care este incidența ulcerației jejunale dezvoltate după gastrojejunostomia Roux-en-Y?
K. H. Fuchs, S. M. Freys, M. Fein, H. Tigges (W Oktocrzburg)
cea mai frecventă aplicare a rezecției gastrice parțiale a fost tratamentul problemelor gastrice, cum ar fi boala ulcerului peptic . Aplicarea rezecției gastrice parțiale și a reconstrucției Roux-en-Y a fost rezervată în multe centre doar pentru cazuri severe, uneori chiar și după proceduri antireflux eșuate. Datele de urmărire ale unei serii substanțiale de pacienți cu rezecție gastrică parțială și reconstrucție Roux-en-Y după boala de reflux gastroesofagian (GERD) sunt foarte limitate. În literatura de specialitate a chirurgiei gastrice după boala ulcerului gastroduodenal, informațiile despre reconstrucția Roux-en-Y sunt disponibile doar în câteva serii. Cea mai populară terapie chirurgicală pentru ulcerele gastroduodenale a fost o reconstrucție Billroth-II sau o reconstrucție Billroth-I lângă vagotomie. Recurența ulcerului după intervenția chirurgicală pentru ulcerul gastric primar este destul de neobișnuită și a fost raportată în mai puțin de 4% din cazurile publicate . La pacienții după intervenția chirurgicală pentru recurența ulcerului duodenal este doar marginal mai mare după cazurile rezecate. Din mai multe publicații, rata de recurență a ulcerelor după gastrectomie subtotală fără vagotomie se află în zona de 4-5% .
motivele recurenței ulcerului după rezecția gastrică și reconstrucția Roux-en-Y sunt un antrum distal insuficient, în cazuri rare un sindrom Zollinger-Ellison reținut sau un alt motiv pentru hipergastrinemie. Factorii agravanți care contribuie, de asemenea, la dezvoltarea ulcerelor recurente la locul anastomotic pot fi consumul excesiv de tutun sau alcool, medicamente ulcerogene, cum ar fi antiinflamatoare nesteroidiene sau o problemă de golire a rămășiței gastrice din cauza problemelor cu bucla jejunală. Refluxul enterogastric excesiv al conținutului duodenal, în special sucul biliar și pancreatic, provoacă ulcerații în rămășița gastrică sau direct în zona anastomotică, dar refluxul nu apare de obicei în urma reconstrucțiilor Roux-en-Y. În cazuri extrem de rare a fost observată în reconstrucțiile Roux-en-Y cu o buclă eferentă foarte scurtă la jejuno-jejunostomie.
cel mai important motiv pentru o ulcerație jejunală într-o reconstrucție Roux-en-Y după gastrectomie parțială este o rezecție gastrică inadecvată. O parte substanțială a stomacului, adică 2/3 din volumul gastric, trebuie rezecată pentru a reduce capacitatea de producere a acidului din stomac suficient de suficient pentru a da mucoasei jejunale posibilitatea de a compensa fluxul de acid rămas la anastomoză. În Europa, cel puțin 60-80% din volumul gastric a fost rezecat atunci când a fost luată în considerare o reconstrucție Roux-en-Y. În Statele Unite, gastrectomia parțială cu o reconstrucție Roux-en-Y a constat de obicei într-o rezecție maximă de 50% a volumului gastric combinată de obicei cu o formă de vagotomie . Cu toate acestea, acesta din urmă a cauzat adesea probleme de motilitate care au devenit cunoscute sub numele de sindromul Roux-en-Y. Când se ia în considerare o reconstrucție Roux-en-Y, este necesară rezecția a două treimi din stomac fără o vagotomie combinată pentru a obține o reducere suficientă a acidului. Dacă doar jumătate din stomac este rezecat, recurența ulcerului poate ajunge până la 36% .
acum douăzeci de ani, doar câteva centre și-au concentrat interesul de cercetare asupra reconstrucției Roux-en-Y. Prin urmare, lipsesc informații despre rezultatele pe termen lung cu această metodă de reconstrucție. În prezent, indicația pentru o reconstrucție Roux-en-Y și rezecție parțială la pacienții cu GERD avansat sau cu boală ulceroasă gastroduodenală complexă și recurență sunt extrem de rare . Reconstrucția Roux-en-Y elimină componentele de reflux biliar și pancreatic care ajung la stomac. Cu toate acestea, datorită complexității tulburării funcționale subiacente, succesele în reducerea simptomelor sunt variabile. La unii pacienți, simptomele gastrointestinale superioare pot persista. Este foarte important să se identifice individual cauzele acestor probleme, deoarece simptomele rămase și ulcerațiile recurente, cum ar fi ulcerațiile jejunale, depind de gradul de rezecție, de gradul de probleme de motilitate implicate și, de asemenea, de probabilitatea de a rămâne probleme de reflux.
sindromul Roux-en-Y a fost propus ca o tulburare de motilitate bazată pe membrul jejunal care provoacă dureri abdominale, stază gastrică și vărsături. Potențialul ectopic de stabilire a ritmului a fost descris după gastrectomiile Roux-en-Y. Cu toate acestea, acest sindrom nu apare la pacienții la care se efectuează gastrectomie parțială fără vagotomie . Acest lucru a fost dovedit într-un studiu prospectiv în care pacienții după reconstrucția Roux-en-Y nu au avut o prevalență mai mare a simptomelor sau vreun rezultat rău în golirea gastrică comparativ cu pacienții de control care au fost randomizați cu gastrectomie standard Billroth-II .
în studiul nostru, monitorizarea pH-ului gastric de 24 de ore a fost utilizată pentru a evalua mediul acid din lumenul gastric, adică profilul pH-ului gastric de 24 de ore în mai multe proceduri de reconstrucție. Figura 1 prezintă motivul ulcerației jejunale în reconstrucția Roux-en-Y. În majoritatea cazurilor de pacienți cu ulcerație jejunală, a existat o aciditate gastrică persistentă documentată în 24 de ore de monitorizare a pH-ului gastric, în ciuda faptului că stomacul a fost parțial rezecat . În consecință, s-ar putea recomanda o investigație de monitorizare a pH-ului gastric cu 24 de ore înainte de orice intervenție chirurgicală gastrică pentru a determina capacitatea acidă a stomacului. Dacă există o aciditate gastrică persistentă severă, de preferință 7080% din volumul gastric trebuie rezecat. Un alt pas ar putea fi evaluarea acidității rămășiței gastrice după o rezecție gastrică parțială și reconstrucția Roux-en-Y. Dacă există încă, în timpul postoperator, o aciditate gastrică persistentă, se recomandă o acoperire medicală suplimentară care reduce aciditatea intraluminală de către inhibitorii pompei de protoni sau blocanții H2. În seria noastră, rata ulcerației jejunale după rezecția gastrică parțială și reconstrucția Roux-en-Y cu o reducere de aproape 80% a volumului gastric a fost sub 1,5%.
în rezumat, ulcerația jejunală după rezecția gastrică parțială și reconstrucția Roux-en-Y depinde de mai mulți factori. Cel mai important motiv pentru dezvoltarea ulcerației jejunale este o capacitate acidă rămasă în stomac care nu poate fi compensată de mucoasa jejunală. În literatura de specialitate această problemă apare la aproximativ 4-5% după rezecția gastrică a 2/3 din volumul gastric. Dacă doar jumătate din stomac este rezecat, această rată poate fi de până la 36% în cazurile fără vagotomie combinată. O vagotomie combinată cauzează probleme de motilitate
și, prin urmare, ar trebui abandonate. Problema ulcerației jejunale după rezecția gastrică parțială și reconstrucția Roux-en-Y poate fi limitată la aproximativ 1% din cazuri dacă o porțiune suficientă a stomacului este rezecată și membrul Roux-en-Y este suficient de lung.
1. Goligher JC, Pulvertaft CM, deDombal FT, Conyers JH, Duthie HL, Feather DB, Latchmore AJC, Shoesmith JH, Smiddy FG, Willson-Pepper J. rezultate de cinci până la opt ani ale studiului controlat Leeds/York al chirurgiei elective pentru ulcerul duodenal. Br Med J 1968; Eu: 781.
2. Preț noi, Grizzle JE, Postlethwait RW, Johnson WD, Grabicki P. Rezultatele operației pentru ulcerul duodenal. Surg Ginecol Obstet 1970; 131: 233.
3. Jordan PH, Condon RE. O evaluare prospectivă a vagotomiei-piloroplastie și vagotomie-antrectomie în tratamentul electiv al ulcerului duodenal. Ann Surg 1970; 172: 547.
6. Berger T, Kock NG, Norberg PB. Vagotomie trunchială cu antrectomie sau piloroplastie pentru ulcerul duodenal: un studiu de urmărire de cinci ani. Acta Chir Scand 1972; 138: 499.
9. Masina de spalat GF, Gear MWL, Dowling BL, Gillison EW, Royston CMS, Spencer J. Studiu prospectiv randomizat al deturnării duodenale Roux-en-Y versus fundoplicare pentru esofagită de reflux severă. Br J Surg 1984; 71: 181.
10. Fekete F, Pateron D. care este locul antrectomiei cu Roux-en-Y în tratamentul bolii de reflux? Experiența cu 83 diversiuni duodenale totale. Lumea J Surg 1992; 16: 349-353.
11. Rieu PNMA, Jansen JBMI, Joosten HJM, Lamers CBHW. Efectul gastrectomiei cu anastomoza Roux-en-Y sau Billroth II asupra funcției intestinale mici. Scanare J Gastroenterol 1990; 25:185.
12. Fuchs KH, Selch A, Freys SM, DeMeester TR. Secreția de acid Gastric și măsurarea pH-ului gastric în boala ulcerului peptic. Prob Gen Surg 1992; 9:138-151.
