flucloxacilina este utilizată pe scară largă în practica comunitară pentru tratamentul infecțiilor minore și mai severe ale pielii și țesuturilor moi. Pentru aceste indicații1, este recomandată de Orientările privind antibioticele și, în fiecare an, peste un milion de rețete sunt subvenționate de schema de beneficii farmaceutice (PBS). În multe privințe, flucloxacilina este un medicament valoros și adecvat pentru infecțiile pielii și țesuturilor moi. Are un spectru îngust de activitate ideal pentru acoperirea agenților patogeni grampozitivi dobândiți în comunitate, în principal Staphylococcus aureus și Streptococcus pyogenes. Efectele Adverse sunt relativ puține, intoleranța gastrointestinală superioară și erupția cutanată fiind cele mai frecvente.2
cu toate acestea, în 1989, a fost raportată o asociere cu o hepatită colestatică prelungită, adesea severă și debilitantă.3 Aceasta a fost urmată în curând de alte rapoarte din literatura medicală Australiană5 și o creștere rapidă a gradului de conștientizare a acestei reacții adverse. Până în August 1994, au existat 310 cazuri raportate Comitetului Consultativ pentru reacții Adverse la medicamente (ADRAC), inclusiv 17 decese, dintre care 9 par a fi atribuite exclusiv acestei reacții.6 incidența acestei reacții colestatice este estimată a fi de la 1 din 12 000 la 1 din 100 000. Estimările recente suedeze plasează rata la 1 la 10 000-30 000 de rețete. Pacienții cu vârsta peste 55 de ani și cei care iau medicamentul mai mult de 14 zile prezintă un risc crescut.
având în vedere că reacția poate pune viața în pericol, autoritățile s-au simțit obligate să acționeze. În primul rând, un avertisment a fost plasat sub lista flucloxacilinei în programul PBS, dar prescripțiile nu au reușit să scadă. În August 1994, flucloxacilina a devenit un beneficiu restricționat pentru infecțiile stafilococice severe și o notă specială a fost plasată în partea din față a programului. În prezent, se acordă o atenție deosebită includerii flucloxacilinei ca autoritate numai dacă aceste restricții nu reduc utilizarea acesteia. În general, povestea amintește de asocierea dintre cloramfenicol și anemia aplastică, unde o reacție relativ neobișnuită (1 din 20 000-40 000), idiosincratică, dar care poate pune viața în pericol, a dus la dispariția medicamentului din uz general. Cloramfenicolul este acum limitat în mare măsură la tratamentul meningitei bacteriene (în afară de utilizarea sa topică populară în conjunctivită).
se pune acum întrebarea, ce poate fi utilizat în locul flucloxacilinei pentru infecții simple ale pielii și țesuturilor moi în practica comunitară? O serie de opțiuni se prezintă, deși există probleme potențiale cu toate acestea.
Cefalexina, o cefalosporină orală,7 include S. aureus și S. pyogenes în spectrul său, dar are un spectru mai larg decât flucloxacilina din cauza activității împotriva bacteriilor Gramnegative comune. Astfel, utilizarea sa pentru acești agenți patogeni grampozitivi este probabil să adauge o presiune selectivă inutilă asupra florei intestinale și să crească nivelurile de rezistență la aceste bacterii Gramnegative. Există mai puțină certitudine în mintea unor medici cu privire la eficacitatea sa ca medicament antistafilococic, deși este recomandat și utilizat pe scară largă ca înlocuitor al flucloxacilinei la pacienții cu hipersensibilitate la penicilină (cu excepția cazului în care pacientul a avut o reacție accelerată, caz în care toate cefalosporinele sunt contraindicate). Cefalexina este mai ieftină decât flucloxacilina.
Cefaclor ar putea fi, de asemenea,utilizat, dar având un spectru mai larg decât cefalexina, 7 este probabil cel mai bine rezervat pentru infecțiile tractului respirator.
macrolide precum eritromicina și, probabil, roxitromicina, ar putea fi, de asemenea, luate în considerare. Cu toate acestea, tulpinile rezistente la eritromicină de S. aureus sunt acum frecvente (28%) și apar în S. pyogenes(4,9%).8 utilizarea crescută pentru infecțiile cutanate și ale țesuturilor moi poate exacerba această problemă.
clindamicina este un medicament bine dovedit pentru infecțiile stafilococice și streptococice. Cu toate acestea, a fost puternic asociat cu diareea asociată cu antibiotice și colita pseudomembranoasă, cu o incidență estimată de 1%.9 ultima complicație poate fi supărătoare și, ocazional, pune viața în pericol; prin urmare, clindamicina a fost retrogradată la a doua sau a treia linie de tratament a infecțiilor mai grave. În plus, există preocupări continue cu privire la posibilitatea rezistenței încrucișate cu eritromicină, care nu apare neapărat la testele de laborator.10 din acest motiv, multe laboratoare vor raporta toți stafilococii și streptococii rezistenți la eritromicină ca rezistenți la clindamicină, indiferent de rezultatul testului de clindamicină.
amoxicilina/clavulanatul de potasiu este un concurent mai recent pentru înlocuirea flucloxacilinei. Clavulanatul de potasiu este un inhibitor puternic al beta lactamazei stafilococice, restabilind astfel activitatea amoxicilinei împotriva a 90% din S. aureus dobândit în comunitate care produce această enzimă. Amoxicilina / clavulanatul de potasiu are un spectru foarte larg, iar extinderea indicațiilor sale de rutină dincolo de recomandările actuale privind antibioticele pentru infecțiile tractului respirator nu este recomandată. Utilizarea extensivă este probabil să adauge în mod semnificativ sarcina antibioticului și selecția pentru rezistență fiind observată acum la agenții patogeni comuni, cum ar fi E. coli. Mai mult, amoxicilina/clavulanatul de potasiu a fost asociat recent cu hepatita11, deși prognosticul poate fi mai benign decât pentru hepatita datorată flucloxacilinei.
acidul Fusidic a fost, de asemenea, propus ca o alternativă potențială. Cu toate acestea, acest medicament are și o serie de probleme. În primul rând, a existat o preocupare de lungă durată cu privire la selectarea rezistenței în timpul tratamentului. Selectarea variantelor rezistente apare ușor in vitro. Cu toate acestea, acidul fusidic a fost utilizat pe scară largă în Regatul Unit și Danemarca, cu puține dovezi de creștere a rezistenței.12 ratele de rezistență la acidul fusidic în Australia sunt în prezent foarte scăzute.8 poate că acest lucru se datorează faptului că utilizarea sa este minimă și în mare parte îndreptată spre spitalul dobândit multi rezistent S. aureusinfecții (MRSA), unde este invariabil combinat cu un alt medicament, cum ar fi rifampicina. Mai important, acidul fusidic are o activitate slabă împotriva S. pyogenes.13 deoarece infecțiile streptococice sunt adesea dificil de distins Clinic de infecțiile stafilococice, utilizarea empirică a acidului fusidic poate duce la o acoperire inadecvată. În cele din urmă, acidul fusidic are o incidență considerabilă de greață severă la doza recomandată în prezent și o incidență mai mică, dar totuși frecventă, a hiperbilirubinemiei.14
rifampicina este un medicament antistafilococic puternic. Este utilizat pentru tratamentul infecțiilor cu MRSA și, de asemenea, pentru profilaxia tuberculozei, leprei și meningitei. Ar trebui rezervat acestor indicații datorită eficacității sale și selecției gata de rezistență care apare atunci când este utilizat ca un singur medicament. Rifampicina are, de asemenea, o activitate slabă împotriva streptococilor, este costisitoare și are o serie de interacțiuni medicamentoase supărătoare legate de inducerea enzimelor hepatice.
ciprofloxacina, deși activă împotriva aproape tuturor tulpinilor de S. aureus dobândite în comunitate, are activitate limită împotriva S. pyogenes. Apariția rezistenței la MRSA a devenit deja o problemă în unele părți ale Australiei, iar utilizarea pe scară largă poate duce la o creștere rapidă a rezistenței la S. aureus susceptibil la meticilină dobândită în comunitate. De asemenea, este destul de scump.
tetraciclinele nu au avut niciodată un rol major în tratamentul infecțiilor cutanate și ale țesuturilor moi. Acestea ar putea fi folosite, dar, din păcate, rezistența este predominantă atât în S. aureus, cât și în S. pyogenes.8
trebuie luată în considerare și posibilitatea utilizării altor peniciline antistafilococice. În prezent, numai cloxacilina este disponibilă în Australia. Există un anumit interes pentru medicamentele utilizate în alte țări, cum ar fi oxacilina și nafcilina pentru utilizare parenterală și dicloxacilina pentru utilizare orală. Cu toate acestea, există și câteva avertismente aici. Reacțiile hepatice au fost înregistrate cu oxacilin16 și cloxacilină.17 până când nu există dovezi care să sugereze că frecvența reacțiilor este mai mică decât cea a flucloxacilinei, nu ar fi înțelept să sugerăm o modificare a oricăruia dintre aceste medicamente.
unde lasă acest lucru medicul mediu? Nu există nici o îndoială că medicamentul cheie pentru infecțiile stafilococice grave ar trebui să continue să fie flucloxacilina. În aceste infecții, morbiditatea și mortalitatea potențială sunt ridicate, iar beneficiile flucloxacilinei depășesc în mod clar riscurile. Pentru infecțiile mai puțin grave ale pielii și țesuturilor moi, sunt necesare alternative la flucloxacilină. Colecțiile de puroi necesită drenaj care poate evita nevoia de antibiotice. Dacă sunt necesare antibiotice, cei mai buni doi candidați sunt cefalexina și eritromicina (sau poate roxitromicina). Cefalexina deține marginea față de eritromicină în ceea ce privește toleranța și lipsa relativă de rezistență.
