Tratamento de BLLE-produção de Klebsiella pneumoniae bacteriemia com carbapenems ou flomoxef: um estudo retrospectivo de laboratório e análise dos isolados

Resumo

Objectivos: Para entender melhor os resultados clínicos de pacientes com extended-spectrum beta-lactamases-produção de Klebsiella pneumoniae (BLLE-KP) bacteriemia tratados com flomoxef ou um carbapenem, e avaliar in vitro atividades desses antibióticos contra BLLE-PQ.

métodos: análises retrospectivas para identificar fatores de risco para mortalidade em pacientes com ESBL-KP suscetível ao flomoxef, especialmente abordando os papéis terapêuticos do flomoxef e do carbapenem. As atividades in vitro de flomoxef e carbapenem contra isolados de ESBL-KP suscetíveis a flomoxef foram avaliadas por teste de suscetibilidade e estudo de tempo morto.Resultados: foram incluídos 27 pacientes (grupo flomoxef, n = 7; grupo carbapenem, n = 20). A gravidade clínica refletida pelo alto escore de bacteremia Pitt (≥6) foi um fator de risco independente para mortalidade (OR 13,43; IC95%, 1,08–166,73; P = 0,043), enquanto o uso de flomoxef ou carbapenem não foi. Os MICs de flomoxef e carbapenem indicaram que o ESBL-KP testado era suscetível a esses antibióticos, independentemente do tamanho do inóculo de 105 ou 107 ufc/mL. Tempo de matar estudo mostrou que estes antibióticos (flomoxef 8 mg/L e meropenem 4 mg/L) de cada atuou ativamente contra e inibiu o regrowth do testados BLLE-PQ pelo menos 24 h.

Conclusões: Flomoxef pode ser clinicamente eficaz como um carbapenem no tratamento de flomoxef-suscetíveis de BLLE-KP bacteriemia.

introdução

Klebsiella pneumoniae tem sido frequentemente encontrada para produzir β-lactamases de espectro estendido (ESBLs).1 infecções causadas por patógenos produtores de ESBL são problemáticas porque quando a co-resistência a outra classe antimicrobiana está presente, opções de antibióticos limitadas estão disponíveis. Atualmente, imipenem ou meropenem é considerado o medicamento de escolha para infecções causadas por patógenos produtores de ESBL.1,2 no entanto, a pressão seletiva do aumento do uso de carbapenêmicos levará ao desenvolvimento de micróbios resistentes a carbapenêmicos.3 uma alternativa aos carbapenêmicos pode aliviar essa pressão seletiva e oferecer uma opção aos pacientes alérgicos a carbapenêmicos, quando necessário.

Cefalosporinas (i.e. cefmetazole, cefotetan e flomoxef), caracterizado pelos seus 7-α-methyoxy β-lactam, têm sido relatados para ser altamente activa in vitro contra os baixos inocula (105-106 ufc/mL) e alta inocula (107-108 ufc/mL) de TEM – ou SHV-produção de Enterobacteriaceae.4 infelizmente, poucos relatos clínicos avaliando o tratamento de infecções causadas por produtores de ESBL com cephamycins foram publicados.1 Flomoxef é único entre as cefamicinas em ter um grupo difluorometiltio-acetamido na posição 7,dando-lhe melhor atividade in vitro contra Enterobacteriaceae produtoras de ESBL, 4 e pode, portanto, oferecer uma alternativa de tratamento aos carbapenêmicos. Os objetivos deste estudo foram para melhor compreender os resultados de pacientes com vários agentes no tratamento de BLLE-produção de K. pneumoniae (BLLE-KP) bacteriemia, e avaliar in vitro atividades de flomoxef e meropenem contra BLLE-PQ.

Materiais e métodos

Hospital definição e desenho do estudo

pacientes Adultos com flomoxef-suscetíveis de BLLE-KP bacteriemia que recebeu flomoxef ou um carbapenem (meropenem ou imipenem) durante admissões entre 1 de Março de 2004 e 28 de fevereiro de 2005 em Chang Gung Memorial Hospital-Kaohsiung Medical Center foram incluídos em um estudo retrospectivo. Para cada paciente incluído, o flomoxef ou carbapenem prescrito foi usado por pelo menos 2 dias, o que começou dentro de 5 dias após a disponibilidade do resultado da hemocultura indicando bacteremia ESBL-KP suscetível a flomoxef. O uso de flomoxef ou carbapenem ficou a critério do médico assistente de cada paciente. Os prontuários dos pacientes incluídos foram revisados para coleta de dados demográficos, clínicos e laboratoriais. As variáveis utilizadas para avaliação da gravidade da doença dos pacientes incluíram pontuação de bacteremia Pitt,2 admissão na unidade de Terapia Intensiva (UTI) e tempo de internação hospitalar anterior. O objetivo do estudo foi a mortalidade resultante de bacteremia dentro de 14 dias após a cultura do sangue que posteriormente cresceu um ESBL-KP suscetível ao flomoxef.

isolados bacterianos e identificação de β-lactamase

todos os isolados de K. pneumoniae foram identificados por métodos padrão, e a presença de ESBLs foi avaliada usando os critérios CLSI para triagem de ESBL e teste de confirmação de disco.1 β-lactamases específicas foram identificadas para cada um dos isolados de ESBL-KP suscetíveis a flomoxef incluídos. Resumidamente, três conjuntos de iniciadores descritos anteriormente para detecção de genes blaTEM, blaSHV e blaCTX-M foram usados no procedimento de amplificação; os nucleotídeos purificados e sequenciados foram compilados e analisados por sequências homólogas correspondentes pesquisadas a partir do banco de dados GenBank.5

agentes antimicrobianos e testes de suscetibilidade

pós padrão de meropenem (Sumitomo Ltd, Japão) e flomoxef (Shionogi Ltd, Japão) foram usados em testes de suscetibilidade com métodos de microdiluição. As MICs foram determinadas com diferentes inoculas (105 e 107 ufc/mL) para cada isolado de KP-ESBL.6, Escherichia coli ATCC 25922 e K. pneumoniae ATCC 700603 foram usados como cepas de controle. Microfones considerados suscetíveis foram ≤4 mg/L para o meropenem e ≤8 mg/L para flomoxef, e MICs considerados intermediários foram 4-8 mg/L para o meropenem e 8-16 mg/L para flomoxef.6,7

Tempo de matar estudo

Quatro BLLE-KP isolados foram aleatoriamente escolhidos e utilizados em todo o tempo matar estudo, em que a concentração específicos de flomoxef (8 mg/L) ou meropenem (4 mg/L) foi ajustada; estas concentrações de antibióticos foram a média do estado estacionário níveis de antibióticos em sera quando doses normais de flomoxef ou meropenem foram utilizados em voluntários saudáveis.8,9 as concentrações de flomoxef e meropenem foram fixadas independentemente do tamanho do inóculo das bactérias testadas (105 ou 107 ufc/mL) em cada experimento. ESBL-KP da mesma cepa com tamanho de inóculo semelhante inoculado simultaneamente em caldo livre de antibióticos foi usado como controle. As contagens de colônias bacterianas foram medidas em 0, 2, 4, 6, 8, 12 e 24 h. O limite inferior de contagens viáveis foi fixado em 102 ufc / mL. Todos os testes foram realizados duas vezes para garantir sua reprodutibilidade.

análise Estatística

Pacientes com BLLE-KP bacteriemia agrupados por terapia com flomoxef ou com carbapenem foram comparados para esclarecer se houve demográficos e clínicos diferenças entre eles. Todos os pacientes do estudo foram adicionalmente divididos em grupos falecidos e sobreviventes para análises para identificar o(s) fator (s) de risco para mortalidade. Variáveis de diferentes grupos foram comparadas entre si; o teste U de Mann–Whitney foi usado para avaliar as diferenças nas variáveis contínuas, enquanto o teste χ2 ou o teste exato de Fisher foram usados para avaliar as diferenças nas variáveis dicromáticas. Para eliminar fatores de confusão na previsão de riscos de mortalidade, variáveis com valores de p ≤0.2 em análises univariadas entre pacientes de grupos falecidos e sobreviventes foram inseridos em um modelo de regressão logística para posterior avaliação. Um p ≤ 0,05 de 2 caudas foi considerado estatisticamente significativo.

resultados

análises de Dados Demográficos e clínicos

trinta e cinco pacientes com bacteremia ESBL-KP foram identificados durante o período do estudo. Excluímos um paciente com bacteremia recorrente de ESBL-KP, cinco (14.3% do total de pacientes bacterêmicos ESBL-KP) com bacteremia ESBL-KP não suscetível a flomoxef e dois que morreram de sepse no dia da admissão, cujas hemoculturas posteriormente cresceram ESBL-KP. Como resultado, 27 pacientes elegíveis foram incluídos, dos quais 7 foram tratados com flomoxef e 20 foram tratados com carbapenemas (14 com meropenem e 6 com imipenem). Sete (25,9%) pacientes do estudo morreram dentro de 14 dias após a coleta de sangue para cultura que acabou crescendo ESBL-KP suscetível ao flomoxef. Informações demográficas, doenças subjacentes (principalmente neutropenia e insuficiência renal), fonte de infecção, doença de gravidade (28.6% versus 60% admitidos à UTI; P = 0,16) e mortalidade entre os pacientes tratados com flomoxef e aqueles com um carbapenem não foram significativamente diferentes.

Entre o global incluídos os indivíduos, os pacientes falecidos grupo teve uma proporção significativamente maior de admissão à UTI (85.7% versus 35,0%; P = 0,02) e maior Pitt bacteriemia pontuação (média, 8.1 versus 4.3; P = 0,002; Pitt bacteriemia pontuação igual ou superior a 6 pontos, 100% versus 50%, P = 0.02) do que os do grupo sobrevivente (Tabela 1). De notar, não foi encontrada diferença significativa na proporção de uso de flomoxef entre os grupos falecidos e sobreviventes (P = 0,86). A regressão logística revelou que o escore de bacteremia Pitt ≥6 (ou 13,43 com IC 95%, 1,08–166,73; P = 0,043) foi um fator de risco independente para mortalidade em pacientes com bacteremia ESBL-KP suscetível a flomoxef.

Identificado BLLE

Entre os 27 BLLE-KP isolados, quatro tinham dois BLLE genes, um tinha três BLLE genes e o restante isola cada um levava um BLLE gene. Dos 33 identificados BLLE genes, CTX-Ms foram detectadas em 21 (77.8%) BLLE-KP isolados (CTX-M3 em 13 de CTX-M14 em 7, e combinado CTX-M3 e CTX-M14 em 1), e SHVs foram detectados em 11 (40.7%) BLLE-KP isolados (SHV-12 6, SHV-28, no 2, SHV-5, no 2 e SHV-2 em 1).

Microfones para a K. pneumoniae isolados

Quando o tamanho do inóculo foi de 105 ufc/mL, Microfones de meropenem variou de 0.032 a 0,25 mg/L (MIC50 = 0.032 mg/L e MIC90 = 0.064 mg/L) e Microfones de flomoxef variou de 0.032 2 mg/L (MIC50 = 0,125 mg/L e MIC90 = 1 mg/L). Quando o tamanho do inóculo foi de 107 ufc/mL, Microfones de meropenem variou de 1 a 4 mg/L (MIC50 = 2 mg/L e MIC90 = 4 mg/L) e Microfones de flomoxef variou de 1 a 8 mg/L (MIC50 = 4 mg/L e MIC90 = 8 mg/L); meropenem e flomoxef manteve-se ativa contra as testado BLLE-PQ.

Time–kill study

Time–kill study em quatro isolados ESBL-KP escolhidos aleatoriamente (CTX-M3, CTX-M14 e SHV-28 enzimas foram encontradas em um isolado; enquanto CTX-M3 e SHV-12 enzimas foram encontrados em outro isolar) indicou que flomoxef (8 mg/L) ou meropenem (4 mg/L) efetivamente inibiu o crescimento da testado BLLE-KP isolados para, no mínimo, 24 h, independentemente do inóculo de 105 107 ufc/mL (Figura 1).

Discussão

não é surpreendente descobrir que a maior Pitt bacteriemia pontuação (≥6 pontos) foi o único fator de risco independente para mortalidade em pacientes com BLLE-KP bacteriemia neste relatório, pois a maioria dos pacientes com BLLE-produção de Enterobacteriaceae septicemia foram gravemente imunocomprometidos e/ou criticamente doentes,2 e, portanto, suas taxas de mortalidade, muitas vezes, os resultados de vários fatores, em vez de septicemia sozinho.

em geral, quanto maior o efeito do inóculo, mais vulnerável o antibiótico testado à hidrólise da(s) β-lactamase (s) do organismo.8 ao incubar ESBL-KP com uma cefalosporina de terceira ou quarta geração, o efeito do inóculo é pronunciado.8 no entanto, poucas informações sobre o efeito do inóculo dos patógenos produtores de ESBL testados com cefamicinas foram publicadas.4 Neste relatório, a eficácia do flomoxef contra ESPL-KP indicada pelo teste de suscetibilidade foi ainda apoiada pelo estudo time–kill.

uma preocupação no tratamento com cefamicina em infecções causadas por Enterobacteriaceae é a potencial seleção in vivo de mutações deficientes em porina, que foi relatada anteriormente em casos envolvendo terapia com cefoxitina.10 é necessário um estudo mais aprofundado para esclarecer se o flomoxef pode superar a seleção in vivo de mutações Porin-deficiency em Enterobacteriaceae devido à MIC marcadamente mais baixa de flomoxef do que a de cefoxitin. Nosso estudo fornece insights intrigantes sobre a terapia com flomoxef para bacteremia ESBL-KP e sugere que o flomoxef é uma alternativa potencial para tais infecções. Note-se que 60% dos pacientes no braço carbapenem do estudo foram admitidos na UTI (em comparação com 28,6% no braço flomoxef); embora não seja estatisticamente significativo, isso sugere que os pacientes no grupo carbapenem podem estar mais gravemente doentes. Dadas as limitações de tamanho pequeno e sendo um estudo retrospectivo, nosso relatório pode não ter o poder de discriminar a diferença real no resultado. Mais estudos são necessários para estabelecer os papéis terapêuticos das cefamicinas no tratamento de infecções causadas por Enterobacteriaceae produtoras de ESBL.

declarações de transparência

nenhum a declarar.

nenhum apoio financeiro.