DISCUSSÃO
O diagnóstico de abordagem de aguda dor no flanco é controversa e pode variar de centro para centro, cidade para cidade, ou de país para país, dependendo do que é considerado aceitável. Fatores importantes incluem a prevalência local de doença de pedra, recursos médicos disponíveis, custos relativos em um determinado sistema e os méritos e limitações de cada modalidade diagnóstica (6). Embora a TC seja o padrão-ouro para o diagnóstico de cólica renal, ela não está disponível fora das instalações hospitalares e é dispendiosa (7). Há preocupações recentes em relação à exposição à radiação durante os exames de TC e seu uso indiscriminado. Além disso, muitos pacientes podem receber uma dose adicional de radiação durante estudos de acompanhamento (se um cálculo não for expelido) ou com novo episódio de cólica e as doses cumulativas efetivas de radiação dos procedimentos de imagem aumentadas com o avanço da idade (8,9).
embora a ultrassonografia seja uma ferramenta diagnóstica segura, os dados da literatura médica sobre seu uso no diagnóstico de cólica renal aguda são bastante heterogêneos com grande diferença entre os estudos. Muitos autores relataram que a ultrassonografia tem papel limitado no diagnóstico de cálculos ureterais, mas esses dados foram das décadas de 1980 e 1990 e essa opinião está em conflito com estudos recentes (10-12). Há um estudo recente que relatou a sensibilidade e especificidade da ultrassonografia, 93% e 95% respectivamente, por demonstração definitiva da litíase com novos equipamentos e tecnologias ultrassonográficas (13).Em nosso estudo, o exame ultrassonográfico em escala de cinza sozinho detectou cálculos ureterais em 65,4% dos pacientes apresentados ao ER com baixa especificidade. O artefato cintilante foi descrito pela primeira vez em 1996 por Rahmouni et al., como sinal gerado por um objeto altamente reflexivo que, apesar de estacionário, geraria uma rápida alteração entre vermelho e azul quando interrogado com ultrassonografia Doppler colorida (4). Embora tenha sido descrito pela primeira vez há muitos anos, o valor diagnóstico de cintilação na litíase renal geralmente não é reconhecido (14,15). No presente estudo, a sensibilidade e a especificidade da Ultrassonografia em escala de cinza aumentaram significativamente quando a CDU foi usada com twinkling, onde 99,6% das pedras poderiam estar localizadas com grande confiança, o que é semelhante aos resultados de estudos recentes (5,9). Em relação à identificação ecográfica da ureterolitíase, existem inúmeros estudos com resultados bastante contraditórios e com uma ampla gama de valores, a sensibilidade do método variando entre 19% e 96% (16-18). Nosso estudo mostrou as identificações ecográficas dos cálculos ureterais apenas em 65,4%. Como existem diferentes tamanhos e formas de pedra, o sinal cintilante não pode diferenciar entre diferentes tipos de pedras, embora os resultados fossem consistentes e independentes dos tamanhos das pedras. Em 4 casos de nosso estudo (falso negativo), a localização das pedras ureterais não pôde ser definida nem após o uso de escala de cinza nem aplicação de CDU, posteriormente a TC helicoidal localizou as pedras no ureter inferior. Esses pacientes eram obesos e seu IMC era superior a 35. Da mesma forma, Lee et al. relatou que 4 de 20 pedras renais e 2 de 16 pedras ureterais não mostraram nenhum sinal cintilante. Os autores sugeriram que as pedras ureterais podem ser influenciadas mais do que as pedras renais pela atenuação ultrassônica dos tecidos interpostos porque o ureter está profundamente sentado abaixo de tecido adiposo abundante sem uma janela acústica adequada (19). Outros sugeriram reserva de TC para os pacientes que primeiro apresentam resultados negativos ou equívocos para KUB e ultrassonografia e essa noção foi aplicada em alguns de nossos casos (20). O tamanho das Pedras em nosso estudo variou de tamanho pequeno a grande (3-26mm) com artefato cintilante consistentemente gerado em 99.6% dos casos que eram independentes do tamanho e do local da pedra. Da mesma forma, Park et al. documentaram a utilidade do artefato cintilante em confirmar a presença de pequenas pedras em 86% dos casos (9). A aplicação da CDU com um piscar necessária uma análise sistemática do ureter desde a pelve renal até a junção vesicoureteral com compressão gradual no ureter, especialmente se a pedra é suspeito em meados de ureter ou no cruzamento dos vasos ilíacos para reduzir a distância entre o transdutor e o ureter. Esta manobra é semelhante à técnica de puylaert de compressão graduada no diagnóstico de apendicite aguda (21). Em estudos recentes, um grupo esperou por 24 horas e depois examinou o paciente, outro estudo preparou o paciente antes do exame ultrassonográfico com infusão intravenosa por gotejamento (5,9). Por outro lado, em nossa série, os pacientes foram escaneados dentro de 2 horas após a apresentação ao ER sem preparação especial ou protocolos específicos de hidratação. Portanto, essa uniformidade do exame ultrassonográfico minimizou a possibilidade de alterações na localização da pedra ou no grau de dilatação ureteral que podem afetar a qualidade e a detecção do artefato cintilante. Além disso, não encontramos nenhuma associação entre a localização da pedra e a gênese cintilante. A geração cintilante não estava relacionada à dilatação ureteral ou hidronefrose. Lee et al. a mesma conclusão (19).
em nosso estudo, descobrimos que 20,3% das pedras estavam localizadas no ureter superior e apenas 8,2% no ureter médio, enquanto a maioria (71.5%) estavam situados no ureter inferior. Saita et al. determinaram as taxas de sucesso de US de acordo com a localização da pedra e relataram taxas de sucesso de 82,2% no proximal e 68% no ureter distal (20). Outros autores relataram que aproximadamente 65% dos cálculos agudamente apresentados impactam no segmento inferior do ureter, portanto, a US tem o potencial de fornecer acompanhamento diagnóstico em um número substancial de indivíduos (22). Curiosamente, usamos três máquinas de ultra-som de diferentes modelos e os resultados do artefato cintilante foram reproduzíveis. Embora Aytac et al. (15) relataram que o sinal cintilante depende da sensibilidade da cor e da saída acústica da unidade de ultrassom, não notamos tal observação.
KUB, quando utilizado sozinho em cólica renal, é de valor diagnóstico limitado, com uma sensibilidade de 53-62% e especificidade de 67-69% para a detecção de ureteral cálculos; em nossa série KUB detectado radiopaco pedras em 53,6% da cólica renal casos, o que é semelhante a outros (23,24). KUB foi suficiente para documentar o tamanho e o local dos cálculos radiopacos, pois as pedras ureterais superiores eram mais comuns do que as pedras ureterais inferiores neste estudo (p < 0,001). No entanto, 46,4% das Pedras não eram visíveis em raios-X de nossos casos. KUB em pacientes jovens foi significativamente melhor na detecção de pedras do que a faixa etária mais avançada (p = 0,005). Essa melhora pode ser devido a menos densidade de tecidos moles ou tipos de pedra, mas seu significado deve ser pesado em relação às despesas de exposição à radiação.
a urinálise tem sido amplamente aceita como um teste padrão para o diagnóstico de cólica renal aguda, improvável que a incidência de hematúria negativa em pacientes com ureterolitíase tenha sido relatada como sendo de 9% a 33% (25,26). Em nosso estudo, a microhematúria foi detectada em 88,9% dos pacientes e ausente em 10,9%. Também observamos que a hematúria microscópica era comum com pedras ureterais inferiores (69,6%) e estava relacionada ao tamanho da pedra e, digno de nota, era comum com pedras radiopacas do que radiolucentes (p = 0,016). Curiosamente, neste estudo retrospectivo, o exame de urina foi solicitada a apresentação inicial da cólica renal, para minimizar a possibilidade de resultados falso-negativos, uma vez que outros autores encontraram a incidência de negativo hematúria é maior nos dias 3 e 4 após a apresentação inicial da cólica renal (27).
finalmente, existem algumas limitações do nosso estudo; é uma retrospectiva com suas deficiências herdadas, o ultrassom não mostrou a associação entre os sinais cintilantes e o tipo de cálculos, por fim não relatamos o resultado dos casos de cólica renal, apesar do período suficiente de acompanhamento. No entanto, nosso estudo foi projetado para determinar o valor da CDU com cintilação no diagnóstico inicial de cólica renal aguda e é a maior coorte de pacientes com cólica renal diagnosticada por meio dessa técnica. Sentimos que esses resultados encorajadores são de potencial utilidade na prática clínica com menor custo, fácil disponibilidade e mobilidade do ultrassom.
