uma causa incomum de dor torácica

resumo

peito de mangual é uma condição incomum que geralmente surge devido a um impacto significativo no tórax, resultando em múltiplas fraturas das costelas anterior e posterior. Essa força pode ser muito menor se os ossos estiverem enfraquecidos por qualquer motivo, na osteoporose ou mieloma, por exemplo. Descrevemos um caso de segmento de mangual que surgiu secundário a um grande abscesso esternal resultante de bacteremia Staphylococcus aureus resistente à meticilina.

relato de caso

um homem de 83 anos, com histórico de comprometimento cognitivo moderado a grave, foi admitido com retenção urinária. O paciente foi cateterizado e a urinálise sugeriu uma infecção do trato urinário, para a qual os antibióticos apropriados foram iniciados. Posteriormente, desenvolveu diarreia Clostridium difficile e insuficiência renal pré-renal, necessitando de tratamento com metronidazol e fluidos intravenosos, e melhorou lentamente.

durante a admissão deste paciente, ele se queixou de desconforto no peito intermitente, embora isso fosse difícil de localizar de forma confiável devido ao seu comprometimento cognitivo. Numerosos eletrocardiogramas foram registrados, mas eram difíceis de interpretar devido ao marcapasso ventricular, e as enzimas cardíacas eram repetidamente normais. As discussões com a família revelaram que a dor havia começado 2 meses antes, após uma queda para a frente enquanto subia as escadas. Não houve sinais óbvios de trauma neste momento e o paciente foi tratado com analgesia simples, com algum efeito.

este cavalheiro de repente se deteriorou-ele reclamou de desconforto no peito cada vez mais grave e ficou mais confuso. Ele era pirexial com uma contagem de glóbulos brancos de 32.000 células/µl e era hipotensor. Ele também dessaturou e mostrou sinais de dificuldade respiratória. Um local de cânula intravenosa parecia inflamado, embora dados os sintomas respiratórios, parecia uma fonte improvável de infecção. Embora uma radiografia de tórax fosse inútil, ele foi tratado com antibióticos intravenosos para uma suposta infecção do trato respiratório inferior.

no entanto, algumas horas depois, o paciente se deteriorou ainda mais e observou-se que tinha um padrão respiratório muito anormal. Houve depressão da porção superior do esterno com movimentos paradoxais “see-saw”, sendo o ponto de pivô através do terço inferior do esterno. Isso foi pensado para ser consistente com fratura esternal com um segmento de mangual. O paciente era muito instável para ser transferido para o departamento de radiologia para visões esternais para confirmar isso e, infelizmente, morreu algumas horas depois.

o exame post-mortem revelou um grande abscesso esternal que havia erodido através das articulações costocondrais. O aspirado do abscesso cresceu Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) e, posteriormente, os resultados de um cotonete e hemoculturas também mostraram MRSA.

discussão

o abscesso esternal é uma complicação muito rara da fratura esternal, secundária a trauma contuso ou como complicação da ressuscitação cardiopulmonar . O abscesso esternal também pode ocorrer secundário à infecção da ferida pós-esternotomia, ou como resultado de osteomielite esternal primária . Os fatores de risco para o desenvolvimento de um abscesso esternal incluem a presença de um hematoma, uso de drogas intravenosas e uma fonte de infecção estafilocócica. Os estafilococos são os mais comumente implicados organismos em esternal abscesso; outros incluem Mycobacterium espécies, M. tuberculose na infecção aguda e M. bovis relacionadas com revaccination , e há um caso relatado devido a Bartonella henselae, anteriormente chamado de Rochalimaea henselae, em um transplante renal do paciente . Este último é o agente causador da doença da arranhadura do gato em indivíduos imunocompetentes e angiomatose bacilar nas lesões imunocomprometidas—ósseas são comuns na angiomatose bacilar, mas não na doença da arranhadura do gato. Abscessos assépticos recorrentes podem ocorrer em pacientes com colite ulcerativa, resultante da osteomielite esternal como manifestação da síndrome de sinovite, acne, pustulose, hiperostose e osteomielite (SAPHO).

o tórax do mangual é definido como uma condição na qual o tórax se deforma acentuadamente durante a respiração silenciosa e é produzido por fraturas de costela dupla de três ou mais costelas contíguas ou fraturas esternais e costais combinadas . Até onde sabemos, não houve relatos anteriores de abscesso esternal causando rupturas cartilaginosas, resultando em um segmento de mangual. No entanto, se uma fratura esternal não diagnosticada ou um hematoma secundário ao trauma recente foi o foco da infecção, ou se esta foi osteomielite primária, é de menor importância do que a fonte e o tipo de organismo que causou o abscesso.Entre 1993 e 2002, as taxas de bacteriemia por MRSA confirmada microbiologicamente para o centro de Vigilância de Doenças Transmissíveis (CDSC) da Agência de proteção da saúde aumentaram 24 vezes . Somente em nosso hospital, em 2004, houve 70 casos de bacteremia de MRSA. Um artigo recente de Fowler et al. reiterou a importância da remoção imediata de cânulas intravenosas para evitar complicações, incluindo a semeadura hematogênica de organismos, particularmente MRSA. Além disso, acrescentaríamos que é igualmente, se não mais, importante que as decisões sobre a necessidade de realizar a canulação venosa sejam examinadas mais detalhadamente, em todas as ocasiões em que surgir a necessidade.

pontos-chave

• dores e dores inespecíficas em pacientes mais velhos podem ser difíceis de avaliar, especialmente se houver comprometimento cognitivo.

• acredita-se que a infecção por MRSA seja responsável por 5.000 mortes a cada ano no Reino Unido e é um tópico que está no topo da agenda política do governo, mas também deve ser para todos nós como indivíduos.

• a inserção da cânula intravenosa pode ser minimamente invasiva, mas pode ter complicações potencialmente fatais.

Conflitos de interesse

Nenhum.