a doua opinie
consultații multidisciplinare privind cazurile provocatoare
Centrul de științe ale Sănătății al Universității din Colorado organizează săptămânal conferințe de opinie secundare axate pe cazurile de cancer care reprezintă cele mai importante site-uri de cancer. Pacienții văzuți pentru a doua opinie sunt evaluați de un oncolog. Istoricul, patologia și radiografiile lor sunt revizuite în timpul conferinței multidisciplinare și apoi se fac recomandări specifice. Aceste cazuri sunt de obicei provocatoare, iar aceste conferințe oferă o oportunitate educațională remarcabilă pentru personal, semeni și rezidenți în formare.
a doua conferință de opinie include cazuri reale de genito-urinar, pulmonar, melanom, sân, neurochirurgie și oncologie medicală. Ocazional, oncologia va publica cele mai interesante discuții de caz și recomandările rezultate. Ne-ar aprecia feedback-ul dvs.; va rugam sa ne contactati la [email protected].
E. David Crawford, MD
Al Barqawi, MD
editori invitați
Universitatea din Colorado Health Sciences Center
Univeristy din Colorado Cancer Center Denver, Colorado
în această tranșă de a doua opinie vom prezenta un caz de carcinom papilar intracystic al sânului asociat cu carcinom ductal de grad scăzut in situ la o femeie tânără. Acesta este un subtip distinct de carcinom intraductal care se prezintă de obicei la femeile aflate în postmenopauză cu un prognostic favorabil. Sunt discutate diagnosticul diferențial, modalitățile de diagnostic și implicațiile tratamentului.
istoric clinic
figura 1A
carcinomul papilar Intracistic al sânului-
apariția masei hipoechoice pe ultrasunete
(a)
. Aspirația cu ac fin a carcinomului papilar intracistic (IPC) la 20x. figura 1B
carcinomul papilar Intracistic al sânului-
apariția masei hipoechoice pe ultrasunete
(B).
aspirația cu ac fin a carcinomului papilar intracistic (IPC) la 40x.
o femeie în vârstă de 33 de ani, premenopauză, nulipară, a prezentat Dr. Christina Finlayson (chirurgie) în clinica de sân pentru evaluarea unei mase palpabile a sânului stâng. La examenul fizic, s-a observat că sânii sunt simetrici, fără anomalii evidente ale pielii sau mamelonului. La palpare, o masă mobilă neregulată de 1,5 cm a fost detectată la poziția de la 4 la 6 în sânul stâng. În studiile mamografice s-a constatat că sânul stâng este extrem de dens, fără dovezi de malignitate. A fost făcută o recomandare pentru o ecografie pentru a evalua masa palpabilă clinic. Ulterior, pacientul a fost trimis pentru o evaluare cu ultrasunete de către Dr.Lara Hardesty (Radiologie). Ecografia a demonstrat o zonă hipoechoică cu o capsulă subțire și o margine netedă în concordanță cu o masă solidă de 1,9 X 1,3 X 0,9 cm (figura 1a). Pe baza acestor rezultate, pacientul a fost trimis la Dr. Meenakshi Singh (patologie) pentru o procedură de aspirație cu ac fin (FNA) și la Dr.Finlayson pentru excizia chirurgicală ulterioară.
constatări Operative și patologice
figura 1C
carcinomul papilar Intracistic al sânului-
apariția masei hipoechoice pe ultrasunete
(C).
aspectul Subgros al IPC bine circumscris pe diapozitivul colorat cu hematoxilină și eozină.Figura 1D
carcinomul papilar Intracistic al sânului-
apariția masei hipoechoice pe ultrasunete
(D).
IPC cu peretele chistului fibros și carcinom ductal adiacent de grad scăzut in situ la 20x.Figura 1E
carcinomul papilar Intracistic al sânului-
apariția masei hipoechoice pe ultrasunete
(E).
afișarea nucleelor monomorfe de grad scăzut la 40x.
Dr. Mugler: care au fost constatările FNA?
Dr.Singh: la examenul clinic, masa a fost de 1,5 cm și mobilă cu contururi neregulate. Frotiurile aspirate au fost foarte celulare, cu foi și configurații papilare de celule epiteliale suprapuse și multe celule individuale detașate (figura 1b), unele cu atipie nucleară și multe cu citoplasmă intactă. (Figura 1C). Au existat multe macrofage în fundal, sugerând o componentă chistică. Malignitatea nu a putut fi exclusă pe baza acestor constatări și a fost recomandată o biopsie excizională.
Dr. Mugler: care au fost rezultatele brute ale specimenului excizional?
Dr. Singh: a fost primită o bucată ovoidă de țesut mamar de 2,3 X 1,3 X 1,2 cm care pe secțiunile seriale a arătat o suprafață fermă discretă, albă. O cavitate a chistului nu a fost apreciată.
Dr. Mugler: care au fost rezultatele histologice în specimenul de rezecție?
Dr. Singh: Secțiunile colorate cu hematoxilină și eozină au prezentat o leziune bine circumscrisă, de 1,2 cm (figura 1D). Aceasta a fost compusă dintr-o conductă dilatată înconjurată de un perete fibros (figura 1E). În acest spațiu a fost un tip solid de neoplasm papilar cu miezuri fibrovasculare lipsite de un strat celular mioepitelial. Aceste nuclee au fost căptușite cu foi de celule rotunde până la ovale, cu margini celulare distincte și nuclee monotone, de grad scăzut (figurile 1E, 1F). Mitozele erau rare.
natura chistică a tumorii a fost apreciată în mai multe secțiuni la periferia leziunii (figura 1e). Leziunea a fost diagnosticată ca un carcinom papilar intracistic (IPC). În peretele chistului fibrotic, au existat câteva glande histologic normale prinse (figura 1g). Aceasta a prezentat o imagine pseudoinvasivă, dar nu a fost identificată nicio invazie adevărată. Cu toate acestea, canalele înconjurătoare au fost extinse prin carcinom ductal de grad scăzut in situ (DCIS), așa cum se arată în figura 1e. IPC s-a extins focal la marginea chirurgicală, dar DCIS de grad scăzut înconjurător nu.
considerații de Diagnostic
caracteristici ale IPC
Dr. Mugler: ce este carcinomul papilar intracistic?
figura 1F
carcinomul papilar Intracistic al sânului-
apariția masei hipoechoice pe ultrasunete
(F).
glande benigne prinse în peretele chistului fibros al invaziei simulatoare IPC.Figura 1G
carcinomul papilar Intracistic al sânului-
apariția masei hipoechoice pe ultrasunete
(G).
aspirația cu ac fin a unui fibroadenom la 40x (inserție la 20x).
Dr. Singh: Leziunile papilare din sân cuprind un spectru de leziuni care includ papilom benign, variante papilare ale DCIS și carcinom papilar invaziv. IPC este un subtip mai recent recunoscut de DCIS care are structura unui papilom cu epiteliu caracterizat prin caracteristici suficiente pentru un diagnostic de carcinom in situ. Este în esență o formă localizată de carcinom papilar intraductal care există într-o conductă dilatată cistic. Poate exista ca un focar izolat, poate fi asociat cu DCIS în canalele înconjurătoare în 40% din cazuri sau poate prezenta o adevărată invazie.
când apare carcinomul invaziv într-un carcinom papilar encistat, acesta este aproape întotdeauna detectat la periferia tumorii. Acest lucru poate avea diferite modele de creștere și este rareori papilar în arhitectură. Cu toate acestea, este important să observăm diferența dintre invazia adevărată și pseudoinvazia. Această din urmă constatare este frecventă și rezultă din țesutul glandular benign care devine prins în fibroza din jurul canalului dilatat cistic, așa cum s-a văzut în acest caz.
pe FNA, aspirații sunt de obicei foarte celulari, cu papile complexe și celule cu o singură coloană. Macrofagele tind să fie o caracteristică constantă. Hipercromazia nucleară, stratificarea și caracteristicile celulelor de fond, cum ar fi lipsa metaplaziei apocrine și prezența macrofagelor spumoase, pot oferi indicii diagnostice suplimentare că leziunea reprezintă IPC. Unii, totuși, cred că este dificil, dacă nu chiar imposibil, să se facă distincția între leziunile papilare benigne și maligne ale sânului pe FNA, deoarece nu există caracteristici fiabile și consecvente care să ajute la distingerea dintre ele. Într-adevăr, IPC necesită adesea o biopsie excizională înainte de a putea fi făcut un diagnostic clar.
diagnostic diferențial
Dr. Mugler: care este diagnosticul diferențial pentru o tumoare cu această apariție pe FNA?
figura 1H
carcinomul papilar Intracistic al sânului-
apariția masei hipoechoice pe ultrasunete
(H).
papilom intraductal Benign la 40x.
Dr.Singh: un fibroadenom este în diagnosticul diferențial bazat pe citologie, examen clinic și vârsta pacientului. ARN-urile fibroadenomelor pot fi, de asemenea, foarte celulare, dar ar trebui să prezinte două populații celulare distincte, atât cu celule epiteliale, cât și cu celule mioepiteliale, primele dispuse într-o configurație clasică „staghorn” (figura 1h). Nucleele ovale goale sunt văzute în fundal. Fibroadenoamele, deși benigne, pot fi problematice de diagnosticat pe specimene FNA din cauza celularității lor abundente. Într-o revizuire a 2.197 de exemplare FNA din sân, fibroadenoamele au constituit cea mai mare cauză unică de diagnostice echivoce. În aceeași serie, alte leziuni în diagnosticul diferențial al fibroadenoamelor au inclus carcinom papilar intracistic, papiloame intraductale solitare și hiperplazie ductală atipică (ADH).
în acest caz, descoperirea celulelor individuale detașate cu citoplasmă intactă a fost cea mai îngrijorătoare caracteristică. Configurația papilară a clusterelor celulare ridică, de asemenea, diferențialul unui papilom benign față de o leziune papilară malignă. Ambele pot împărtăși caracteristici de celularitate ridicată, discohesivitate, celule epiteliale izolate cu citoplasmă intactă, aspect columnar al celulelor, absența relativă a anizonucleozei, macrofage spumoase și un fundal granular. Complicarea acestei imagini este faptul că papiloamele intraductale pot adăposti, de asemenea, zone de hiperplazie atipică și DCIS, iar această distincție nu poate fi făcută pe un specimen FNA.
figura 1I
carcinomul papilar Intracistic al sânului-
apariția masei hipoechoice pe ultrasunete
(I).
un imunostain p63 delimitează celulele mioepiteliale (inserat la 40x).
caracteristicile care pot sugera un diagnostic de carcinom papilar includ o populație de celule monomorfe, pleomorfism ușor până la moderat, activitate mitotică crescută și număr crescut de celule unice cu citoplasmă intactă. Unii au sugerat că caracteristicile citologice ale papiloamelor și carcinoamelor papilare sunt într-adevăr distinctive. De asemenea, s-a sugerat că o biopsie cu miez de ac este un instrument de diagnostic mai bun și poate distinge în mod fiabil între leziunile papilare benigne și maligne ale sânului. Cu toate acestea, ambele afirmații au fost puse la îndoială de alții pe baza potențialului de eroare de eșantionare în aceste leziuni uneori eterogene.
pe secțiunile histologice, papiloamele intraductale benigne sunt ușor de identificat prin prezența epiteliului benign care acoperă tulpinile fibrovasculare cu un strat mioepitelial intermediar (figura 1i). Stratul mioepitelial este, de asemenea, de obicei reținut în papilomii Benigni cu implicare parțială de ADH sau DCIS. Cu toate acestea, în IPC și carcinomul invaziv, stratul mioepitelial nu trebuie să fie prezent, iar absența acestuia poate fi confirmată cu imunosteine, cum ar fi actina specifică mușchilor, p63 și calponina. Deoarece carcinoamele papilare sunt de obicei carcinoame de grad scăzut, atipia citologică singură poate să nu fie un criteriu util pentru a distinge între papilom și carcinom (figurile 1i vs 1F).
Criterii Suplimentare De Diagnostic
Dr. Mugler: Există criterii de mărime sau criterii citologice care ajută la distingerea hiperplaziei atipice într-un papilom față de un carcinom intraductal care implică un papilom? De ce este important acest lucru?
Dr.Singh: Page și colab raportează că hiperplazia atipică și DCIS în cadrul unui papilom intraductal nu pot fi distinse prin examinarea citologică, deoarece ar fi similare. În studiul lor, orice zonă de histologie și citologie uniformă în concordanță cu noncomedo DCIS care se extinde mai mult de 3 mm a fost considerată a fi DCIS și orice astfel de leziune mai mică sau egală cu 3 mm a fost desemnată ca hiperplazie atipică. Această distincție este importantă în ceea ce privește tratamentul și modul în care sunt urmăriți pacienții.
Dr. Mugler: există descoperiri moleculare specifice în IPC care pot ajuta la diagnostic?
Dr.Singh: nu există nimic patognomonic cunoscut în prezent, dar un studiu recent a sugerat că există mutații ale cromozomului 16 în primele etape ale tumorigenezei papilare mamare. Di Cristofano și colab au analizat recent ștergerea TP53 și pierderea heterozigozității la 16q23 ca factori de progresie asociați cu transformarea malignă a papiloamelor mamare.
constatări clinice, epidemiologice și radiologice
Dr. Mugler: care sunt caracteristicile clinice și epidemiologia IPC?
Dr. Finlayson: IPC-urile tind să se prezinte ca o tumoare mai mare (dimensiune medie: 5 cm) la femeile în vârstă (vârsta medie: 65,4 ani). Acestea sunt leziuni palpabile și nu sunt asociate cu durerea, dar pot apărea cu descărcarea mamelonului-un simptom care este, de asemenea, comun pentru papilomii Benigni, localizați Central. În acest caz, vârsta pacientului este neobișnuit de tânără.
Dr. Mugler: care sunt rezultatele radiologice?
Dr. Hardesty: La mamografie, IPC tinde să se prezinte ca o masă brusc circumscrisă, cu un contur neregulat și uneori nodular, cu excepția cazurilor în care tumora invadează parenchimul și poate prezenta granițe fuzzy. În acest caz, mamografia nu a delimitat leziunea, deoarece pacientul era tânăr și avea țesut mamar dens și dens. Prin urmare, am recomandat o evaluare cu ultrasunete pentru această masă palpabilă.
diagnosticul diferențial radiologic al unei mase mari, circumscrise include entități benigne, cum ar fi un chist, fibroadenom, papilom, hematom, infecție și abces, precum și leziuni potențial maligne, cum ar fi tumori filodice sau tumori maligne, cum ar fi carcinomul ductal invaziv, carcinomul medular, carcinomul mucinos/coloid, carcinomul papilar invaziv și in situ sau boala metastatică. În acest caz, biopsia a fost recomandată pe baza rezultatelor radiologice.
Tratament
Dr. Marshall: Care sunt opțiunile de tratament pentru pacienții diagnosticați cu carcinom papilar intracistic al sânului?
Dr.Finlayson: depinde de rezultatele histologice. Dacă este un caz de IPC pur, rezecția locală completă sau excizia canalului central fără disecție axilară este tratamentul la alegere. Cu toate acestea, acest lucru se va schimba în funcție de existența DCIS în afara masei tumorale principale sau de prezența unei componente invazive. Majoritatea cercetătorilor timpurii nu au reușit să facă distincția între aceste grupuri diferite de pacienți, iar impresia generală a fost că IPC a avut un prognostic nefavorabil și ar trebui tratată cu mastectomie radicală. Într-o analiză recentă a 40 de pacienți cu IPC, dintre care unii au prezentat DCIS și unii au prezentat invazie, incidența recurenței IPC nu a diferit între aceste trei grupuri, indiferent de tipul de intervenție chirurgicală (excizie locală sau mastectomie cu sau fără disecție a ganglionilor limfatici) și dacă a fost administrată radiații. Acest lucru ar putea fi interpretat ca dovadă pentru susținerea terapiei chirurgicale conservatoare.
IPC-ul acestui pacient a fost pozitiv pentru receptorul de estrogen în 100% din celule, receptorul de progesteron pozitiv în 15% din celule și HER2/neu-negativ prin imunohistochimie (HercepTest). Majoritatea IPC – urilor sunt receptori de estrogen și receptori de progesteron pozitivi și, prin urmare, medicamente precum tamoxifenul au un beneficiu teoretic ca terapie adjuvantă. Rolul unei astfel de radioterapie adjuvantă rămâne să fie definit în continuare. Gradul nuclear ridicat al celulelor tumorale și prezența necrozei indică tumori care sunt mai susceptibile să se comporte agresiv. Prelevarea adecvată a biopsiei inițiale este esențială pentru identificarea acestor caracteristici în leziunea IPC, precum și pentru a determina prezența invaziei sau focarelor separate ale carcinomului ductal in situ.
ar trebui să existe întotdeauna o discuție individuală cu pacientul cu privire la opțiunile de tratament în lumina histologiei tumorale și a prezenței oricăror leziuni suplimentare. În acest caz, pacientul a avut carcinom ductal suplimentar de grad scăzut in situ în afara leziunii principale și a optat pentru o mastectomie totală.
Dr. Marshall: ce a arătat specimenul de mastectomie?
Dr.Singh: cavitatea biopsiei din procedura ei anterioară a fost ușor de văzut, iar zona din jurul acesteia a fost fermă. Din punct de vedere histologic, au existat două focare de ADH de 2 mm. Nu a existat carcinom rezidual in situ. Nu au fost prelevate ganglioni limfatici.
urmărire și prognoză
Dr. Marshall: Carcinoamele papilare intracistice metastazează la ganglionii limfatici și când trebuie făcută o biopsie a nodului santinelă?
Dr.Finlayson: la fel cum constatările suplimentare ale patologiei ajută la determinarea celui mai bun tratament chirurgical, ele afectează și decizia de a proba ganglionii limfatici. Într-un studiu pe 14 pacienți cu IPC, 7 au avut o disecție axilară și niciunul dintre acești pacienți nu a avut afectare a ganglionilor limfatici. Un alt studiu nu a arătat nici o implicare nodală la 11 pacienți cu IPC care au avut disecții axilare. Este rar chiar ca carcinomul papilar invaziv al sânului să fie asociat cu metastaze ale ganglionilor limfatici (< 1% din cazuri). Cu toate acestea, tumorile cu un grad histologic ridicat și o suprafață mare sunt mai susceptibile de a metastaza la ganglionii limfatici sau de a reapărea local.
frecvența scăzută a implicării nodulare axilare în IPC nu justifică disecția axilară, iar disecția nodului santinelă este o alternativă excelentă. Amintiți-vă, totuși, că pacienții cu IPC pur de grad scăzut și fără carcinom ductal concomitent in situ sau invazie pot fi tratați numai cu lumpectomie. Dacă, după eșantionarea adecvată, leziunea are zone distincte distincte de carcinom ductal in situ sau dovezi de invazie, atunci este prudent să se efectueze o disecție a nodului santinelă. Dacă acest lucru arată carcinom metastatic, se poate efectua o disecție a nodului axilar.
Dr. Marshall: care este prognosticul pentru aceste tumori, cum sunt urmărite și ce factori influențează prognosticul?
Dr.Finlayson: IPC este, în general, un carcinom de grad scăzut, cu un prognostic general excelent. Într – un studiu efectuat pe 77 de pacienți, ratele de supraviețuire la 5 și 10 ani au fost atât de 100%, cât și ratele de supraviețuire la 5 și 10 ani fără boală au fost de 96% și, respectiv, 91%. Au existat rapoarte de pacienți care au dezvoltat metastaze sistemice la 4 sau 5 ani după intervenția chirurgicală inițială, iar acest lucru este similar cu tendința de „recurențe tardive” care se observă la pacienții cu un alt tip de cancer de sân cu prognostic bun-carcinom mucinos.
pacienții cu carcinom papilar au o rată de supraviețuire crescută la 15 ani comparativ cu pacienții cu carcinom mamar fără tip special și nu au existat raportări de decese legate de boală la pacienții cu IPC pur. În plus, nu a fost raportat un risc crescut de îmbolnăvire la nivelul sânului contralateral la pacienții cu IPC. Dacă există DCIS în afara leziunii principale sau a carcinomului invaziv asociat, atunci există un risc crescut de recurență locală și metastaze, dar prognosticul este încă foarte bun. Un studiu care a urmat 40 de pacienți cu IPC pur, IPC cu DCIS sau IPC cu invazie a relevat rate de supraviețuire fără boli de 85% și 77% la 5 și respectiv 10 ani și o rată de supraviețuire specifică bolii de 100%.
în cazul actual, pacientul a avut IPC cu DCIS de grad scăzut în canalele din jur. Deși are un risc mic de a muri de această boală, de când este tânără, are un anumit risc de recurență. În consecință, ea va fi supusă unei urmăriri periodice cu examene de sân și mamografie a sânului contralateral.
Prezentarea Informațiilor Financiare:Autorii nu au niciun interes financiar semnificativ sau altă relație cu producătorii oricăror produse sau furnizori ai oricărui serviciu menționat în acest articol.
1. Dawson ae, Mulford DK: leziuni papilare benigne versus maligne ale sânului: indicii diagnostice în citologia aspirației acului fin. Acta Citol 38: 23-28, 1994.
2. Lefkowitz m, Lefkowitz W, WARGOTZ ES: carcinom papilar intraductal (intracistic) al sânului și variantele sale: un studiu clinicopatologic de 77 de cazuri. Hum Pathol 25: 802-809,1994.
3. Carter D, Orr SL, Merino MJ: Carcinomul papilar intracistic al sânului. După mastectomie, radioterapie sau biopsie excizională singură. Rac 52: 14-19, 1983.
4. Tavassoli FA, Devilee P: Organizația Mondială a sănătății clasificarea tumorilor: tumori ale sânului și ale organelor genitale feminine, pp 78-80. Lyon, Franța; IARC Press; 2003.
5. Leal C, Costa I, Fonesca D și colab.: carcinom papilar Intracistic (encistat) al sânului: un studiu clinic, patologic și imunohistochimic. Hum Pathol 29: 1097-1104, 1998.
6. Liberman L, Feng TL, Susnik B: cazul 35: Carcinom papilar Intracystic cu invazie. Radiologie 219: 781-784, 2001.
7. Zhang c, Zhang P, Hao J, și colab.: grad nuclear ridicat, activitate mitotică frecventă, supraexpresia ciclinei D1 și p53 sunt asociate cu invazia stromală în carcinomul papilar intracistic mamar. Sânul J 11: 2-8, 2005.
8. Page DL, Salhany KE, Jensen RA și colab.: risc ulterior de carcinom mamar după biopsie cu atipie într-un papilom mamar. Rac 78: 258-266, 1996.
9. Putti TC, Pinder SE, Elston CW și colab.: practica patologiei mamare: cele mai frecvente probleme într-un serviciu de consultare. Histopatologie 47: 445-457, 2005.
10. Jeffrey PB, Ljung BM: leziuni papilare benigne și maligne ale sânului: un studiu citomorfologic. Am J Clin Pathol 101: 500-507, 1992.
11. Solorzano CC, Middleton LP, Hunt KK și colab.: tratamentul și rezultatul pacienților cu carcinom papilar intracistic al sânului. Am J Surg 184: 364-368, 2002.
12. al-Kaisi N: spectrul zonei gri în citologia mamară. O revizuire a 186 de cazuri de citologie atipică și suspectă. Acta Citol 38: 898-908, 1994.
13. MacGrogan G, Tavassoli FA: Papiloamele atipice centrale ale sânului: un studiu clinicopatologic de 119 cazuri. Virchows Arch 443: 609-617, 2003.
14. Carder PJ, Garvican J, Haigh I și colab.: biopsia miezului acului poate distinge în mod fiabil între leziunile papilare benigne și maligne ale sânului. Histopatologie 46: 320-327, 2005.
15. Hill CB, Yeh IT: modele de colorare a celulelor mioepiteliale ale leziunilor mamare papilare. Am J Clin Pathol 123:36-44, 2005.
16. Di Cristofano C, Mrad K, Zavaglia K și colab.: leziuni papilare ale sânului: o progresie moleculară. Cancerul De Sân Res Treat 90: 71-76, 2005.
17. Markopoulos C, Kouskos E, Gogas H și colab.: diagnosticul și tratamentul carcinoamelor mamare intracystice. Am J Surg 68: 783-786, 2002.
18. Harris KP, Faliakou EC, Exon DJ și colab.: tratamentul și rezultatul carcinomului papilar intracistical al sânului. Br J Surg 86: 1274-1275, 1999.
19. Rosen PP: carcinom papilar, în patologia sânului lui Rosen, pp 335-354. Philadelphia; Lippincott Williams & Wilkins; 1997.
