tosse seca em paciente com DPAC

caso

mulher de 50 anos com doença renal terminal (DRT) tratada por diálise peritoneal (DPAC) queixou‐se de tosse seca. Isso a incomodou principalmente à noite. Começou duas semanas antes. Não houve relato de febre. Ela não fumava.

desde a infância, teve nefropatia por refluxo e pielonefrite crônica. Ela havia passado por várias operações, incluindo uma nefrectomia parcial no lado esquerdo há 20 anos e uma nefrectomia total no lado direito. O paciente desenvolveu DRT em 2001. Ela pediu tratamento pela CAPD e se saiu bem. Seus registros indicaram uma taxa de ultrafiltração de 800-1200 ml / dia usando soluções de diálise contendo 2,27% de glicose durante o dia e 1,36% de glicose durante a noite. Não houve problemas com sua conformidade. Sua função renal residual foi de uma produção diária de urina de ∼600 ml. A taxa de ultrafiltração foi constante nos últimos meses.

os medicamentos consistiram em nitrendipina, ramipril, furosemida, eritropoetina e calcitriol. O paciente recusou ligantes de fosfato.

o exame físico mostrou uma mulher sem sofrimento agudo. Ela estava sem edema no tornozelo ou sinais óbvios de hipervolemia. A pressão arterial supina foi de 160/80 mmHg e pesava 62 kg (Altura 1,72 m). Ela não tinha sinais de dispneia. Ela tossia com frequência. Os sons da respiração e a nota de percussão foram um pouco reduzidos no lado direito.

os resultados da avaliação laboratorial mostraram as alterações típicas de um paciente com DRT.

Os resultados do laboratório de avaliação foram: glicose 4.98 mmol/l, potássio 3.54 mmol/l, creatinina 597 µmol/l, uréia de 8,9 mmol/l, cálcio de 2,05 mmol/l, fosfato de 1,47 mmol/l, proteína total de 64,4 g/l, LDH 8.53 µmol/(l×s), PCR negativo, a hemoglobina de 7,7 mmol/l, hematócrito 36%, as células brancas do sangue 4.7 GPt/l, plaquetas 325 GPt/l. O sangue arterial de gás análise mostrou seguintes resultados: pH 7.475, pCO2 4.99 kPa, pO2 11.75 kPa, HCO3− 26.9 mmol/l, SER de 3.3 mmol/l, saturação de O2 97%.

o Ramipril foi interrompido, mas a tosse seca persistiu. Uma radiografia de tórax foi solicitada (Figura 1).

perguntas

• Qual é a anormalidade na radiografia de tórax e qual diagnóstico diferencial você consideraria explicar a anormalidade?

• quais testes você faria para esclarecer o diagnóstico?

• que terapia você recomendaria?

respostas ao questionário na página anterior

a radiografia de tórax mostrou derrame pleural e pneumotórax no lado direito. Uma drenagem torácica foi colocada no derrame pleural e 1,5 l de líquido transparente foi esvaziado. As amostras foram enviadas para o laboratório de química, para microbiologia e patologia para estudos posteriores. Os seguintes resultados foram obtidos: Contagem de células 0,1 GPt / l; concentrações de: glicose 7.78 mmol/l (simultânea de glicose no plasma não estava disponível, mas geralmente o paciente concentração sérica foi de ∼5 mmol/l; glicose de jejum concentração foi 4.98), proteína total de 9,6 g/l de proteína total no plasma de 64,4 g/l), lactato desidrogenase 0.83 µmol/(l×s) , colesterol total de 0,27 mmol/l, triglicérides 0,15 mmol/l. Todos os testes de laboratório são mostrados na Tabela 1.

o derrame não continha células malignas e a cultura não cresceu microorganismos.

notou-se que a colocação da drenagem torácica foi seguida por uma diminuição acentuada da taxa de ultrafiltração do paciente. Portanto, suspeitamos de um vazamento transdiafragmático.

esvaziamos completamente as cavidades peritoneal e pleural. Imediatamente depois, enchemos a cavidade abdominal com dialisato fresco contendo azul de metileno. Cinco minutos depois, a drenagem pleural ficou azul. A concentração de Glicose no fluido de drenagem foi de 22,5 mmol / l. Tentamos localizar a suspeita de vazamento transdiafragmático por ressonância magnética usando gadolinum como agente de contraste (diluição de gadolinum em dialisado 1:250). O agente de contraste foi administrado através do cateter peritoneal. O estudo de ressonância magnética mostrou uma pequena coleção de meio de contraste no seio ventral frênico do lado direito (Figura 2). Isso sugeriu que o vazamento transdiafragmático poderia estar na parte ventral do peritônio e da pleura.

como meio de terapia, a diálise peritoneal foi temporariamente interrompida e substituída por hemodiálise. O espaço pleural direito foi obliterado por indução de pleurodese de talco. Desta forma, esperamos preservar a capacidade do paciente de retomar o CAPD mais tarde.

derrames pleurais e hidrotórax são complicações raras da DPAC causadas por vazamento transdiafragmático . É provável que o fluido tenha sido lentamente “sugado” para o espaço pleural devido à pressão intratorácica negativa. É possível que um fenômeno valvar possa ter contribuído para isso, impedindo o refluxo do espaço pleural para a cavidade abdominal durante fases de pressão intratorácica positiva. Não sabemos o que causou o pneumotórax. É possível que este último tenha se originado-junto com o vazamento peritoneo‐pleural—de algum evento traumático, como tosse violenta ou espirros. O fato de o paciente ter passado por várias operações abdominais no passado pode ser uma predisposição para reações anormais dos tecidos envolvidos. Não tínhamos nenhuma evidência anterior de manuseio incorreto das trocas dialisadas pelo paciente, possivelmente introduzindo ar na cavidade abdominal.

conforme descrito na literatura, na maioria dos casos o vazamento peritoneo‐pleural foi diagnosticado por cintilografia peritoneo‐pleural . Usando este método, uma transferência do agente radioativo do abdominal para a cavidade torácica pode ser detectada. No entanto, a cintilografia não é capaz de localizar o defeito no diafragma. No presente caso, a alta concentração de Glicose no líquido pleural drenado e a descoloração azul da drenagem pleural após a adição de azul de metileno ao dialisato abdominal sugeriram um vazamento transdiafragmático. Usamos ressonância magnética para localizá-lo. Em nosso paciente, o agente de contraste de gadolínio foi administrado por meio do cateter peritoneal. Não há sugestões de que o gadolínio possa ser prejudicial ao peritônio. Desta forma, um vazamento transdiafragmático pode ser localizado na parte ventral do peritônio e na pleura correspondente.

na literatura, a RM tem sido usada anteriormente na tentativa de visualizar se a cavidade abdominal era adequada para diálise peritoneal em pacientes com anormalidades abdominais . A RM também foi utilizada por Urhahn et al. tentando mostrar vazamento transdiafragmático de ascite em dois pacientes cirróticos, não em diálise peritoneal.

diferentes abordagens terapêuticas para vazamentos peritoneo-pleurais em pacientes com diálise peritoneal foram relatadas. A interrupção temporária da CAPD, a instilação de tetraciclina no espaço pleural e a enxertia cirúrgica do vazamento diafragmático foram descritas . Um novo método pode ser videoassistido talco pleurodese . Este procedimento pode permitir a identificação de defeitos diafragmáticos passíveis de reparo e colocação de talco sob visualização direta. Quando esses procedimentos são sem sucesso, um modo alternativo de diálise deve ser considerado.

normalmente, os doentes em diálise peritoneal relatam tosse mais seca e persistente do que os doentes em hemodiálise. Um estudo de Min et al. asma identificada, gotejamento pós-nasal, doença do refluxo gastroesofágico, doença pulmonar obstrutiva crônica, insuficiência cardíaca congestiva, rinite alérgica, derrame pleural e infecção respiratória como causas frequentes de tosse em pacientes com diálise peritoneal.

este caso apresentou uma complicação incomum da diálise peritoneal. Em nossa experiência, a ressonância magnética é uma ferramenta útil para localizar vazamentos transdiafragmáticos.

Declaração de conflito de interesses. Nenhum declarado.