Nosso estudo avaliou um dosimetria comparação entre IMRT baseado em técnicas e robótica assistida CK sistema aplicando o SBRT para baixo o risco de carcinoma de próstata. Até onde sabemos, esta é a primeira vez, quando os parâmetros NTCP, que demonstram probabilidade de complicações tardias relacionadas à radiação retal e urinária da bexiga, foram comparativamente analisados para técnicas de SBRT. Relatórios anteriores mostraram uma alta taxa de sobrevivência bioquímica e livre de doenças, juntamente com um perfil de toxicidade aceitável, com uma dose de fração maior aplicando técnicas de SBRT . A maioria dos estudos de Centro único usou a tecnologia CK demonstrando a viabilidade do SBRT de próstata baseado em CK . McBride et al. demonstrado em seu primeiro estudo multiinstitucional de fase I, um uso eficaz e seguro de hipofracionação com um sistema CK, aplicando uma dose de fração de 7,25–7,5 Gy administrada em 5 frações para o tratamento de adenocarcinoma de próstata de baixo risco . O estudo prospectivo randomizado de fase III, “PACE”, foi desenvolvido para avaliar um resultado clínico após a monoterapia SBRT com CK, e examinou ainda mais essa terapia em comparação com a cirurgia e a IMRT convencionalmente fracionada no carcinoma de próstata localizado (http://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01584258?term=PACE&Classificação=12). Ao contrário da técnica padrão IMRT a, a tecnologia CK realiza uma correspondência intrafracional do feixe visando a próstata quando o movimento é detectado, atingindo os erros de segmentação de menos de 1 mm . No entanto, o tempo de tratamento mais longo com CK pode resultar em incerteza da dose de intrafração devido ao movimento da bexiga e do intestino com deformação anatômica durante o tratamento com radiação. Assim, Reggiori et al. mostrou que as incertezas da dose para os alvos e o reto amplificaram com o aumento do tempo nos pacientes tratados com VMAT . O tempo médio de tratamento que observamos para as técnicas de IMRT, especialmente para VMAT e SW, foi significativamente menor do que para CK, (6 e 5 min em comparação com 42 min, respectivamente). O curto tempo de tratamento ajuda a evitar incertezas dosimétricas no volume alvo causado pela variação da forma de intrafração da bexiga e do intestino. A maioria dos sistemas de planejamento de tratamento usados para CK não possui algoritmos avançados para a redução do tempo de planejamento. Rossi et al. propuseram uma geração automatizada do plano do tratamento Usando do aperfeiçoador do” Erasmus-iCycle ” para a criação de uma solução da classe do ângulo de feixe para a próstata SBRT noncoplanar com CK para substituir a otimização demorada do ângulo de feixe para cada paciente individual . Usando o otimizador desenvolvido internamente, os autores estabeleceram soluções de classe de 15, 20 e 25 feixes sem perda significativa na qualidade do plano em comparação com a seleção individualizada do ângulo de feixe, reduzindo o tempo de computação para a geração de planos em um fator de 14 a 25. Assim, usando a solução da classe do ângulo de feixe em vez da seleção individualizada do anjo do feixe, os planos de 25 feixes poderiam ser gerados em 31 minutos comparados com 13 h.
nós demonstramos que as técnicas CK e IMRT-baseadas conseguem resultados dosimeteric similares, a respeito da cobertura do PTV, assim como fornecendo a distribuição altamente conformal da dose. No entanto, a homogeneidade do PTV foi significativamente reduzida nos planos de tratamento CK em comparação com as abordagens rotacionais de IMRT. Além disso, as técnicas de IMRT proporcionaram menor exposição do reto e da bexiga urinária em intervalos de dose média a alta do que CK. Nossos achados estão de acordo com os resultados obtidos por MacDougall et al. . Seus resultados foram fornecidos a partir de uma análise dosimétrica coletada comparando a distribuição da dose entre o CK e um VMAT com entrega de 35 Gy à próstata em 5 frações. As restrições de dose para remo foram alcançadas por ambas as técnicas, no entanto, a homogeneidade do PTV, bem como o planejamento médio e o tempo de entrega foram a favor do VMAT. Além disso, o uso de VMAT foi encontrado para ser superior quando poupando remo em doses de radiação mais baixas. Da mesma forma, Lin et al. mostrou que aplicar 37.5 Gy em 5 frações revelou cobertura de PTV superior e melhor reto poupando em baixas doses com planos VMAT do que com planos CK, embora 6 feixes de fótons de MV tenham sido usados para os planos de tratamento VMAT em oposição a 15 MV em nossa análise . Além disso, os planos VMAT demonstraram uma excelente conformidade da dose, resultando em uma queda mais rápida da dose em comparação com os planos CK. Finalmente, o autor observou com planos VMAT menos área de baixa dose, unidades de Monitor mais baixas (MU) e tempo de entrega mais rápido do que com planos CK. Os autores especularam que o risco geral de malignidade secundária pode ser maior para CK por meio de maior envolvimento do tecido normal recebendo baixa dose de RT, bem como maior MUs e tempo de entrega do tratamento. Dong et al. comparativamente analisou a distribuição de dose para SBRT de próstata (40 Gy em 5 frações) usando de RT robótico não coplanar otimizado, denominado terapia 4π, que é estabelecida na plataforma C-arm LINAC e VMAT de 2 arcos . Ambos os métodos de planejamento demonstraram cobertura adequada de PTV. No entanto, os planos 4π alcançaram poupanças significativamente superiores da parede do reto anterior e do bulbo peniano, reduzindo as doses máximas ad V50%, V80%, V90% e D1 cm3. A dose da bexiga foi reduzida apenas ligeiramente com o uso da terapia 4π. Assim, ao otimizar ângulos de feixe e fluências no espaço de solução não coplanar, os autores alcançaram qualidade superior para SBRT de próstata em comparação com planos avançados de VMAT. Rossi et al. sistemas desenvolvidos para geração automática de planos clinicamente aptos para SBRT robótico (autoROBOT). A qualidade desses planos foi comparada com os planos VMAT que também foram gerados automaticamente, aplicando-se de 9,5 Gy em 4 frações . Curiosamente, na comparação autoROBOT e autoVMAT com margens de PTV de 3 mm para todas as técnicas, as doses do reto (D1 cm3 e Dmean) foram significativamente menores nos planos autoROBOT, com cobertura comparável de PTV e outros remo poupando. Em comparação com a economia manual, o autoROBOT melhorou significativamente a economia do reto e da bexiga urinária (D1 cm3 e Dmean), com cobertura igual de PTV. Assim, em contraste com os resultados observados em nosso estudo pela comparação de planos VMAT e CK gerados manualmente, os autores demonstraram uma superioridade de SBRT robótico não coplanar em comparação com coplanar VMAT ao usar o autoplanejamento para ambas as técnicas.
assumindo os mesmos objetivos de dose para o planejamento do tratamento, podemos explicar diferenças na distribuição de dose dentro do PTV e remo pelo impacto da técnica de radiação e por diferentes algoritmos de cálculo de dose. O sistema de planejamento Multiplan usado para CK é menos sensível às restrições de dose do que os sistemas de planejamento usados para abordagens rotacionais. A sensibilidade reduzida pode resultar na diferença de homogeneidade do PTV nos planos CK ao usar os mesmos objetivos de dose no sistema de planejamento para técnicas de IMRT. No entanto, um fator crucial que determina a viabilidade dos planos de tratamento de radiação é a otimização das restrições de dose em cada caso individual.
critérios de seleção variados, bem como diferenças na definição do volume alvo e restrições de dose para remo que existem, realmente descrevem o SBRT da próstata. A diferença em uma dose de radiação cumulativa (entre 33 Gy e 38 Gy), bem como em regimes de RT (4 a 5 frações) levam a variações substanciais em um leito aplicado. Da mesma forma, há um amplo espectro de restrições de dose para PTV e remo na data da literatura disponível . Por esse motivo, utilizamos uma combinação de restrições do estudo PACE e aquelas recomendadas pelos Centros Accuray e Varian que entregam SBRT com CK/tomoterapia e Ra/Janela deslizante, consecutivamente. Avaliamos o leito usando o valor α / β de 3 para reto e 6 para bexiga urinária para converter toda a dose de restrição em 2 Gy por fração. Isso permitiu uma apreciação dos objetivos da dose utilizada, de acordo com os critérios propostos pelos relatórios QUANTEC, que estabelece a RT convencionalmente fracionada . No que diz respeito à preservação uretral, sugere-se que uma distribuição de dose mais heterogênea pode fornecer uma uretra prostática necessária poupando dentro do PTV. Restringimos a dose máxima a 110% da dose prescrita nos planos de tratamento para todas as técnicas para reduzir a dose de irradiação para a uretra prostática. No aspecto da toxicidade uretral, um estudo multicêntrico de fase II, que avalia o SBRT no câncer de próstata administrado por VMAT, incluindo a redução da uretra, está em andamento (http://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01764646?term=NCT01764646 &classificação=1). Geralmente, os objetivos da dose para o SBRT da próstata devem basear-se nos conjuntos de dados das tecnologias avançadas de radioterapia e grandes estudos randomizados prospectivos.
outra preocupação são as margens de segurança no delineamento do PTV, que devem ser utilizadas para entregar SBRT para carcinoma de próstata de baixo risco, para alcançar uma comparação dosimétrica validada foram utilizadas as mesmas margens de segurança nas técnicas CK e IMRT, com uma margem de 3 mm na direção dorsal e Margem de 5 mm nas direções ventral e lateral. O uso de RT guiado por imagem com verificação da próstata imediatamente antes do tratamento pode não ser suficiente para a entrega precisa da dose de radiação devido ao movimento da próstata por intrafração. De acordo com a literatura estabelecida, o desvio padrão de erros sistemáticos e aleatórios devido ao movimento da próstata intrafração varia de 0,2 a 1,7 mm e 0,4 a 1,3 mm, respectivamente . Considerando que a CK realiza o rastreamento em tempo real do movimento intrafracional da próstata com uma precisão de 1 mm na entrega da dose de radiação, MacDougall et al. sugeriram o uso de uma margem de segurança de 3 mm para todas as direções em CK e 5 mm em VMAT . Alguns autores observaram uma boa resposta clínica, bem como um risco muito baixo de efeitos adversos intestinais de grau 4 e 3, Aplicando o SBRT baseado em CK para carcinoma de próstata de baixo risco usando margens de segurança de 2 ou 2,5 mm nas direções retais . Da mesma forma, no estudo bi-center observacional prospectivo recém-iniciado “HYPOSTAT”, o PTV foi delineado com margens posteriores de 2 mm para o SBRT baseado em CK . Por outro lado, na grande série de relatos que descrevem a RT estereotáxica com CK para carcinoma prostático localizado, observou-se baixa taxa de toxicidades transitórias de grau 3 e 2 urinárias e retais por meio do uso de margem de PTV dorsal de 3 mm e margens de segurança de 5 mm em todas as outras direções . Considerando a maior exposição de reto e bexiga para CK comparado com IMRT que foi revelado neste estudo, recomenda-se reduzir o PTV margens de até 2 mm em todas as direções para a CK-com base SBRT, para minimizar o risco do aparelho urinário e retal toxicidades bem como para fornecer uma dosimetria vantagem em comparação com avançadas técnicas de IMRT.
uma pergunta persistente em relação ao SBRT para câncer de próstata é o regime de RT. King et al. relatado sobre a redução quádrupla na toxicidade urinária de Grau 1 e uma redução de sete vezes na toxicidade retal de Grau 1 em favor da SBRT em dias alternados em comparação com a SBRT diária consistiu em 36,25 Gy em 5 frações . Os autores, em última análise, recomendaram o tratamento da próstata com um esquema de dose todos os dias, a fim de permitir que o SBRT minimize os efeitos tardios no tecido normal. No entanto, apenas um estudo randomizado seria capaz de estudar adequadamente as diferenças entre os diferentes regimes de RT.
nos concentramos em Analisar a probabilidade de toxicidades retais e urinárias tardias usando SBRT em carcinoma de próstata de baixo risco. Apesar da vantagem dosimétrica significativa na proteção do reto para SW (Tabela 4), Os valores de NTCP de toxicidades retais tardias revelam que a HT é superior a esse respeito (Tabela 5). O uso de IMRT de campos fixos, mas não técnicas rotacionais, demonstrou melhorar os parâmetros NTCP para bexiga urinária. O SW ou HT, mas não VMAT, geralmente são preferidos para reduzir a probabilidade de Retal tardio no tratamento de carcinoma de próstata de baixo risco. O NTCP para a bexiga urinária não apresentou vantagens significativas para qualquer técnica.
este estudo é baseado nos sistemas de planejamento de tratamento Eclipse™10, tomo planning system versão 5 e Multiplan® planning system versão 5.2. No processo de desenvolvimento deste trabalho, os sistemas de planejamento de tratamento foram rotineiramente utilizados em nosso instituto. Os algoritmos mais recentes para a otimização levam a uma maneira diferente de planejamento. Por exemplo, o novo otimizador de fótons no Eclipse™15 tem uma modelagem aprimorada de sobreposição de remo e alvo. Com objetivos de dose semelhantes no processo de planejamento, a distribuição de dose resultante e DVH difere ligeiramente entre Eclipse™10 e Eclipse™15. Portanto, a otimização individual dos objetivos da dose pode melhorar a cobertura alvo e poupar remo usando o sistema de planejamento de tratamento Eclipse™10. Os valores NTCP são baseados em resultados DVH para que um algoritmo mais recente possa mostrar um resultado diferente. Existem alguns estudos sobre a influência ou impacto dos algoritmos de cálculo de dose nos valores de NTCP, especialmente para câncer de pulmão . Devido a um progresso constante de algoritmos para aumentar a precisão da distribuição da dose e minimizar incertezas, um trabalho adicional poderia investigar o impacto de uma atualização do Eclipse™10 para Eclipse™15 em relação ao NTCP da próstata SBRT.
nosso estudo é limitado por sua natureza retrospectiva e pequeno número de população estudada, o que impede grandes conclusões e os parâmetros de planejamento utilizados não devem ser extrapolados para todos os casos. Por exemplo, as margens do PTV para o SBRT da próstata devem ser definidas com base na técnica de radiação utilizada, estágio de carcinoma e volume da próstata. Outra possível limitação é o viés de seleção devido à grande diferença no volume prostático e retal em pacientes analisados(arquivo adicional 1: Tabela S1. Por esse motivo, os planos de tratamento estimados demonstraram grandes variações nos valores de cobertura de PTV e sparring de remo entre os pacientes. Além disso, as restrições de dose para reto e bexiga urinária recomendadas pelo QUANTEC são baseadas em conjuntos de dados RT convencionais 3-d. As técnicas avançadas de IMRT e CK fornecem distribuição de dose altamente conformada, realizando poupanças superiores de remo em comparação com 3-D CRT, portanto, as restrições de dose para remo devem ser adotadas para técnicas avançadas de IMRT e CK usadas para SBRT de próstata. Em relação à análise do PCNT, utilizou-se o modelo de Lyman de toxicidades retais e vesicais para estimar os valores do PCNT. No entanto, Viswanathan et al. não existe um modelo quantitativo conveniente, que possa analisar satisfatoriamente a toxicidade tardia da bexiga após radioterapia por feixe externo . Isto é devido à falta de uma resposta clara da dose e variabilidade funcional da bexiga. Finalmente, os planos de radiação podem ser otimizados por modificação individual dos objetivos da dose para cada caso de tratamento. Esse argumento pode diminuir a relevância dos resultados obtidos, apesar do uso de objetivos de dose semelhantes na estimativa dos planos de radiação. Assim, os critérios de seleção para comparação dosimétrica entre diferentes abordagens de radiação devem ser otimizados ainda mais.
