Alternative, non-FIV terapii

alternative, non-FIV terapii

Aldo Campana și Dilys Walker

scopul final pentru orice cuplu care caută tratament pentru infertilitate este de a realiza o sarcină. În cazul infertilității, ca și în cazul altor afecțiuni medicale, medicul trebuie mai întâi să identifice corect problema, să investigheze cauza problemei și apoi să propună planul de tratament adecvat. Cel mai important pas în investigarea infertilității este identificarea cauzei sau cauzelor infertilității; ceea ce nu este întotdeauna o sarcină simplă. Pentru a ajuta la această evaluare, departamentul nostru urmează o abordare directă, pas cu pas, a evaluării infertilității (Campana și colab., 1995).

deși fertilizarea in vitro (FIV) ar fi putut obține notorietate populară, cu siguranță nu este singura opțiune și nici nu este neapărat întotdeauna cea mai bună opțiune pentru tratarea infertilității. Alte tratamente, inclusiv actul sexual temporizat, stimularea ovariană și inseminarea artificială, sunt alternative importante la FIV. Este important să apreciem contribuția relativă a acestor alternative în a ajuta cuplul să realizeze o sarcină. În departamentul nostru, FIV sau injectarea intracitoplasmatică a spermei (ICSI) este responsabilă pentru doar aproximativ 20% din sarcini în rândul cuplurilor infertile. Aceasta înseamnă că, în majoritatea cazurilor, sarcinile sunt obținute prin terapii non-FIV. Este interesant de observat că mai mult de 20% din toate sarcinile sunt spontane, realizate în cursul investigațiilor de infertilitate (tabelul 1).

apariția sarcinilor spontane în timpul infertilității este bine cunoscută și a fost documentată într-un studiu realizat de Organizația Mondială a Sănătății (OMS), cu rate de sarcină cuprinse între 12 și 16% (Cates și colab., 1988). Un alt studiu publicat recent (Gleicher și colab., 1996) a arătat că rata cumulativă a sarcinilor spontane la femeile care solicită tratament pentru infertilitate a fost de 20% după un an. Aceste date ilustrează importanța unei investigații aprofundate care poate fi utilă nu numai pentru determinarea unui diagnostic, dar poate duce și la o sarcină.

care sunt explicațiile posibile pentru sarcinile spontane care apar în timpul evaluării infertilității? Prima explicație constă în faptul că, în populația generală, fecundabilitatea lunară este variabilă și depinde de o varietate de factori. Vârsta femeii este un exemplu tipic. Pentru o femeie de-a lungul anilor 30, există o scădere progresivă naturală a fecundabilității. (Frank și colab., 1994). Acest declin explică de ce o femeie în anii ei de reproducere mai târziu ar putea deveni gravidă spontan după mai mult de un an de contact sexual neprotejat. Un an este în general acceptat ca întrerupere pentru perioada de timp după care un cuplu este considerat infertil. O altă problemă importantă legată de apariția acestor sarcini spontane este variabilitatea inerentă a fertilității fiecărui cuplu. De exemplu, calitatea spermei este influențată de mulți factori, cum ar fi stresul, boala sau tratamentele medicale (Campana și colab., 1995). Prin urmare, anomalii temporare, tranzitorii ale calității spermei apar adesea. Același lucru este valabil și pentru funcția ovulatorie. În plus, sarcinile spontane care apar după câțiva ani de infertilitate pot fi explicate printr-o serie de factori de „subfertilitate”, care afectează unul sau ambii parteneri. Și, în cele din urmă, poate cea mai importantă explicație pentru aceste sarcini spontane este că acestea pot fi rezultatul consilierii atente și al dialogului dintre cuplu și medic.

tratamentul infertilității feminine

infertilitatea feminină se poate datora unui factor tuboperitoneal, ovulator, uterin, cervical sau vulvovaginal (Campana și colab., 1995). Cel mai frecvent întâlnit factor feminin este tuboperitoneal, urmat de ovulator. Factorii uterini și cervicali sunt mai puțin frecvenți, iar un factor vulvovaginal este rar identificat ca fiind cauza infertilității.

factorul Tuboperitoneal se referă la deteriorarea tuburilor uterine și a aderențelor intraperitoneale și a cicatricilor. Această problemă este de obicei cauzată de infecții pelvine anterioare, endometrioză sau intervenții chirurgicale și duce adesea la blocarea parțială sau completă a trompelor uterine, ceea ce face ca sarcina spontană să fie puțin probabilă. Unele cazuri de infertilitate cu factor tuboperitoneal pot fi tratate cu succes prin intervenție chirurgicală. Majoritatea acestor intervenții chirurgicale sunt efectuate prin laparoscopie, succesul lor depinzând de gravitatea problemei. Succesul unor astfel de tratamente depinde de gravitatea problemei. Din experiența noastră, rata sarcinii după intervenția chirurgicală tubară este de aproximativ 30%. Cu toate acestea, în majoritatea cazurilor, un factor tubal nu poate fi tratat cu succes prin intervenție chirurgicală. În aceste cazuri, FIV oferă cea mai bună alternativă terapeutică.

tulburările ovulatorii reprezintă aproximativ 15% din toți factorii de infertilitate (Speroff și colab., 1994). În unele cazuri, este posibilă tratarea cauzei tulburării și, în acest fel, restabilirea ciclului ovulator normal (tabelul 2). Aceste tulburări pot proveni în afara axei hipotalamo-hipofizare și, prin urmare, pot necesita corectarea altor probleme endocrinologice asociate, modificări de comportament sau intervenții chirurgicale. După excluderea sau tratarea altor probleme, este indicat un tratament farmacologic pentru a induce ovulația. Alegerea terapiei hormonale depinde de cauza principală a tulburării sau dezechilibrului (tabelul 3). Citratul de clomifen este cel mai frecvent utilizat medicament pentru a induce ovulația și acționează prin stimularea eliberării hipotalamice a GnRH. În unele cazuri, clomifenul nu este eficient în inducerea ovulației și trebuie luate în considerare alte medicamente. Gonadotropinele sunt adesea următoarea linie de terapie și stimulează direct funcția ovariană. Toate aceste tratamente au efecte secundare importante, dar cea mai importantă complicație, cel puțin pentru terapia cu clomifen și gonadotropină, este riscul de sarcină multiplă: Acest risc este de aproximativ 5% pentru clomifen și 10 până la 40% pentru terapia cu gonadotropină, în funcție de calitatea monitorizării și de buna judecată medicală (Speroff și colab., 1994).

în general, cât de eficientă este terapia hormonală în realizarea unei sarcini? Conform diferitelor studii, pacienții supuși tratamentului cu clomifen au rate de sarcină cumulative cuprinse între 25 și 49% (Hammond, 1996). Ratele cumulative ale sarcinii pentru terapia cu gonadotropină variază de la 40 la 90% și, din nou, depind de cauza principală a tulburării ovulatorii (Speroff și colab., 1994).

cauzele Uterine pentru infertilitate includ anomalii congenitale, fibroame submucoase, polipi uterini și sinechii intrauterine (Campana și colab., 1995). Acești factori uterini pot fi o cauză atât a infertilității, cât și a avortului spontan recurent. Toate aceste afecțiuni pot fi tratate cu succes prin chirurgie histeroscopică.

infertilitatea factorului Cervical reprezintă aproximativ 5% din toate cazurile de infertilitate și se referă în primul rând la anomalii ale mucusului cervical. În cazul unei infecții cervicale, se recomandă tratamentul cu antibiotice. Cu toate acestea, în majoritatea cazurilor, calitatea mucusului cervical nu poate fi îmbunătățită prin tratament medical, iar inseminarea intrauterină este considerată tratamentul la alegere (Campana și colab., 1996).

tratamentul infertilității masculine

dacă analiza materialului seminal este anormală, trebuie efectuate investigații suplimentare în funcție de tipul specific de anomalie a spermei: azoospermie, aspermie sau o altă anomalie a spermei (Campana și colab., 1995). Azoospermia se poate datora unei insuficiențe testiculare primare, unui hipogonadism hipogonadotropic sau unei obstrucții a căilor seminale. Insuficiența testiculară primară este o afecțiune care nu poate fi inversată prin tratament medical sau chirurgical. În unele cazuri, este posibilă aspirarea spermatozoizilor direct din testicule și realizarea fertilizării și a sarcinii ulterioare de către ICSI (Silber și colab., 1995). În schimb, hipogonadismul hipogonadotropic poate fi tratat cu terapie cu gonadotropină (Martin-du Pan & Campana, 1993). Azoospermia obstructivă poate fi tratată în unele cazuri prin intervenție chirurgicală sau, ca alternativă, prin aspirația spermei din epididim cu ICSI ulterior (Silber și colab., 1995). Ca și în cazul azoospermiei, alte categorii de anomalii ale materialului seminal, cum ar fi oligozoospermia, astenozoospermia și teratozoospermia necesită un diagnostic etiologic înainte de a sugera un tratament medical sau chirurgical. În unele cazuri, un tratament medical sau chirurgical poate îmbunătăți calitatea spermei. De exemplu, prostatita provoacă anomalii ale spermei care pot fi tratate cu succes cu o combinație de antibiotice și agenți antiinflamatori. Pacienții cu varicocel pot beneficia de revizuirea chirurgicală. Cele mai importante abordări terapeutice pentru infertilitatea masculină sunt enumerate în tabelul 4.

din păcate, majoritatea cauzelor anomaliilor spermatozoizilor nu pot fi îmbunătățite semnificativ nici prin tratament medical, nici chirurgical. În astfel de cazuri, este important să se cuantifice cu exactitate numărul de spermatozoizi normali prezenți în ejaculare. Acest lucru va permite estimarea șanselor de a obține o sarcină cu inseminare artificială. O evaluare recentă a programului de inseminare la spitalul nostru oferă câteva informații importante (Campana și colab., 1996). Ratele de sarcină pentru ciclurile de inseminare sunt direct legate atât de numărul de spermatozoizi, cât și de vârsta femeii. Tabelul 5 ilustrează scăderea dramatică a ratelor de sarcină atunci când femeia are peste 40 de ani. Un alt factor important în prezicerea succesului inseminării este numărul de spermatozoizi motili (tabelul 6). În studiul nostru, rata sarcinii a fost semnificativ mai mică atunci când mai puțin de 0,5 milioane de spermatozoizi motili au fost utilizați pentru inseminare. Chiar și atunci când numărul total de spermatozoizi motili inseminați a fost cuprins între 0,5 și 1 milion, ratele de sarcină au avut tendința de a fi mai mici decât atunci când s-ar putea utiliza mai mult de 1 milion de spermatozoizi motili. În consecință, Cuplurile în care bărbatul a prezentat astenozoospermie severă sau o combinație de oligozoospermie și astenozoospermie cu un număr total de spermatozoizi motili mai mic de 1 milion de spermatozoizi nu au reușit să obțină o sarcină.

tratamentul infertilității inexplicabile

prevalența infertilității inexplicabile variază de la 3 la 14% din toate cazurile de infertilitate investigate (Cates și colab., 1988). Multe tratamente empirice au fost propuse pentru infertilitate inexplicabilă, cel mai popular fiind tratamentul farmacologic cu clomifen. Conform rezultatelor studiilor randomizate, clomifenul este mai eficient decât placebo, cu o rată cumulativă a sarcinii de aproximativ 20% după 3 sau 4 cicluri de tratament (Fisch și colab., 1989; Glazener și colab., 1990). Inseminarea atât cu, cât și fără stimulare ovariană a fost, de asemenea, sugerată pentru tratamentul infertilității inexplicabile. În general, cele mai mari rate de sarcină pentru infertilitate inexplicabilă sunt raportate în ciclurile tratate cu clomifen, cu sau fără inseminare sau în ciclurile stimulate de gonadotropină cu sau fără inseminare. (Nulsen și colab., 1993).

concluzie

deși unii ar putea crede că FIV este obiectivul final „final” sau „standardul de aur” în tratamentul infertilității, am văzut cum aceasta poate să nu fie cea mai potrivită alegere. Cu toate acestea, există, de asemenea, un alt aspect important în această zi și de vârstă de creștere a costurilor medicale. În mod clar, impactul economic al FIV cu costuri directe și indirecte trebuie recunoscut. Având în vedere doar costurile directe, prețul FIV este mai mare de 10X decât cel al tratamentului cu clomifen sau al inseminării. Costurile indirecte (copii prematuri, complicații legate de procedură etc.) sunt, de asemenea, foarte importante și trebuie adăugate cu siguranță la costurile directe pentru o evaluare corectă a costurilor globale atribuibile FIV. Este apoi la latitudinea societății în ansamblu să determine costurile și beneficiile relative pentru FIV în contextul altor opțiuni terapeutice.

1. Campana a, De Agostini A, Bischof P, Tawfik E, Mastrorilli a (1995) evaluarea infertilității. Actualizare Hum Reprod, 1: 586-606.
2. Campana a, Sakkas D, Stalberg a, Bianchi PG, Comte I, Pache Th, Walker D (1996) inseminare intrauterină: evaluarea rezultatelor în funcție de vârsta femeii, calitatea spermei, numărul total de spermatozoizi pe inseminare și analiza tabelului de viață. Zumzet Reprod, 11: 732-736.
3. Cates W, Farley TMM, Rowe PJ (1988) modele de infertilitate în Wold-urile dezvoltate și în curs de dezvoltare. În: diagnosticul și tratamentul infertilității. Eds. PJ Rowe, EM Vikhlyaeva. Hans Huber Publishers, Toronto, p.57-67.
4. Fisch P; Casper RF; Brown Se; Wrixon W; Collins JA; Reid RL; Simpson C (1989) infertilitate inexplicabilă: evaluarea tratamentului cu citrat de clomifen și gonadotropină corionică umană. Fertil Steril, 51: 828-33.
5. Frank O, Bianchi PG, Campana A (1994) sfârșitul fertilității: vârsta, fecunditatea și fecundabilitatea la femei. J Biosoc Sci, 26: 349-368.
6. Glazener CM; Coulson C; Lambert PA; Watt EM; Hinton RA; Kelly NG; Hull MG (1990) tratamentul cu clomifen pentru femeile cu infertilitate inexplicabilă: studiu controlat cu placebo al răspunsurilor hormonale și al ratelor de concepție. Ginecol Endocrinol, 4: 75-83.
7. Gleicher n, VanderLaan B; Pratt D; Karande V (1996) ratele de sarcină de fond într-o populație infertilă. Hum Reprod, 11: 1011-1012.
8. Hammond MG (1996) inducerea ovulației cu citrat de clomifen. În: ginecologie și obstetrică. Vol. 5. Ed. JJ Sciarra. Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, Cap. 68.
9. Martin-du Pan RC, Campana A (1993) Fiziopatologia arestării spermatogene. Fertil Steril, 60: 937-946.
10. Nulsen JC; Walsh s; Dumez s; Metzger DA (1993) un studiu randomizat și longitudinal al gonadotropinei menopauzei umane cu inseminare intrauterină în tratamentul infertilității. Obstetret Gynecol, 82: 780-786.
11. Silber SJ; Nagy Z; Liu J; Tournaye H; Lissens W; Ferec C; Liebaers I; Devroey P; Van Steirteghem AC (1995) utilizarea spermatozoizilor epididimali și testiculari pentru injectarea intracitoplasmatică a spermei: implicațiile genetice pentru infertilitatea masculină. Zumzet Reprod, 10: 2031-2043.
12. Speroff l, Glass RH, Kase NG (1994) Endocrinologie ginecologică clinică și infertilitate. Ediția a cincea. Williams & Wilkins, Baltimore.

Tabelul 1. Tratamente de infertilitate și sarcini ulterioare (N=444).

Tabelul 2. Tratamentul Etiologic al tulburărilor ovulatorii.

• tratamentul endocrinopatiei extragonadale
  • disfuncție suprarenală
  • disfuncție tiroidiană
• psihoterapia în cazurile de amenoree psihogenică
• dietetice înseamnă
  • pierdere în greutate
  • obezitate
  • moderarea exercițiilor fizice și îndeplinirea nevoilor nutriționale optime în amenoreea legată de exerciții
• schimbarea tratamentului în cazul tulburărilor ovulatorii iatrogene
• tratament chirurgical
  • prolactinom
  • craniofaringiom

Tabelul 3. Symptomatic treatment of amenorrhea and infertility.

Table 4. Tratamentul Medical și chirurgical al infertilității masculine.

Tabelul 5. Ratele de sarcină (a) pe pacient și (b) pe ciclu de inseminare în funcție de vârsta femeii.

(a)

(b)

Tabelul 6. Ratele de sarcină după inseminarea intrauterină în ceea ce privește (a) numărul total de spermatozoizi motili per inseminare și (b) Numărul total de spermatozoizi motili înainte de prepararea spermei.

(a)

a: c 2 = 5,4, P = 0,02 comparativ cu < 0,5 grup

b: c 2 = 3,6, P = 0,06 comparativ cu <0,5 grup

(b)