carcinom cu celule renale Follow-Up – este timpul să renunțe la ultrasunete?

rezumat

context: am dorit să comparăm eficacitatea ecografiei comparativ cu tomografia computerizată îmbunătățită prin contrast intravenos (CT) pentru detectarea carcinomului recurent cu celule renale (RCC) prin identificarea pacienților care prezintă o astfel de povară tumorală și să evaluăm utilitatea acestor modalități imagistice în aceste circumstanțe. Metode: Au fost identificați pacienții care au dezvoltat recurențe locale și/sau la distanță în urma intervenției chirurgicale pentru CCR. Regimul imagistic utilizat în timpul supravegherii postoperatorii a fost analizat pentru a determina dacă boala recurentă a fost identificabilă la ecografie sau CT sau ambele. Rezultate: dintre cei 22 de pacienți cu RCC recurent, 16 au suferit anterior nefrectomie radicală și 6 au suferit nefrectomie parțială. Durata mediană până la recurența CCR a fost de 28,5 luni (interval 2-66 luni). Paisprezece pacienți (64%) au fost supuși ecografiei în timpul Protocolului de supraveghere ulterioară și 1 caz de recurență a bolii a fost detectat prin ultrasunete înainte de con-frmarea ulterioară cu CT. Toți cei 22 de pacienți au fost supuși CT ca o componentă de rutină a protocolului lor de supraveghere ulterioară și toate recurențele au fost detectate prin această modalitate. Șase pacienți au avut recurență în rinichiul ipsilateral după ce nefrecvența parțială a suferit ultrasunete în protocolul lor de supraveghere și această modalitate nu a reușit să detecteze o recurență la patru dintre acești pacienți. Concluzie: Ecografia este inferioară CT pentru detectarea RCC recurentă. CT ar trebui să fie recunoscută ca modalitate de diagnostic standard în timpul supravegherii postoperatorii, în contradicție cu ceea ce este recomandat în multe orientări.

2019 autorul(autorii) publicat (i) de S. Karger AG, Basel

Introducere

carcinomul cu celule renale (RCC) reprezintă 2-3% din toate malignitățile adulte, iar incidența sa este în continuă creștere. Aproximativ 20% dintre pacienții care suferă o intervenție chirurgicală pentru RCC localizat pot dezvolta recurențe locale și/sau îndepărtate . Recurențele tumorale cu volum redus pot fi supuse salvării terapiilor locale și sistemice. Diagnosticul precoce al RCC recurent este important, deoarece supraviețuirea la 5 ani pentru RCC metastatic netratat variază de la doar 2,7 la 9% . Deoarece aproximativ 50% din recurențele CCR apar în decurs de 2 ani postoperator, există o justificare clară pentru optimizarea strategiilor de supraveghere postoperatorie . În plus, acest lucru este important pentru detectarea precoce a tumorilor renale metacronice la acei pacienți cu RCC papilar sau familial .

în prezent, nu există un standard bazat pe dovezi pentru urmărirea pacienților cu RCC. Mai exact, nu s-a ajuns la un consens cu privire la liniile directoare de supraveghere după nefrectomie radicală (RN) sau parțială (PN) pentru RCC. Asociația Europeană de Urologie (EAU), Asociația Urologică Americană (aua), rețeaua națională cuprinzătoare a cancerului (NCCN) și Asociația Urologică Canadiană (Cua) propun diferite abordări adaptate riscului (Tabelul 1) . În special, toate aceste orientări de urmărire includ supravegherea cu ultrasunete și tomografie computerizată îmbunătățită prin contrast intravenos (CT) în protocoalele recomandate. Avantajele asociate cu ultrasunetele sunt absența radiațiilor și costul redus. Dezavantajele includ totuși dependența de operator și imagistica suboptimă, în special la pacienții obezi. Nu s-au efectuat studii comparative pentru a determina dacă CT este superior ultrasunetelor pentru detectarea CCR recurentă. În studiul de față, ne propunem să comparăm ambele modalități de detectare a CCR recurentă.

materiale și metode

toți pacienții care au fost supuși intervenției chirurgicale pentru CCR în perioada ianuarie 2009-mai 2017 și care ulterior au dezvoltat recurențe locale și/sau îndepărtate au fost identificați din Baza noastră de date a spitalului. Datele înregistrate au inclus datele demografice ale pacienților, data intervenției chirurgicale, tipul intervenției chirurgicale (RN vs.PN), gradul și subtipul histologic, stadiul tumorii și starea marjei. În plus, s-au înregistrat, de asemenea, data și locul(locurile) recurenței bolii, astfel cum sunt definite de un diagnostic pe o modalitate imagistică (ultrasunete sau CT). Mai exact, regimul imagistic utilizat în timpul supravegherii postoperatorii a fost analizat pentru a determina dacă boala recurentă a fost diagnosticată pe CT sau ultrasunete sau ambele. Alegerea imagisticii a fost făcută de consultantul individual sau de colegul sau registratorul care a examinat pacientul în timpul urmăririi.

rezultate

date demografice ale pacienților

douăzeci și doi de pacienți au dezvoltat RCC recurent după intervenția chirurgicală curativă planificată, dintre care 15 au fost bărbați. Vârsta mediană la intervenția chirurgicală inițială a fost de 65,5 ani (Interval 40-84 ani). Șaisprezece RNs și 6 PNs au fost inițial efectuate. Rezultatele histopatologice sunt detaliate în tabelele 2 și 3, iar durata până la recurența bolii este demonstrată în tabelul 3. Subtipul histologic a inclus celula clară (n = 18), papilară (n = 2), chistică dobândită (n = 1) și celulă clară mixtă/papilară (n = 1). Cincisprezece tumori au fost fuhr-man de gradul 3 și 7 au fost Fuhrman de gradul 2. Unsprezece din 16 RN-uri în care recurența a fost identificată ulterior au avut margini chirurgicale negative; unul dintre cei 6 PNs a avut o marjă pozitivă. Zece tumori au fost pt2 și 12 au fost PT3.

recurent RCC

durata mediană până la recurența RCC a fost de 28,5 luni (interval 2-66 luni) (Tabelul 3). Paisprezece pacienți (64%) au suferit ultrasunete în timpul Protocolului de supraveghere ulterioară și 1 caz de recurență a bolii a fost detectat prin ultrasunete înainte de confirmarea ulterioară cu CT. Toți cei 22 de pacienți au suferit CT ca parte a protocolului lor de supraveghere ulterioară și toate recurențele au fost detectate prin această modalitate. Intervalul median de la cea mai recentă ecografie la index, CT diagnostic pentru RCC recurent a fost de 6 luni (interval 1-22 luni). Locurile de CRC recurente și protocoalele de urmărire specifice pacientului cu ultrasunete și / sau CT sunt demonstrate în tabelul 4. Locurile pentru CCR recurente au inclus rinichiul ipsilateral, plămânul, retroperitoneul, osul, glanda suprarenală, splina, vezica urinară, ganglionii limfatici iliaci, pancreasul, vena cavă inferioară, ficatul, vulva și țesutul subcutanat (Tabelul 4). Dintre cei 6 pacienți care au avut recurență în rinichiul ipsilateral după PN, cinci au fost supuși ultrasunetelor în protocolul lor de supraveghere și această modalitate nu a reușit să detecteze o recurență la patru dintre acești pacienți.

discuție

diagnosticul Prompt al recurenței renale locale și contralaterale este crucial, deoarece cel mai eficient tratament este rezecția chirurgicală . Pacienții care suferă o intervenție chirurgicală atunci când recidivele locale devin simptomatice au o rată mai mare de rezecție incompletă a recurenței, margini chirurgicale pozitive și supraviețuire mai slabă . Supraviețuirea la 5 ani după intervenția chirurgicală pentru metastazele pulmonare solitare sau multiple legate de RCC variază de la 24 la 60%, cu rate de supraviețuire mai mari găsite la pacienții la care se realizează rezecția chirurgicală completă a sarcinii metastatice . În mod similar, Thomas și colab. remarcat faptul că dimensiunea recurenței este un predictor independent pentru moartea specifică RCC atunci când este tratată chirurgical. Aceste constatări subliniază importanța critică a imagisticii de supraveghere fiabile, deoarece detectarea precoce a CCR recurentă potențează o gamă mai mare de opțiuni de management pentru pacienți.

mai mult, odată cu apariția terapiei vizate, inhibitorii punctului de control imunitar și dezvoltarea terapiei ablative mini-invazive, împreună cu tehnologia chirurgicală îmbunătățită, opțiunile de tratament pentru RCC recurente evoluează. Cu această evoluție, totuși, vine necesitatea unei supravegheri exacte și a detectării precoce a leziunilor recurente. Deoarece scopul supravegherii postoperatorii trebuie să fie detectarea recurenței vindecabile, recomandările ar trebui să ia în considerare cele mai adecvate modalități imagistice, precum și durata optimă a supravegherii .

recurențele RCC se pot dezvolta la pacienții cu RCC cu risc scăzut, cu rate de recurență cuprinse între 0-7% în tumorile pT1 și 5,3-26,5% la pacienții cu tumori pT2; ratele de recurență pentru tumorile Fuhrman de gradul 1 sunt de aproximativ 9% și până la 61% pentru tumorile Fuhrman de gradul 2 . În studiul nostru, toate cele 5 recurențe pentru tumorile pT1 au fost după PNs și în același rinichi. Patru dintre acești pacienți au avut ultrasunete în programele lor de urmărire-în 3 cazuri, ultrasunetele nu au reușit să identifice o recurență a tumorii. Interesant este că doar unul dintre acești 5 pacienți a avut o marjă chirurgicală pozitivă – această constatare subliniază faptul că recurențele nu sunt neobișnuite chiar și la cei cel mai puțin așteptați să aibă astfel, subliniind importanța imagisticii sensibile.

liniile directoare AUA și NCCN nu vor detecta aproximativ o treime din toate recurențele atunci când sunt respectate cu strictețe . O revizuire a 3.651 de pacienți tratați cu intervenție chirurgicală pentru RCC a remarcat faptul că orientările actuale NCCN și AUA nu detectează 60% din recurențele bolii pT1 . În special, ultrasunetele sunt incluse în ambele programe de urmărire (Tabelul 1). Criteriile de stratificare pentru categoriile” risc scăzut”,” risc intermediar „și” risc ridicat ” pentru scopurile de urmărire a CCR variază între orientările consensuale. În mod tradițional, s-a părut rezonabil să se clasifice gradul Fuhrman 2 și pT 2 ca risc ‘scăzut’ sau ‘intermediar’ și ambele categorii includ ultrasunete de supraveghere printre orientările consensuale. În studiul nostru, 7 pacienți cu RCC recurent au avut boala Fuhrman de gradul 2 și 10 pacienți au avut boala pt-2 la histopatologie. Îngrijorător, CAU recomandă că ecografia este suficientă în boala pT1 și pT2 pentru detectarea recurențelor abdominale și sugerează că urmărirea anuală este suficientă după 12 luni postoperator . Este interesant de observat că în cohorta noastră, timpul median dintre ultima ecografie și indicele CT care a diagnosticat în cele din urmă recurența bolii a fost de doar 6 luni, confirmând că pacienții au fost fotografiați în timp util.

în prezent, nu există biomarkeri serici sau urinari disponibili pentru detectarea RCC recurent, iar imagistica rămâne modalitatea de diagnostic standard de aur. Aproximativ 50-60% din recurențe apar în plămâni și s-a demonstrat că radiografia toracică are un randament scăzut de diagnostic pentru supraveghere după nefrectomie pentru pT1-3n0m0 RCC . Deși principalul obiectiv al studiului nostru a fost rolul de diagnostic al ultrasunetelor în protocoalele de urmărire, mai degrabă decât radiografia toracică, este informativ să observăm că au existat 9 pacienți în cohorta noastră cu metastaze pulmonare-șapte dintre aceștia au avut, de asemenea, metastaze intraabdominale concomitente. În timp ce ultrasunetele nu ar fi de așteptat să ridice metastaze pulmonare, rolul său este de a detecta constatările din abdomen care aparent coexistă foarte frecvent. În studiul nostru, 4 dintre acești 7 pacienți au avut supraveghere cu ultrasunete abdominală și nu au fost diagnosticate recurențe prin această modalitate. Acest lucru ridică îngrijorări cu privire la combinația populară de ultrasunete și radiografie toracică în urmărirea CCR. De asemenea, ultrasunetele nu vor fi utile pentru identificarea bolii metastatice suspectate în creier, cap și gât și astfel CT (sau RMN) ar trebui să fie întotdeauna utilizat în astfel de cazuri.

există o lipsă de date privind performanța ultrasunetelor pentru detectarea leziunilor anormale în glandele suprarenale, splina și ganglionii limfatici retroperitoneali. Un studiu a demonstrat că glandele suprarenale normale pot fi vizualizate prin ultrasunete în 80% din cazuri; cu toate acestea, apar frecvent dificultăți, deoarece ecogenitatea țesutului suprarenal este similară cu grăsimea retroperitoneală . Alți factori confuzi cu ultrasunetele sunt fereastra acustică, calitatea echipamentului și experiența examinatorului. În ceea ce privește detectarea ganglionilor limfatici, ultrasunetele s-au dovedit recent a avea o sensibilitate scăzută în evaluarea compartimentului retroperitoneal într-un studiu amplu al cancerului ovarian metastatic . În mod similar, s-a raportat că ecografia nu va reuși să identifice o treime din metastazele splenice .

în studiul de față, 6 pacienți au prezentat recurență în rinichiul ipsilateral după ce au fost supuși PN, dintre care cinci au fost supuși ultrasunetelor în timpul supravegherii. Ecografia nu a reușit să detecteze o recurență în 4 cazuri. Durata mediană de la ultrasunete la index, CT diagnostic pentru RCC recurent la această cohortă specifică de pacienți a fost de 3 luni (datele nu sunt prezentate). Acest interval scurt de timp pune, fără îndoială, la îndoială capacitatea ultrasunetelor de a discrimina între constatările chirurgicale postoperatorii normale și recurența tumorii la pacienții cu PN. Mouracade și colab. s-a constatat că ecografia abdominală a detectat 3,4% din recurențele abdominale la pacienții asimptomatici după PN. Ei au concluzionat sugerând că Ultra-sunetul abdominal are o utilitate redusă pentru detectarea CCR recurentă și ar trebui să aibă o utilizare limitată pentru supravegherea după PN. Recurența după PN este din fericire rară, dar diagnosticul precoce este util, deoarece cel mai eficient tratament rămâne intervenția chirurgicală . Interesant este că tehnicile termoablative sunt, de asemenea, din ce în ce mai utilizate ca terapii curative pentru RCC clinic T1 . Recidivele locale după termoablare sunt relativ frecvente și pot fi re-tratate cu tehnici termo-lative . Având în vedere performanța dezamăgitoare a ultrasunetelor după PN, ne întrebăm, de asemenea, dacă ultrasunetele ar trebui incluse în strategiile de supraveghere post-termoablare.

principala constatare a studiului de față este că ecografia este sever limitată pentru detectarea CCR recurentă și că ecografia pare să aibă performanțe deosebit de slabe la pacienții cu PN. Considerăm că CT ar trebui să fie imagistica la alegere, cu excepția, desigur, atunci când este contraindicată (de exemplu, sarcină, alergie la contrast, boală renală cronică). Preocupările privind expunerea la radiații în acest cadru sunt meritate. Cu toate acestea, trebuie amintit că acest factor cuprinde doar un aspect al procesului decizional de supraveghere după intervenția chirurgicală pentru CCR. În calitate de clinicieni, este de datoria noastră să echilibrăm preocupările pacientului și implicațiile medicolegale în ceea ce privește eșecul de a detecta prompt RCC recurent față de riscul expunerii excesive la radiații.

studiul nostru are limitări prin faptul că este retrospectiv al unei cohorte relativ mici de pacienți, deși nu suntem conștienți de niciun studiu similar cu o cohortă mai mare. În al doilea rând, nu toți pacienții din studiul nostru au fost supuși ultrasunetelor în timpul supravegherii, deoarece protocoalele au fost adaptate pentru a fi specifice pacientului. În al treilea rând, pacienții supuși atât urmăririi cu ultrasunete, cât și CT au avut o durată mediană de 6 luni între ultima ecografie și CT diagnostic/confirmare pentru RCC recurent. Este fezabil, deși foarte puțin probabil, că recurențele s-au dezvoltat în această perioadă intermediară și că ecografia nu a „ratat” aceste leziuni. În viitor, este necesar un studiu prospectiv, orb, cu pacienții supuși ultrasunetelor simultane și CT în timpul fiecărui punct de supraveghere pentru a compara definitiv ambele modalități imagistice pentru detectarea recurenței bolii.

în concluzie, RCC recurent este asociat cu o mortalitate semnificativă și, prin urmare, imagistica exactă de urmărire este vitală pentru diagnosticarea promptă a recurențelor locale sau îndepărtate, deoarece diagnosticul precoce facilitează o gamă mai mare de opțiuni de tratament. Studiul nostru demonstrează că ecografia este inferioară pentru detectarea RCC recurentă și că CT ar trebui acum considerată ca modalitate standard de diagnostic în timpul urmăririi.

recunoaștere

MRQ primește un grant de călătorie al Colegiului Regal al Chirurgilor din Irlanda Ethicon Foundation.

autor contacte

Detalii articol / publicație

licență de acces deschis / dozare de droguri / Disclaimer

acest articol este licențiat sub Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License (CC BY-NC-ND). Utilizarea și distribuirea în scopuri comerciale, precum și orice distribuire a materialelor modificate necesită permisiunea scrisă. Dozarea medicamentelor: autorii și editorul au depus toate eforturile pentru a se asigura că selecția și dozajul medicamentelor prezentate în acest text sunt în concordanță cu recomandările și practicile actuale la momentul publicării. Cu toate acestea, având în vedere cercetările în curs, modificările reglementărilor guvernamentale și fluxul constant de informații referitoare la terapia medicamentoasă și reacțiile la medicamente, cititorul este îndemnat să verifice prospectul pentru fiecare medicament pentru orice modificare a indicațiilor și dozei și pentru avertismente și precauții suplimentare. Acest lucru este deosebit de important atunci când agentul recomandat este un medicament nou și/sau rar folosit. Disclaimer: declarațiile, opiniile și datele conținute în această publicație sunt exclusiv cele ale autorilor și contribuitorilor individuali și nu ale editorilor și editorilor. Apariția reclamelor sau / și a referințelor produselor în publicație nu reprezintă o garanție, aprobare sau aprobare a produselor sau serviciilor promovate sau a eficacității, calității sau siguranței acestora. Editorul și editorul(editorii) își declină responsabilitatea pentru orice vătămare a persoanelor sau a bunurilor care rezultă din orice idei, metode, instrucțiuni sau produse menționate în conținut sau reclame.