în acest studiu amplu care a investigat supraviețuirea după tratamentul local prin RFA pentru mRCC, s-a observat o probabilitate bună estimată de OS de 94, 74, 5 și 62% la 1, 3 și respectiv 5 ani. Aceste rate pot fi comparate cu ratele de supraviețuire raportate în seriile chirurgicale după metastasectomia pulmonară pentru mRCC, cu OS de 5 ani estimat între 30 și 60% . A fost raportată o asociere între metastasectomia pulmonară și supraviețuire, dar numai pentru pacienții din grupul de risc intermediar din clasificarea prognostică MSKCC . Rezultatele după tratamentul local prin RFA ale metastazelor pulmonare au fost raportate anterior la două serii mici (9 și 15 pacienți tratați cu intenție curativă) . S-au observat eficacitate locală de 91% și DFS de 5 ani de 23%. Eficacitatea noastră locală, cu probabilitatea de supraviețuire estimată la 91%, este comparabilă, la fel ca și rata DFS observată de 18% la 3 ani. Până în prezent, cea mai mare serie publicată de metastaze pulmonare tratate cu RFA a vizat 566 de pacienți cu mai multe tumori primare, inclusiv cancer renal (12%). SG mediană a fost de 62 luni, iar eficacitatea locală de 4 ani a fost de 89%.
eficacitatea locală a fost evaluată pe imagini CT. Imediat după RFA, zona de ablație apare mai mare decât tumora inițială, deoarece constă atât din opacitate tumorală, cât și din opacitate perilesională de sticlă măcinată, corespunzătoare necrozei continue dincolo de marginile tumorii. Extinderea se explică și prin consolidare, inflamație și hemoragie, după care zona de ablație nu va crește în dimensiune. Apoi, o consolidare va avea loc în primele 3 luni, zona de ablație continuând să fie mai mare, comparativ cu tumora inițială, dar ar trebui să fie mai mică în raport cu faza timpurie, ca urmare a regresării edemului parenchimat, a inflamației și a hemoragiei.
aproximativ la 3 luni, dimensiunea zonei de ablație ar trebui să fie mai mare decât tumora de bază, iar cu 6 luni, dimensiunea zonei de ablație ar trebui să fie aceeași sau mai mică decât tumora înainte de ablație și, în general, stabilă din această perioadă sau scade. După 3 luni, orice creștere sau apariție a oricărui focar neregulat, nodular sau excentric la marginea zonei de ablație prin imagistică ar trebui considerată suspectă pentru recurența tumorii. În evaluarea de urmărire cu CT au fost descrise 50% din cazurile de progresie locală în primul an de urmărire. Într-adevăr, printre 86 de progresii locale în 1037 de metastaze tratate cu RFA, 54, 21, 5 și 2 au fost diagnosticate în primul, al doilea al treilea și al patrulea sau al cincilea an de urmărire; ratele raportate de progresie locală a tumorii au fost de 5,9, 8,5, 10,2 și 11% la 1, 2, 3 și, respectiv, 4 ani.
în ceea ce privește factorii prognostici, stadiul avansat al tumorii (T3 sau 4 din clasificarea TNM) a RCC primar a fost asociat cu OS, PPFS și STFS mai sărace. În timp ce T-stadializarea este un factor prognostic important pentru RCC localizat , acest rezultat poate reflecta sarcina metastatică scăzută a unei astfel de populații selectate (85% metastaze 3). În schimb, gradul Fuhrman nu a fost semnificativ, cel mai probabil din cauza recrutării pacienților pentru RFA. Doar un pacient a avut o tumoare Fuhrman de gradul 1 și cinci pacienți au avut Fuhrman de gradul 4. Gradul tumorii este cunoscut a fi un factor de risc independent pentru recurență și pentru migrarea tumorii. Există un potențial metastatic scăzut pentru RCC Fuhrman grad 1 și un risc mai mare de evoluție polimetastatică pentru Fuhrman grad 4 .
deși dimensiunea tumorii metastazelor pulmonare > 20 mm a fost asociată cu o os mai slabă în analizele univariate, aceasta a avut doar o semnificație statistică limită în modelul multivariabil (P = 0,08), probabil datorită puterii statistice limitate. Prezența a două sau mai multe metastaze a fost asociată cu PPFS mai sărace. Constatări similare au fost observate în seriile chirurgicale . Această relație poate fi explicată printr-o asociere între riscul bolilor oculte și numărul de metastaze . Starea oligometastazei este un model empiric care descrie o stare biologică înainte de starea polimetastatică și deci cu o înclinație limitată pentru metastaze. Femeile au fost, de asemenea, asociate cu PPF-uri mai sărace.
Timpul până la recurență nu a fost un factor prognostic semnificativ în studiul nostru. În timp ce timpul până la recurență a fost un criteriu al stării oligometatastice și prognostic pentru supraviețuire, unele publicații au raportat că metastazele sincrone nu au prognostic mai slab decât metastazele metacronice .
spre deosebire de studiile anterioare din seria noastră, prezența metastazelor extra-toracice nu a fost asociată cu rezultatele supraviețuirii. Cu toate acestea, chiar dacă tratamentul local este indicat în special în cazul pacienților oligometastatici, alți pacienți pot primi, de asemenea, tratament local pentru metastaze pulmonare. Chiar și pentru CCR cu evoluție lentă, pot apărea metastaze agresive cu prognostic slab datorită diversității clonale . Tratamentul Local al acestor metastaze agresive poate contribui la controlul bolii canceroase.
tratamentul Local trebuie luat în considerare prin strategia de tratament sistemic. Tratamentul sistemic care economisește poate oferi unele avantaje, atunci când este întârziat la inițiere sau întrerupt, atât la pacienții selectați. Managementul mRCC își propune să îmbunătățească calitatea vieții pacienților (QoL) în timp ce încearcă să le prelungească supraviețuirea. Agenții vizați sau terapiile imune au îmbunătățit supraviețuirea, dar ridică probleme legate de livrarea pe termen lung, cu toxicitate cumulativă și/sau costuri. În plus, întreruperea tratamentului poate inversa rezistența la terapiile vizate. Apariția progresiei precoce „efecte de rebound” a fost citată ca argument împotriva întreruperii tratamentului, dar acestea au fost raportate numai la pacienții cu grup MSKCC cu prognostic intermediar sau slab . În timp ce de la 1.6 până la 9% din răspunsul complet (CR) este obținut folosind cel mai recent tratament sistemic de primă linie , răspunsul parțial (PR) este mai frecvent și sugerează un loc de tratament local pentru a face pacienții fără boală. Un avantaj al RFA este capacitatea de a repeta tratamentul local pentru a obține clearance-ul total al tumorii din plămân prin proceduri repetate și poate răspunde apoi nevoilor de tratament sistemic care economisesc la pacienții selectați: 1-întârzie inițierea tratamentului, 2-ajută la realizarea CR pentru a întrerupe tratamentul sistemic în cazul PR, 3-prelungește perioada de tratament sistemic. Conceptul de oligo-recurență se referă la pacienții cu 1-5 leziuni metastatice sau recurente care pot fi vindecate prin terapie locală cu leziuni primare controlate . Acest lucru sugerează că este necesară o supraveghere riguroasă, repetată și comparativă a imaginilor. În seria noastră, 13 (25%) pacienți ar putea beneficia de o nouă procedură atunci când a fost posibilă recurența pulmonară. Am observat o rată scăzută de complicații (3% grad 3/4). Datorită riscului de pneumotorax, ablația RF pulmonară nu a fost o procedură în ambulatoriu. RFA nu afectează funcția pulmonară, a fost ușor reproductibilă și bine acceptată, evitând o parte din morbiditatea asociată cu o toracotomie repetată. Un studiu retrospectiv a investigat întreruperea terapiei țintite la mRCC care a obținut CR fie cu terapie țintită singură, fie cu o abordare combinată a rezecției suplimentare a metastazelor reziduale. Timpul median fără terapii vizate a fost de 7 luni. Un alt studiu retrospectiv a raportat un timp median de la CR la recidivă de 7,9 și 8,2 luni cu sau fără tratament local . În seria noastră, 42 de pacienți au prezentat progresie într-un interval mediu de timp de 8,5 luni. Dintre acestea, 24 au reluat ST într-un interval de timp median de 14,1 luni. STFS mediană a fost de 28,3 luni. Repetarea tratamentului local poate oferi CR durabil și este o alternativă la reluarea ST și poate fi propusă cât mai mult posibil la pacienții cu boală metastatică cu volum redus. RFA nu este limitat de numărul de metastaze pulmonare, deoarece un pacient cu 23 de metastaze pulmonare a fost tratat cu succes cu RFA pe o perioadă de 10 ani, fără funcția pulmonară iminentă . Mai mult, ca și în cazul radioterapiei, există un interes tot mai mare pentru efectele abscopale și imunologice după ablația termică . Odată cu utilizarea unor agenți vizați mai noi și a agenților imunomodulatori, optimizarea selecției pacientului prin secvențiere și combinarea diferitelor opțiuni de tratament este o provocare.
nouă dintre pacienții noștri au suferit o toracotomie anterioară înainte de RFA pentru progresia pulmonară. În ceea ce privește metastazele hepatice, este posibilă combinarea RFA și a procedurilor chirurgicale pentru a trata complet metastazele pulmonare. Cu toate acestea, este dificil să se obțină un control local pentru metastazele centrale din cauza efectului de radiator, iar intervenția chirurgicală este o alternativă mai bună, permițând rezecția ganglionilor limfatici. RCC este expus riscului de implicare a ganglionilor limfatici , cu o prevalență estimată de aproximativ 30% și o localizare mediastinală în jumătate din cazuri. Metastazele ganglionilor limfatici mediastinali și hilari se corelează semnificativ cu scăderea supraviețuirii . Limfadenectomia sistematică Oferă informații valoroase despre stadializarea și prognosticul la pacienții cu metastaze pulmonare. În aceste locații, radioterapia stereotactică este, de asemenea, o opțiune pentru pacienții non-chirurgicali .
acest studiu are unele limite, în principal datorită designului său retrospectiv și evoluțiilor în practică pe parcursul celor 11 ani de studiu, de exemplu tratamentul, precum și clasificările prognostice. În special obținerea clasificării Heng nu a fost posibilă retroactiv. Prognosticul a evoluat în acest timp, datorită dezvoltării de noi tratamente sistemice (53% dintre pacienții noștri primind medicamente utilizate anterior de imunoterapie sau terapie țintă înainte de RFA). Este dificil să se separe efectele RFA locale și tratamentul sistemic. Că biopsiile nu au fost efectuate sistematic pentru confirmarea histologică este o altă limitare.
