tudo a ganhar e nada a perder.”Klimkiewicz, que realiza cerca de 15 cirurgias ACI por ano e foi pago pela Genzyme para dar uma palestra sobre o procedimento, disse que é importante para os cirurgiões escolher os pacientes certos e corrigir problemas de alinhamento do joelho ou lágrimas do menisco — amortecimento emborrachado em ambos os lados da articulação — ao mesmo tempo. Mas para o paciente certo, ele diz, ele viu bons resultados.
“para as maiores lesões, para as piores, o Carticel é o melhor”, diz Klimkiewicz.
a pesquisa nem sempre suporta essa afirmação. Em 2004, uma equipe de pesquisadores noruegueses publicou um estudo no qual não encontraram diferença significativa nos resultados após dois anos entre pacientes com ACI e aqueles que foram submetidos a microfratura, um procedimento mais barato, menos invasivo e mais comum no qual os cirurgiões criam pequenas fraturas no osso para incentivar o desenvolvimento de novas cartilagens.Lars Engebretsen, professor de Ortopedia da Universidade de Oslo e um dos autores do estudo, diz que os resultados de acompanhamento de cinco anos, publicados em outubro, são consistentes com os resultados anteriores.
“ainda não há diferença entre as duas técnicas, de qualquer ângulo”, diz Engebretsen.
outro candidato
o procedimento de microfratura foi desenvolvido por Richard Steadman no final dos anos 1980 no Colorado. Hoje, uma equipe de Cirurgiões da Clínica Steadman-Hawkins em Vail é famosa por remendar os joelhos de esquiadores profissionais e outros atletas. (Jogador de basquete profissional Greg Oden do Portland Trail Blazers teve um procedimento de microfratura Setembro. 13; Steadman consultado.) As taxas gerais de sucesso cirúrgico variam de 65 a 70 por cento, dependendo do estudo, embora Steadman reivindique 80 a 90 por cento de sucesso.
o procedimento é muito mais comum que o ACI, com uma estimativa de 60.000 realizados a cada ano nos Estados Unidos.
“na microfratura, a cartilagem que se forma é a receita do corpo para reparo”, diz Steadman. “É um processo natural. Parece que essa cartilagem se sustenta com o tempo.Steadman, que realizou mais de 3.000 microfraturas, diz que o procedimento tem um tempo de recuperação mais curto do que o ACI.
uma questão controversa é que tipo de cartilagem cresce de volta após cada procedimento: cartilagem hialina, como antes da lesão, ou fibrocartilagem, que pode não ter a mesma durabilidade ou resistência. Alguns estudos mostram que ambos os procedimentos produzem um híbrido. Outros mostram que a microfratura produz fibrocartilagem e ACI uma cartilagem mais hialina.
uma coisa que os pesquisadores parecem concordar: se a microfratura falhar, ACI ainda é uma opção.Bill Conkey de Alexandria ficou feliz em saber disso. Os problemas do joelho do arquiteto de 35 anos começaram quando ele rasgou seu ligamento cruzado anterior (LCA) e menisco enquanto jogava futebol há 10 anos.
após cirurgias para reparar seu menisco rasgado e reconstruir seu ACL, ele voltou ao futebol e snowboard, mas a cada poucos anos seu joelho pegava e o cirurgião ortopédico Vincent Desiderio aparava cartilagem solta.Desiderio realizou uma cirurgia de microfratura em 2003 e advertiu Conkey que, se mantivesse o mesmo nível de atividade, precisaria de uma substituição do joelho em 10 anos. Quando a dor voltou alguns anos depois, Conkey queria saber o que precisava fazer para manter o joelho.
“tenho uma filha de 5 anos”, diz Conkey. “Quero poder jogar futebol e snowboard com ela. Desiderio o encaminhou para Klimkiewicz, que lhe disse que ele era um candidato perfeito para ACI.Inserindo um instrumento cirúrgico fino através de uma pequena incisão, Klimkiewicz havia retirado um pedaço de cartilagem do joelho ruim de Conkey em dezembro para cultivar as células. A seguradora de Conkey recusou no início, mas acabou cobrindo a cirurgia. Conkey teve o ACI e um realinhamento da rótula em junho.Após duas primeiras semanas dolorosas que incluíram até oito horas de reabilitação por dia e mais cinco semanas com muletas e uma bengala, Conkey diz que sua recuperação está ocorrendo sem problemas. Ele diz que acabou de voltar a chutar a bola de futebol com sua filha, e pela primeira vez seu joelho se sente melhor do que antes da cirurgia.”Meu médico me diz que na próxima primavera eu deveria estar quase livre de dor”, diz ele. “Será a primeira vez em 10 anos.Médicos na Europa e na Austrália estão realizando algumas cirurgias de regeneração de cartilagem artroscopicamente, e várias empresas estão competindo para melhorar o tipo de célula cultivada para reparo de cartilagem.
os pesquisadores também estão experimentando o crescimento de células de cartilagem em pequenos pedaços de andaimes; eles esperam que isso permita que os cirurgiões implantem uma substância mais parecida com a cartilagem real, potencialmente economizando meses de tempo de recuperação, diz Kai Mithoefer, cirurgião ortopédico da Harvard Vanguard Medical Associates em Boston e instrutor clínico de Ortopedia da Harvard Medical School.”É uma evolução muito emocionante e encorajadora”, disse ele. Três meses após sua cirurgia, McMillan parece uma mulher diferente. “Estou indo melhor do que o esperado”, diz ela. “Eu tive três dias de miséria, mas agora meu joelho não se sentiu tão bem desde antes de começar a doer.Depois de meses no Percocet, ela diz que sente que está recuperando a vida. “Meu marido e os filhos que moram em casa levaram o peso disso”, diz ela, sua voz pegando. “Acho que não percebi o impacto psicológico até agora. Eu estava no meu quarto o tempo todo. Eu não posso voltar a todas as minhas atividades ainda, mas eu estou indo na varanda e jogando cartas com as crianças. Meus filhos me disseram que estão felizes em me ter de volta.”
ela espera voltar a fazer caminhadas na Virgínia Ocidental e nadar no Rio Greenbrier na próxima primavera.
mais importante, ela voltou a dirigir o ônibus escolar Novembro. 7. Às vezes é desconfortável, diz ela, mas ela está feliz por estar de volta ao trabalho; a família vem esticando seus dólares há meses para viver apenas com o salário do marido. “Estou começando a sentir pelo menos que posso respirar”, diz ela.
