Terapias alternativas, não-FIV

terapias alternativas, não-FIV

Aldo Campana e Dilys Walker

o objetivo final para qualquer casal que procura tratamento para a infertilidade é conseguir uma gravidez. No caso da infertilidade, como em outras condições médicas, o médico deve primeiro identificar corretamente o problema, investigar a causa do problema e, em seguida, propor o plano de tratamento apropriado. O passo mais importante na investigação da infertilidade é identificar a causa ou causas da infertilidade; o que nem sempre é uma tarefa simples. Para auxiliar nesta avaliação, nosso departamento segue uma abordagem direta e passo a passo para a avaliação da infertilidade (Campana et al., 1995).Embora a fertilização in vitro (FIV) possa ter alcançado notoriedade popular, certamente não é a única opção, nem é necessariamente sempre a melhor opção para o tratamento da infertilidade. Outros tratamentos, incluindo relação sexual cronometrada, estimulação ovariana e inseminação artificial, são alternativas importantes para a fertilização in vitro. É importante apreciar a contribuição relativa dessas alternativas para ajudar o casal a engravidar. Em nosso departamento, a fertilização in vitro ou injeção intracitoplasmática de esperma (ICSI) é responsável por apenas cerca de 20% das gestações entre casais inférteis. Isso significa que, na maioria dos casos, as gestações são obtidas por meio de terapias não IVF. É interessante notar que mais de 20% de todas as gestações são espontâneas, alcançadas durante o curso das investigações de infertilidade (Tabela 1).

a ocorrência de gestações espontâneas durante o trabalho de infertilidade é bem conhecida e foi documentada em um estudo realizado pela Organização Mundial da Saúde (OMS), com taxas de gravidez variando de 12 a 16% (Cates et al., 1988). Outro estudo recentemente publicado (Gleicher et al., 1996) mostrou que a taxa cumulativa de gravidezes espontâneas em mulheres que procuram tratamento de infertilidade foi de 20% após um ano. Esses dados ilustram a importância de uma investigação completa que pode ser útil não apenas para determinar um diagnóstico, mas também pode resultar em uma gravidez.

quais são as possíveis explicações para gestações espontâneas que ocorrem durante a avaliação da infertilidade? A primeira explicação reside no fato de que, na população em geral, a fecundabilidade mensal é variável e depende de uma variedade de fatores. A idade da mulher é um exemplo típico. Para uma mulher ao longo dos 30 anos, há um declínio progressivo natural na fecundabilidade. (Frank et al., 1994). Esse declínio explica por que uma mulher em seus últimos anos reprodutivos pode engravidar espontaneamente após mais de um ano de relações sexuais desprotegidas. Um ano é geralmente aceito como o corte para o período de tempo após o qual um casal é considerado infértil. Outra questão importante relacionada à ocorrência dessas gestações espontâneas é a variabilidade inerente da fertilidade de cada casal. Por exemplo, a qualidade do esperma é influenciada por muitos fatores, como estresse, doença ou tratamentos médicos (Campana et al., 1995). Portanto, anormalidades temporárias e transitórias na qualidade do esperma ocorrem com frequência. O mesmo vale para a função ovulatória. Além disso, gravidezes espontâneas que ocorrem após alguns anos de infertilidade podem ser explicadas por uma série de fatores de “subferilidade”, afetando um ou ambos os parceiros. E, finalmente, talvez a explicação mais importante para essas gravidezes espontâneas seja que elas podem ser o resultado de um cuidadoso aconselhamento e diálogo entre o casal e o médico.

o tratamento da infertilidade feminina

a infertilidade feminina pode ser devida a um fator tuboperitoneal, ovulatório, uterino, cervical ou vulvovaginal (Campana et al., 1995). O fator feminino mais frequentemente encontrado é tuboperitoneal, seguido pelo ovulatório. Fatores uterinos e cervicais são menos frequentes, e um fator vulvovaginal raramente é identificado como a causa da infertilidade.

o Fator Tuboperitoneal refere-se a danos nas trompas de Falópio e, ou aderências intraperitoneais e cicatrizes. Esse problema geralmente é causado por infecção pélvica prévia, endometriose ou cirurgia e geralmente resulta em bloqueio parcial ou completo das trompas de Falópio, tornando improvável a gravidez espontânea. Alguns casos de infertilidade por fator tuboperitoneal podem ser tratados com sucesso por cirurgia. A maioria dessas cirurgias é realizada por laparoscopia, com seu sucesso dependente da gravidade subjacente do problema. O sucesso de tais tratamentos depende da gravidade subjacente do problema. Em nossa experiência, a taxa de gravidez após a cirurgia tubária é de cerca de 30%. Na maioria dos casos, no entanto, um fator tubário não pode ser tratado com sucesso por cirurgia. É para esses casos que a FIV oferece a melhor alternativa terapêutica.

os distúrbios ovulatórios representam cerca de 15% de todos os fatores de infertilidade (Speroff et al., 1994). Em alguns casos, é possível tratar a causa do distúrbio e, desta forma, restaurar o ciclo ovulatório normal (seetable 2). Esses distúrbios podem se originar fora do eixo hipotalâmico da hipófise e, portanto, podem exigir a correção de outros problemas endocrinológicos associados, alterações comportamentais ou cirurgia. Depois de descartar ou tratar outros problemas, um tratamento farmacológico é indicado para induzir a ovulação. A escolha da terapia hormonal depende da causa subjacente do distúrbio ou desequilíbrio (Tabela 3). O citrato de clomifeno é o medicamento mais comumente usado para induzir a ovulação e atua estimulando a liberação hipotalâmica de GnRH. Em alguns casos, o clomifeno não é eficaz na indução da ovulação e outras drogas devem ser consideradas. As gonadotrofinas são frequentemente a próxima linha de terapia e estimulam diretamente a função ovariana. Todos esses tratamentos têm efeitos colaterais importantes, mas a complicação mais importante, pelo menos para a terapia com clomifeno e gonadotrofina, é o risco de gravidez múltipla: Esse risco é de cerca de 5% para o clomifeno e de 10 a 40% para a terapia com gonadotrofina, dependendo da qualidade do monitoramento e do bom julgamento médico (Speroff et al., 1994).

no geral, quão eficaz é a terapia hormonal na obtenção de uma gravidez? De acordo com vários estudos, os pacientes submetidos ao tratamento com clomifeno têm taxas cumulativas de gravidez que variam de 25 a 49% (Hammond, 1996). As taxas cumulativas de gravidez para terapia com gonadotrofina variam de 40 a 90% e, novamente, dependem da causa subjacente do distúrbio ovulatório (Speroff et al., 1994).

as causas uterinas para infertilidade incluem anomalias congênitas, miomas submucosos, pólipos uterinos e sinéquias intrauterinas (Campana et al., 1995). Esses fatores uterinos podem ser uma causa de infertilidade e aborto espontâneo recorrente. Todas essas condições podem ser tratadas com sucesso por cirurgia histeroscópica.A infertilidade do fator Cervical é responsável por cerca de 5% de todos os casos de infertilidade e refere-se principalmente a anormalidades no muco cervical. Em caso de infecção cervical, recomenda-se o tratamento com antibióticos. Na maioria dos casos, no entanto, a qualidade do muco cervical não pode ser melhorada pelo tratamento médico, e a inseminação intra-uterina é considerada o tratamento de escolha (Campana et al., 1996).

Tratamento da infertilidade masculina

Se a análise do sêmen é anormal, novas investigações devem ser realizadas de acordo com o tipo específico de esperma anomalia: azoospermia, aspermia ou outro esperma anormalidade (Campana et al., 1995). A Azoospermia pode ser devido a uma falha testicular primária, um hipogonadismo hipogonadotrópico ou a uma obstrução das vias seminais. A falha testicular primária é uma condição que não pode ser revertida por tratamento médico ou cirúrgico. Em alguns casos, é possível aspirar espermatozóides diretamente dos testículos e obter fertilização e subsequente gravidez por ICSI (Silber et al., 1995). Em contraste, o hipogonadismo hipogonadotrópico pode ser tratado com terapia com gonadotrofina (Martin-du Pan & Campana, 1993). A azoospermia obstrutiva pode ser tratada em alguns casos por cirurgia ou, como alternativa, por aspiração espermática do epidídimo com ICSI subsequente (Silber et al., 1995). Como é o caso da azoospermia, outras categorias de anormalidades do sêmen, como oligozoospermia, astenozoospermia e teratozoospermia, requerem um diagnóstico etiológico antes de sugerir um tratamento médico ou cirúrgico. Em alguns casos, um tratamento médico ou cirúrgico pode melhorar a qualidade do esperma. Por exemplo, a prostatite causa anormalidades espermáticas que podem ser tratadas com sucesso com uma combinação de antibióticos e agentes antiinflamatórios. Pacientes com varicoceles podem se beneficiar da revisão cirúrgica. As abordagens terapêuticas mais importantes para a infertilidade masculina estão listadas na tabela 4.Infelizmente, a maioria das causas de anormalidades espermáticas não pode ser significativamente melhorada pelo tratamento médico ou cirúrgico. Nesses casos, é importante quantificar com precisão o número de espermatozóides normais presentes na ejaculação. Isso permitirá estimar as chances de obter uma gravidez com inseminação artificial. Uma avaliação recente do programa de inseminação em nosso hospital fornece algumas informações importantes (Campana et al., 1996). As taxas de gravidez para ciclos de inseminação estão diretamente relacionadas à contagem de espermatozóides e à idade da mulher. A tabela 5 ilustra a queda dramática nas taxas de gravidez quando a mulher tem mais de 40 anos. Outro fator importante na previsão do sucesso da inseminação é o número de espermatozóides móveis (tabela 6). Em nosso estudo, a taxa de gravidez foi significativamente menor quando menos de 0,5 milhão de espermatozóides móveis totais foram usados para a inseminação. Mesmo quando o número total de espermatozóides móveis inseminados estava entre 0,5 e 1 milhão, as taxas de gravidez tendiam a ser menores do que quando mais de 1 milhão de espermatozóides móveis poderiam ser usados. Consequentemente, casais em que o macho apresentou astenozoospermia grave ou uma combinação de oligozoospermia e astenozoospermia com uma contagem total de espermatozóides móveis de menos de 1 milhão de espermatozóides, não conseguiram obter uma gravidez.

tratamento da infertilidade inexplicada

a prevalência de infertilidade inexplicada varia de 3 a 14% de todos os casos de infertilidade investigados (Cates et al., 1988). Muitos tratamentos empíricos foram propostos para infertilidade inexplicada, o mais popular é o tratamento farmacológico com clomifeno. De acordo com os resultados de estudos randomizados, o clomifeno é mais eficaz do que o placebo, com uma taxa cumulativa de gravidez de cerca de 20% após 3 ou 4 ciclos de tratamento (Fisch et al., 1989; Glazener et al., 1990). A inseminação com e sem estimulação ovariana também foi sugerida para o tratamento da infertilidade inexplicada. No geral, as maiores taxas de gravidez para infertilidade inexplicada são relatadas em ciclos tratados com clomifeno, com ou sem inseminação, ou em ciclos estimulados por gonadotrofina com ou sem inseminação. (Nulsen et al., 1993).

conclusão

embora alguns possam acreditar que a fertilização in vitro é o ponto final “final”, ou “padrão-ouro” no tratamento da infertilidade, vimos como essa pode não ser a escolha mais apropriada. No entanto, há também outra consideração importante neste dia e idade do aumento dos custos médicos. Claramente, o impacto econômico da fertilização in vitro com custos diretos e indiretos deve ser reconhecido. Considerando apenas custos diretos, o preço da fertilização in vitro é mais de 10x o do tratamento com clomifeno ou inseminação. Os custos indiretos (bebês prematuros, complicações relacionadas ao procedimento, etc.) também são muito importantes e certamente devem ser adicionados aos custos diretos para uma avaliação correta dos custos gerais atribuíveis à FERTILIZAÇÃO in vitro. Cabe então à sociedade como um todo determinar os custos e benefícios relativos da fertilização in vitro no contexto de outras opções terapêuticas.

1. Campana a, De Agostini a, Bischof P, Tawfik e, Mastrorilli a (1995) avaliação da infertilidade. Atualização Hum Reprod, 1: 586-606.
2. Campana a, Sakkas D, Stalberg a, Bianchi PG, Comte I, Pache Th, Walker D (1996) inseminação intra-uterina: avaliação dos resultados de acordo com a idade da mulher, qualidade do esperma, contagem total de espermatozóides por inseminação e análise da tabela de vida. Hum Reprod, 11: 732-736.Cates W, Farley TMM, Rowe PJ (1988) padrões de infertilidade nos wolds desenvolvidos e em desenvolvimento. Em: Diagnóstico e tratamento da infertilidade. Disfuncao.: PJ Rowe, em Vikhlyaeva. Hans Huber Publishers, Toronto, P. 57-67.Fisch P; Casper RF; Brown se; Wrixon W; Collins JA; Reid RL; Simpson C (1989) infertilidade inexplicável: avaliação do tratamento com citrato de clomifeno e gonadotrofina coriônica humana. Fertil Steril, 51: 828-33.Frank O, Bianchi PG, Campana a (1994) the end of fertility: Age, fecundity and fecundability in women. J Biosoc Sci, 26: 349-368.
3. Glazener CM; Coulson C; Lambert PA; Watt em; Hinton RA; Kelly NG; Hull MG (1990) tratamento com clomifeno para mulheres com infertilidade inexplicável: estudo controlado por placebo de respostas hormonais e taxas de concepção. Gynecol Endocrinol, 4: 75-83.
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5. Hammond MG (1996) indução da ovulação com citrato de clomifeno. Em: Ginecologia e Obstetrícia. Volume. 5. Disfuncao.: JJ Sciarra. Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, Chap. 68.
6. Martin-du Pan RC, Campana A (1993) Fisiopatologia da parada espermatogênica. Fertil Steril, 60: 937-946.
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8. Silber SJ; Nagy Z; Liu J; Tournaye H; Lissens W; Ferec C; Liebaers I; Devroey P; Van Steirteghem AC (1995) o uso de espermatozóides epididimais e testiculares para injeção intracitoplasmática de espermatozóides: as implicações genéticas para a infertilidade masculina. Hum Reprod, 10: 2031-2043.
9. Speroff L, Glass RH, Kase NG (1994) Endocrinologia ginecológica clínica e infertilidade. Quinta edição. Williams & Wilkins, Baltimore.

Quadro 1. Tratamentos de infertilidade e gestações subsequentes (n=444).

Tabela 2. Tratamento etiológico de distúrbios ovulatórios.

• Tratamento de extragonadal endocrinopatia
  • supra-Renal, disfunção
  • disfunção da Tiróide
• Psicoterapia em casos de psicogênica amenorréia
• Dieta significa
  • perda de Peso
  • Obesidade
  • Moderação de exercício e o cumprimento dos ideais necessidades nutricionais em exercício-relacionados amenorréia
• a Mudança de tratamento em caso de iatrogênica distúrbios ovulatórios
• tratamento Cirúrgico
  • Prolactinoma
  • Craniopharyngioma

Tabela 3. Symptomatic treatment of amenorrhea and infertility.

Table 4. Tratamento médico e cirúrgico da infertilidade masculina.

Quadro 5. Taxas de gravidez (a) por paciente e (b) por ciclo de inseminação com referência à idade da mulher.

(a)

(b)

Tabela 6. Taxas de gravidez após inseminação intra-uterina em relação a (a) contagem total de espermatozóides móveis por inseminação e (b) Contagem total de espermatozóides móveis antes da preparação do esperma.

(a)

um : c 2=a 5,4, P=0,02 comparado com o <0.5 grupo

b : c 2=3.6, P=0,06 comparado com o <0.5 grupo

b)