biopsia renală în nefrita lupusului: uită-te înainte de salt

Introducere

lupusul eritematos sistemic (les) este o boală autoimună multisistemică care afectează în primul rând femeile de vârstă reproductivă. Există o dispoziție specială de a dezvolta Les la cei de origine africană, inclusiv o incidență tot mai mare în Africa Subsahariană . În comparație cu pacienții albi, se observă un curs mai agresiv al bolii și rezultate mai slabe. Astfel de efecte sunt observate și în cazul bolii renale lupus, care este, de asemenea, mai frecventă la pacienții negri . Într-adevăr, în cursul bolii lor, rinichiul este un organ țintă major la până la 60% dintre pacienții cu LES, 25-50% prezentând implicare renală deja la momentul diagnosticului de lupus. Prezentarea nefritei lupusului este foarte variabilă, variind de la proteinurie asimptomatică ușoară până la glomerulonefrită rapid progresivă, cu hematurie și hematii. Caracteristicile includ invariabil un anumit grad de proteinurie glomerulară-nefrotică în 45-65% din cazuri.

mai multe studii au ilustrat lipsa de fiabilitate a diagnosticelor efectuate numai pe baza caracteristicilor clinice . Prin urmare, stabilirea unui diagnostic numai pe motive clinice este problematică și riscantă, subliniind necesitatea biopsiei renale. Cu diverse descoperiri histopatologice renale posibile la pacienții afectați de les, biopsia determină nu numai diagnosticul și prognosticul, ci și ghidează substanțial gestionarea acestei boli complexe. Pe măsură ce armamentariul terapeutic pentru nefrita lupusului se extinde, devine și mai imperativ ca diagnosticul corect să fie făcut înainte de instituirea terapiei. Pentru a decide dacă se efectuează o biopsie, trebuie să se echilibreze riscurile procedurii de biopsie cu riscurile informațiilor de diagnostic limitate, care pot duce la progresia bolii renale potențial prevenibile sau la utilizarea inutilă a unei terapii posibil toxice.

întrebări la care trebuie răspuns prin biopsie renală

pacientul are într-adevăr nefrită lupus?

implicarea renală în Les include nu numai diferitele clase de nefrită lupus ale Organizației Mondiale a Sănătății (OMS), ci și boala renală non-lupus care poate afecta persoanele de vârstă și sex similare. Aceste diagnostice includ, dar nu se limitează la, microangiopatie trombotică renală, nefrită interstițială indusă de medicamente, glomeruloscleroză segmentară focală și nefropatie IgA.

datorită tratamentului său specific prin anticoagulare, trebuie exclusă o microangiopatie trombotică la toți cei cu anticorpi antifosfolipidici, care pot fi prezenți la mai mult de 15% dintre pacienții cu LES. Având în vedere utilizarea pe scară largă a medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) în tratarea artritei lupusului și a serozitei, trebuie luată în considerare posibilitatea nefritei interstițiale și/sau a unei leziuni minime de modificare la cei care iau astfel de medicamente . Glomeruloscleroza segmentară focală, cea mai frecventă cauză a sindromului nefrotic la pacienții negri și nefropatia IgA, cea mai frecventă boală glomerulară la nivel mondial, pot imita nefrita lupusului cu un prognostic și un management foarte diferit; nici una nu poate fi diagnosticată din motive clinice. Prin urmare, diagnosticul de țesut prin biopsie renală are o importanță și mai mare atunci când se iau în considerare aceste diagnostice.

ce tip de histopatologie glomerulară este prezentă?

manifestările histopatologice ale nefritei lupusului sunt clasificate în mai multe categorii, desemnate inițial de OMS în 1982. Acestea au evoluat recent sub auspiciile Societății Internaționale de Nefrologie și a Societății de patologie renală . Structura generală include șase modele patologice principale (clasele I–VI), așa cum se arată în tabelul 1. Acest sistem de clasificare, care include, de asemenea, evaluarea activității bolii și a cronicității (care nu este prezentată în tabel), permite patologilor să standardizeze raportarea rezultatelor patologice renale. Medicii sunt apoi capabili să adapteze tratamentul în funcție de implicarea glomerulară, fiind deosebit de agresivi cu patologia glomerulară severă.

deși un diagnostic de leziuni proliferative poate fi sugerat de o glomerulonefrită rapid progresivă și boala membranoasă de un sindrom nefrotic izolat, o biopsie este încă necesară pentru a determina diagnosticul în fiecare caz, înainte de instituirea terapiei. Stabilirea diagnosticului pe baza judecății clinice poate fi deosebit de dificilă la pacienții care prezintă niveluri scăzute sau moderate de proteinurie fără insuficiență renală acută. O astfel de prezentare ar putea fi rezultatul lupusului mezangial (clasa II), a unui lupus membranos ușor (Clasa V) sau de cea mai mare îngrijorare, a unei leziuni proliferative, fie cu activitate ușoară, fie în stadiile incipiente ale unei leziuni mai active (clasa III, IV); intervenția ar putea fi modificată semnificativ în funcție de care este prezentă.

în plus față de diagnostic, prognosticul leziunii este prezis de clasa, activitatea și cronicitatea patologiei glomerulare. Două articole recente privind rolul biopsiei au revizuit în mod cuprinzător relația bine recunoscută dintre caracteristicile histologice ale biopsiei și evoluția clinică a nefritei lupusului . Sistemul de clasificare OMS este bine stabilit în prezicerea rezultatelor, la fel ca și Institutul Național de sănătate (NIH) activitate histologică și indici de cronicitate. Deși variabilele clinice precum creșterea creatininei serice, sindromul nefrotic la prezentare, creșterea persistentă a tensiunii arteriale, hematocritul scăzut, hipocomplementemia și prezența anticorpilor anti-dsDNA au valoare prognostică, informațiile histologice obținute din biopsii, dintre care cele mai importante sunt prezența crescenților și fibroza interstițială, continuă să fie indispensabile în îmbunătățirea predicției rezultatului.

de asemenea, trebuie subliniat faptul că nefrita lupusului este frecvent focală. Prin urmare, probele de țesut mai mari permit clinicianului și patologului o evaluare mai precisă a implicării glomerulare. Pentru a exclude în mod adecvat o leziune focală, o biopsie trebuie să conțină minimum 10 glomeruli pentru analiza microscopică ușoară . Având în vedere acest lucru, în prezența unui eșantion de țesut limitat, trebuie să folosiți o anumită precauție în interpretarea rezultatelor.

care sunt implicațiile histopatologiei pentru terapia diferențială?

strategiile de tratament vor diferi pe baza rezultatelor biopsiei. Tabelul 1 delimitează unele dintre strategiile acceptate, nu ca rezumat definitiv, ci în principal pentru a ilustra complexitatea abordării care ar putea fi modificată în mod semnificativ pe baza acestor constatări. Pentru pacienții cu clasele I și II la biopsie, se justifică un tratament conservator cu măsuri renoprotectoare. Acestea includ controlul strict al tensiunii arteriale, de preferință cu blocarea sistemului renină–angiotensină, evitarea nefrotoxinelor și încetarea fumatului. Astfel de leziuni nu sunt de obicei tratate cu imunosupresie, cu excepția cazului în care este necesar pentru manifestările non-renale ale les ale pacientului.

standardul de îngrijire pentru boala OMS clasa IV, glomerulonefrita proliferativă difuză, cea mai sinistră leziune, a fost inducerea cu ciclofosfamidă intravenoasă și glucocorticoizi, urmată de menținerea ciclofosfamidei. Protocolul NIH a fost de obicei aplicat , deși doza mai mică de ciclofosfamidă bazată pe studiul nefritei Euro-Lupus pare a fi la fel de eficientă . Mai recent, micofenolatul de mofetil (MMF) a demonstrat o eficacitate egală, dacă nu chiar mai bună, comparativ cu ciclofosfamida în inducerea și menținerea remisiunii . Cu profilul său de toxicitate și siguranță mai bun, popularitatea MMF ca terapie primară în combinație cu terapia cu glucorticoizi este în creștere.

toxicitatea ciclofosfamidei este relevantă în special la femeile în vârstă fertilă, unde riscul de insuficiență gonadală nu este nesemnificativ. Complicațiile infecțioase sunt deosebit de îngrijorătoare, cu rate ridicate de mortalitate observate în unele studii clinice . Deși au fost observate mai puține infecții cu MMF, suprimarea sistemului imunitar nu este lipsită de importanță. Pentru pacienții săraci care trăiesc în zone endemice, inclusiv cei din țările în curs de dezvoltare , cum ar fi Africa de Sud , există un risc deosebit de ridicat de a dobândi infecții grave, cum ar fi tuberculoza, care atinge niveluri epidemice, în special în contextul creșterii prevalenței HIV/SIDA. Rezultatul la astfel de pacienți este deosebit de slab atunci când necesită spitalizare . Prescrierea regimului corect pentru imaginea histopatologică definită, prin urmare, are o importanță și mai mare. Pacienții pot fi scutiți de aceste toxicități dacă histopatologia obținută evidențiază o leziune ușoară (clasa II), o leziune cronică severă avansată (clasa VI) sau prezența leziunilor non-lupus, care nu necesită terapie imunosupresoare.

managementul leziunilor de clasa III și V este mai puțin bine stabilit. În timp ce leziunile mai ușoare din clasa III pot răspunde bine la corticosteroizi, leziunile mai agresive necesită frecvent adăugarea de MMF sau ciclofosfamidă, recomandările de tratament urmând cele ale bolii de clasa IV.

lupusul membranos (clasa V) nu este o boală benignă. Consecințele pe termen lung includ afectarea funcției renale, risc crescut de hipercoagulabilitate și hiperlipidemie. Adăugarea de medicamente imunosupresoare poate afecta supraviețuirea renală pe termen lung, reduce riscul de complicații cauzate de sindromul nefrotic și crește remisia . Datorită lipsei unor studii controlate randomizate mari, nu există un regim puternic bazat pe dovezi pentru tratamentul acestei entități . Rate de remisiune similare observate la 12 luni după tratamentul cu glucocorticoizi concomitent au fost observate în cazul utilizării ciclofosfamidei, ciclosporinei, azatioprinei și FPM . Cu toate acestea, datorită toxicității sale, ciclofosfamida nu este utilizată în general ca agent de primă linie. Utilizarea ciclosporinei este limitată de hipertensiune arterială și nefrotoxicitate și de lipsa remisiunii susținute cu această terapie. Antagoniștii angiotensinei trebuie utilizați ori de câte ori este posibil, în asociere cu terapia imunosupresoare pentru a limita proteinuria .

odată cu apariția unor noi terapii potențial eficiente axate pe tratamentul leziunilor specifice, nevoia de biopsie poate deveni și mai importantă.

siguranța biopsiei renale

orice analiză a beneficiilor biopsiei renale trebuie să includă cunoașterea riscurilor procedurii. Cu imagistica îmbunătățită și utilizarea pistoalelor de biopsie semi-automate, complicațiile sunt mai puțin frecvente. Cu toate acestea, sângerarea rămâne o preocupare majoră. Complicațiile majore, cele care necesită transfuzii de sânge sau intervenții invazive, au fost raportate la 0-6, 4% din biopsii. Predictorii complicațiilor au inclus hematocrit scăzut și creatinină ridicată. Pacienții cu LES pot prezenta un risc suplimentar de sângerare din cauza utilizării concomitente de corticosteroizi sau a disfuncției plachetare, deși acest lucru nu a fost studiat.

pentru pacienții tratați cu anticoagulante, este esențială corectarea oricărei anomalii de coagulare înainte de biopsie. Acest lucru poate necesita trecerea de la warfarină la heparină cu acțiune scurtă, care este apoi inversată înainte de biopsie. Aspirina și alte AINS trebuie, de asemenea, întrerupte înainte de procedură. Reluarea agenților anti-coagulare sau anti-trombocite după o procedură percutanată, deși adesea necesară, este, de asemenea, îngrijorătoare, deoarece poate exista riscul de sângerare până la 6 săptămâni.

contraindicațiile Relative la biopsie includ prezența unei diateze hemoragice, a rinichiului solitar și a bolii renale avansate cu rinichi bilateral mici. La astfel de pacienți cu risc ridicat, au fost utilizate proceduri alternative, cum ar fi biopsia transjugulară și biopsia laparoscopică chirurgicală. Ca și în cazul prezentării clinice a nefritei lupusului, fiecare pacient trebuie evaluat în funcție de meritele sale, pentru a cântări în mod judicios riscurile și beneficiile biopsiei renale (Tabelul 2).

concluzie

obiectivele de Management la pacienții cu nefrită lupică includ diagnosticul precoce și terapia adecvată, menținând în același timp funcția renală globală fără efecte secundare nejustificate. Pentru a realiza astfel de obiective, este clar că o biopsie renală este esențială în stabilirea diagnosticului și prognosticului și ghidarea tratamentului. Pentru a oferi un nivel eficient de îngrijire, clinicianul trebuie să fie conștient de diversele manifestări clinice și patologice ale nefritei lupusului, în special în stadiile incipiente ale bolii, când terapia optimă și promptă poate preveni deteriorarea ireversibilă.

Declarație privind conflictul de interese. Dr. Bihl a primit honoraria De La Roche Pharmaceuticals.

note de autor

1nefrolog și director clinic, Centrul de rinichi și Dializă Winelands, Somerset West, Africa de Sud și 2departamentul de Medicină, școala de Medicină a Universității Johns Hopkins, Baltimore, MD, SUA