Tratamento do primeiro caso conhecido de cobra-rei envenenamento no Reino Unido, complicado por graves de anafilaxia

Discussão

A cobra-rei (Fig. 2) vive em grande parte da Índia Continental, sul da China, Malásia e Filipinas, e em todas as densas florestas montanhosas do Sudeste Asiático, mas não do Sri Lanka. Nas regiões montanhosas da Índia, sabe-se que o rei cobras vive em altitudes superiores a 2.000 m (6.500 pés) acima do nível do mar. A cobra tem preferência por viver em áreas pontilhadas de lagos e riachos e é um excelente nadador. Embora chamado de cobra, não pertence ao mesmo gênero (Naja) como cobras “verdadeiras”. A cobra-rei é peculiar na medida em que se alimenta quase exclusivamente de outras cobras, refletidas em seu nome de gênero de Ophiophagus (comedor de cobras). A cobra-rei é conhecida por atacar cobras maiores, incluindo pítons. Apesar de sua reputação temível, a cobra-rei é geralmente uma criatura tímida, evitando o confronto com os humanos, tanto quanto possível.

o veneno de cobra contém uma variedade de componentes que dependem da espécie. Estes podem incluir neurotoxinas, miotoxinas, cardiotoxinas, hemolisinas, anticoagulantes e enzimas como proteinases, fosfolipases, hialuronidase e enzimas liberadoras de quinina. As várias toxinas são predominantemente proteínas de grande peso molecular que, após uma mordida, são transportadas através do sistema linfático para a circulação central. Na maioria das cobras elápidas, o volume de veneno injetado está sob controle voluntário, levando a um grau variável de efeitos clínicos após o envenenamento . O principal constituinte do veneno de cobra-rei é uma neurotoxina pós-sináptica, e uma única mordida pode fornecer até 400-500 mg de veneno. A toxicidade do veneno é medida em termos da dose letal para camundongos, e o LD50 para camundongos para veneno de cobra-rei é de 1,91 mg.kg-1, de modo que uma mordida pode conter até 15 000 doses de ratos LD50. Em comparação, a cobra mais venenosa do mundo, a cobra Australiana Elapida de pequena escala (Oxyuranus microlepidotus), pode fornecer até 100 mg de veneno com um LD50 para camundongos de 0,01 mg.kg‐1, dando até 500 000 doses de ratos LD50 por mordida .

em 1970-77, 17 pessoas na Grã-Bretanha foram vítimas de 32 mordidas por cobras venenosas estrangeiras . Crotalus atrox (Cascavel de diamondback Ocidental) causou oito dessas mordidas, Bitis arietans (Puff adder) cinco, e as 19 mordidas restantes foram causadas por 12 espécies diferentes. Todas as vítimas foram mordidas enquanto manuseavam as cobras e 24 mordidas foram incorridas por indivíduos em suas próprias casas. O envenenamento foi insignificante em 17 mordidas, mas com risco de vida em pelo menos dois casos. A necrose Local se desenvolveu em seis casos, resultando em doença prolongada em cinco pessoas.

no mundo ocidental, onde a coleção privada de cobras venenosas aumentou, as envenomações também resultam da interação humana com cobras em zoológicos e laboratórios de pesquisa. Em um artigo dos EUA cobrindo o período 1977-95 , 54 consultas sobre picadas de cobras venenosas não nativas dos EUA foram resumidas. Pelo menos 29 espécies de cobras não nativas estavam envolvidas, com cobras representando 40% do grupo. Houve uma fatalidade. Uma alta porcentagem de picadas de cobras venenosas nos Estados Unidos envolve interação deliberada com cobras. As picadas de cobra-rei são consideradas mais graves do que as picadas de outras espécies de cobra por causa dos maiores volumes de veneno injetado e do início mais rápido dos sintomas neurotóxicos. No entanto, mesmo nos EUA, as mordidas do rei cobras são raras . Uma série anterior dos EUA relatou que cobras infligiram 18 de 85 picadas de cobras não nativas . Números comparáveis não estão disponíveis para outras nações, embora tenha sido relatado que apenas três picadas de cobra entre 32 picadas infligidas por cobras venenosas não nativas ocorreram na Grã‐Bretanha (Cascavéis foram mais frequentemente implicados nesta série).

os estoques abrangentes de Antivenenos para o tratamento de picadas de cobras venenosas estrangeiras são mantidos pelos Serviços Nacionais de saúde em Liverpool e Londres. Antivenom geralmente é indicado em duas situações:

para um tratamento antiveneno eficaz, é necessária infusão intravenosa.

antiveneno é produzido usando soro de cavalo, com problemas antigênicos resultantes que resultam em uma alta incidência de reações adversas. O antiveneno pode ser’ específico ‘– ou seja, agindo contra um veneno de cobra específico – ou’ polivalente’, geralmente contendo antiveneno para várias cobras venenosas diferentes indígenas de uma determinada região. Quando a espécie da cobra infrator é conhecida (como neste caso), o antiveneno específico deve ser usado, pois há uma maior incidência de reações adversas ao antiveneno quando o antiveneno polivalente é usado . O objetivo do tratamento com antiveneno é neutralizar todo o veneno circulante e todo o veneno que chegará à circulação. A dose depende da quantidade de veneno presente e, se, após a administração do antiveneno, ainda houver sinais de envenomação progressiva, mais antiveneno deve ser administrado.

foi recomendado o uso profilático de hidrocortisona e anti-histamínicos antes da infusão de soro antiveneno para reduzir a ocorrência ou gravidade de reações alérgicas . No entanto, os anti-histamínicos neutralizam apenas os efeitos da liberação de histamina e a hidrocortisona leva tempo para agir. No desenvolvimento de reação adversa aguda após administração de antiveneno, seu uso é, portanto, de benefício imediato limitado. A adrenalina é a droga de escolha na anafilaxia e um papel tem sido proposto na prevenção de reações ao soro antiveneno. Há evidências de estudos retrospectivos e de um estudo placebo randomizado duplo-cego bem controlado de que a administração subcutânea de 0,25 ml de adrenalina 1 : 1000 imediatamente antes da injeção de antiveneno reduz a incidência de reações adversas de ∼ 40% a 10% sem efeitos adversos adicionais atribuíveis à adrenalina.

nosso paciente não recebeu anti-histamínicos, esteróides ou adrenalina como pré-tratamento. O tratamento com adrenalina antes da administração do antiveneno não foi apropriado, pois o paciente era hipertenso e precisava de labetalol. O pré-tratamento com adrenalina foi questionado em vítimas de picadas de cobra devido ao risco de coagulopatia com certos envenomations de cobra que, com hipertensão induzida por adrenalina, pode resultar em hemorragia fatal. No entanto, dos sete casos de hemorragia intracerebral fatal após picada de cobra documentados na Austrália , apenas três receberam pré-tratamento com adrenalina e em um estudo de Heilborn et al. oito pacientes que receberam 0,5 mg de adrenalina administrada dessa maneira mostraram apenas aumentos transitórios na pressão arterial sistólica, enquanto a pressão arterial diastólica caiu.

sentimos que vários aspectos importantes são levantados pelo nosso caso. Em primeiro lugar, o número de cobras exóticas não nativas e venenosas mantidas em coleções particulares no Reino Unido está aumentando. A disponibilidade de antiveneno específico é limitada e leva tempo para chegar, enfatizando a necessidade de intervenção precoce – no nosso caso, intubação traqueal e ventilação para combater os efeitos da neurotoxina. Em segundo lugar, embora a experiência no Reino Unido seja limitada, existem especialistas disponíveis 24 h por dia para aconselhamento e ajuda logística com aquisição e administração de Antivenenos (por exemplo, o Serviço Nacional de informação de venenos (0870-600 6266) e Toxbase (http://www.spib.axl.co.uk))). Essa ajuda é essencial e deve ser buscada precocemente. Finalmente, esta é uma das poucas situações em que, apesar do desenvolvimento de anafilaxia grave para uma infusão intravenosa, o agente antigênico deve ser recomeçado para completar o tratamento uma vez que a estabilidade tenha retornado e salvaguardas apropriadas tenham sido tomadas.