Clasificarea Paprosky
sistemul de clasificare Paprosky se bazează pe severitatea pierderii osoase și pe capacitatea de a obține o fixare fără ciment pentru un anumit model de pierdere osoasă.5-7 a fost inițial dezvoltat prin evaluarea radiografiei pelvisului AP și compararea acestor informații cu constatările intraoperatorii. Sistemul de clasificare Paprosky a fost conceput pentru a oferi îndrumări cu privire la momentul în care componentele fără ciment sunt adecvate și când ar trebui utilizate alte tehnici. Cheia acestei clasificări este determinarea capacității osului gazdă rămas de a oferi stabilitate inițială unei componente acetabulare emisferice fără ciment până la apariția ingerării. Deciziile intraoperatorii se bazează pe constatări atunci când sunt utilizate componente ale studiului; cu toate acestea, constatările intraoperatorii pot fi adesea prezise de radiografia AP preoperatorie a pelvisului atunci când se utilizează acest sistem de clasificare.
interpretarea atentă a radiografiei AP poate prezice tipul defectului și poate permite chirurgului să planifice reconstrucția acetabulară. Patru criterii sunt utilizate pentru a evalua radiografia preoperatorie: (1) migrarea superioară a Centrului șoldului, (2) osteoliza ischială, (3) osteoliza lacrimă și (4) poziția implantului în raport cu linia lui Kohler (tabelul 89-1).
tabel 89-1
Clasificarea Paprosky a defectelor acetabulare
modificat de la Paprosky WG, Perona PG, Lawrence JM: Clasificarea defectelor acetabulare și reconstrucția chirurgicală în artroplastia de revizuire: o evaluare de urmărire de 6 ani. J Arthroplasty 9: 34, 1994.
migrarea superioară a Centrului șoldului reprezintă pierderea osoasă în cupola acetabulară care implică coloanele anterioare și posterioare. Migrația superioară și mediană indică o implicare mai mare a coloanei anterioare. Migrația superioară și laterală indică o implicare mai mare a coloanei posterioare. Cantitatea de migrare superioară este măsurată ca distanța în milimetri (ajustată pentru mărire) față de linia obturatorului superior sau o linie trasă din partea de sus a fiecărui foramen obturator.
osteoliza ischială indică pierderea osoasă din partea inferioară a coloanei posterioare, inclusiv peretele posterior. Cantitatea de osteoliză ischială este cuantificată prin măsurarea distanței (ajustată pentru mărire) de la cea mai inferioară întindere a zonei litice până la linia obturatorului superior. Osteoliza ischială ușoară este definită ca fiind mai mică de 7 mm, iar osteoliza ischială severă este definită ca fiind mai mare de 15 mm.
osteoliza lacrimă indică pierderea osoasă din aspectele inferioare și mediale ale acetabulului, inclusiv aspectul inferior al coloanei anterioare, aspectul lateral al pubisului și peretele medial. Osteoliza moderată este definită ca distrugerea parțială a lacrimii cu menținerea membrului medial al lacrimii. Implicarea severă este definită ca obliterarea completă a lacrimii.
migrarea mediană a componentei în raport cu linia lui Kohler reprezintă o deficiență a coloanei anterioare. Linia lui Kohler, sau linia ilioischială, este definită ca o linie care leagă cel mai lateral aspect al marginii pelvine și cel mai lateral aspect al foramenului obturator pe o radiografie anteroposterioară a pelvisului. Aspectul medial al implantului este lateral față de linia lui Kohler cu migrare de gradul 1 și medial față de linia cu migrare de gradul 3. Cu migrația de gradul 2, migrația către linia lui Kohler sau o ușoară remodelare a liniilor iliopubice și ilioischiale are loc fără o întrerupere a continuității.
cu un defect Paprosky de tip 1, se observă o pierdere osoasă minimă (Fig. 89-1). Marginea acetabulară și pereții sunt intacte și susținătoare fără distorsiuni. Acetabulul este emisferic și pot exista mici zone focale de pierdere osoasă conținută. Coloanele anterioare și posterioare sunt intacte. Radiografia preoperatorie nu arată o migrare superioară a componentei, nici o dovadă de osteoliză în ischiu sau lacrimă și migrarea mediană de gradul 1 (linia lui Kohler nu a fost încălcată). Un implant emisferic fără ciment este aproape complet susținut de osul nativ; cu toate acestea, poate fi necesară o ceașcă mare. Se obține o stabilitate inerentă completă, iar altoirea particulelor poate fi utilizată pentru a umple zonele minore ale pierderii osoase.
figura 89-1 defect acetabular de tip 1. Janta este intactă, iar coloanele susțin pe deplin o componentă emisferică. Se observă numai Liza osoasă localizată. (Redesenat de la Paprosky WG, Perona PG, Lawrence JM: Clasificarea defectelor acetabulare și reconstrucția chirurgicală în artroplastia de revizuire: o evaluare de urmărire de 6 ani. J Arthroplasty 9: 34, 1994.)
într-un defect de tip 2, marginea acetabulară și pereții sunt distorsionați, dar osul gazdă este adecvat pentru a susține o componentă acetabulară fără ciment. Coloanele anterioare și posterioare rămân intacte și de susținere. Pe radiografia preoperatorie a unui defect de tip 2, migrarea superioară a Centrului șoldului este la mai puțin de 3 cm de linia obturatorului superior, osteoliza ischiului este ușoară (<7 mm distal față de linia obturatorului), iar osteoliza lacrimii nu este substanțială. Cel puțin 50% din suprafața componentei este în contact cu osul gazdă pentru o potențială creștere, iar un suport mecanic bun poate fi asigurat în întregime de osul gazdă. Componenta de încercare are o stabilitate inerentă deplină; cu toate acestea, centrul șoldului poate fi ridicat până la 1,5 cm pentru a obține un contact și un sprijin superior.
defectele de tip 2 sunt subdivizate în tipurile A, B și C, conform modelului de pierdere osoasă. Defectele de tip 2a sunt extinderi ovale ale acetabulului cauzate de Liza osoasă superioară; cu toate acestea, marginea superioară a acetabulului este intactă (Fig. 89-2). Migrarea componentei într-un defect cavitar este evidentă medial la o jantă superioară subțiată și este direcționată medial superior sau superior. Această migrație este mai mică de 2 cm. La majoritatea pacienților, defectul poate fi tratat cu alogrefă de particule, deoarece marginea superioară rămasă oferă un contrafort pentru izolarea alogrefei.
figura 89-2 defect acetabular de tip 2a. Janta rămâne intactă; cu toate acestea, este mărită superior pentru a crea un oval. (Redesenat de la Paprosky WG, Perona PG, Lawrence JM: Clasificarea defectelor acetabulare și reconstrucția chirurgicală în artroplastia de revizuire: o evaluare de urmărire de 6 ani. J Arthroplasty 9: 35, 1994.)
într-un defect de tip 2b, marginea acetabulară superioară lipsește (Fig. 89-3). De obicei, mai puțin de o treime din circumferința jantei superioare este deficitară. Acest defect nu este conținut. Jantele și coloanele anterioare și posterioare rămase susțin un implant. Migrarea componentei are loc superioară și laterală, deoarece marginea acetabulară este deficitară. Majoritatea reconstrucțiilor se fac fără altoirea defectului segmentar, deoarece stabilitatea poate fi realizată prin coloanele rămase. Ocazional, o alogrefă poate fi utilizată pentru a restabili stocul osos; cu toate acestea, nu susține implantul.
figura 89-3 defect acetabular de tip 2b. Marginea superioară este absentă; cu toate acestea, coloana rămâne pe deplin susținută. (Redesenat de la Paprosky WG, Perona PG, Lawrence JM: Clasificarea defectelor acetabulare și reconstrucția chirurgicală în artroplastia de revizuire: o evaluare de urmărire de 6 ani. J Arthroplasty 9: 36, 1994).
defecte de tip 2c (Fig. 89 – 4a și B) au un defect de perete medial și migrarea componentei acetabulare medial la linia Kohler. Marginea acetabulului este intactă și va susține o componentă emisferică. Reconstrucția acestor defecte este similară cu tratamentul protrusio acetabuli în stabilirea unei artroplastii primare. Se folosesc alezoare secvențial mai mari până când este cuplată janta acetabulară. Grefa osoasă de particule poate fi plasată medial pentru a lateraliza Centrul de rotație al șoldului înapoi în poziția sa anatomică.
figura 89-4 a, defect acetabular de tip 2C. Janta este mărită și peretele medial este distrus. Lacrima poate fi, de asemenea, ștearsă.
(redesenat din Paprosky WG, Perona PG, Lawrence JM: Clasificarea defectelor acetabulare și reconstrucția chirurgicală în artroplastia de revizuire: o evaluare de urmărire de 6 ani. J Arthroplasty 9: 37, 1994.)
B, radiografie care demonstrează un defect acetabular de tip 2c. Lacrima este ștearsă și componenta a migrat medial dincolo de linia lui Kohler.
în defectele Paprosky de tip 3, a apărut o pierdere osoasă acetabulară majoră. Marginea acetabulară și pereții sunt compromiși, iar coloanele anterioare și posterioare sunt nesuportive. Restul ramei acetabulare nu va oferi o stabilitate adecvată a componentelor inițiale pentru a obține o fixare biologică fiabilă; prin urmare, implantul de încercare nu are o stabilitate intrinsecă completă. Componenta acetabulară a migrat proximal mai mult de 2 cm. Aceste defecte sunt împărțite în două tipuri.
defecte de tip 3a (Fig. 89-5A și B) implică mai mult de o treime, dar nu mai mult de o jumătate din circumferința marginii acetabulare. Defectul jantei este de obicei situat între pozițiile de la ora 10 și ora 2. Peretele medial al acetabulului este prezent; prin urmare, migrarea componentei acetabulare este superolaterală. De obicei, componenta acetabulară a migrat mai mult de 2 cm superior. Radiografiile preoperatorii arată migrarea superioară și laterală a componentei mai mare de 3 cm deasupra liniei obturatorului (cu reglare Pentru mărire). Liza ischială este ușoară până la moderată, extinzându-se cu mai puțin de 15 mm inferioară liniei obturatoare. Distrugerea parțială a lacrimii este văzută, dar membrul medial este de obicei încă prezent. Componenta este chiar cu sau laterală la linia lui Kohler, iar liniile ilioischiale și iliopubice sunt intacte. Suficient OS gazdă este în contact cu suprafața ingerării unei componente emisferice pentru a obține o fixare biologică durabilă (ceea ce înseamnă că mai mult de 50% din suprafața Cupei fără ciment este în contact cu osul gazdă). Cu toate acestea, componentele studiului sunt doar parțial stabile, iar sprijinul implantului cu un augmentare structurală sau alogrefă este necesar pe termen scurt pentru a asigura stabilitatea inițială.
figura 89-5 a, defect acetabular de tip 3a. Pierderea osoasă de-a lungul marginii superioare și cupolei acetabulului. Lacrima mediană este încă prezentă.
(redesenat din Paprosky WG, Perona PG, Lawrence JM: Clasificarea defectelor acetabulare și reconstrucția chirurgicală în artroplastia de revizuire: o evaluare de urmărire de 6 ani. J Arthroplasty 9: 38, 1994.)
B, șoldul drept demonstrează un defect de tip 3a cu migrarea superolaterală a componentei acetabulare. Componenta acetabulară s-a erodat superior și s-a deplasat într-o poziție verticală. Șoldul stâng demonstrează plasarea componentei acetabulare cu un centru de șold înalt.
defecte de tip 3b (Fig. 89-6a și B) implică mai mult de jumătate din circumferința marginii acetabulare, care se extinde de obicei de la ora 9 la poziția orei 5. Componenta acetabulară eșuată migrează superior și medial, deoarece peretele medial a fost distrus. Pacienții cu un defect de tip 3b prezintă un risc ridicat de discontinuitate pelviană; această posibilitate trebuie evaluată temeinic în momentul reconstrucției. Radiografiile preoperatorii prezintă adesea osteoliză ischială severă, distrugerea completă a lacrimii, migrarea mediană către linia lui Kohler și migrarea mai mare de 3 cm superioară liniei obturatoare. Mai puțin de 40% din suprafața ingerării componentei acetabulare este în contact cu osul gazdă. Stabilitatea inerentă nu este realizabilă cu un implant de încercare. Tehnici Alternative sunt adesea necesare cu aceste defecte.
figura 89-6 a, defect acetabular de tip 3B. Obliterarea completă a lacrimii mediale și a lizei severe. Coloanele nu sunt de susținere.
(redesenat din Paprosky WG, Perona PG, Lawrence JM: Clasificarea defectelor acetabulare și reconstrucția chirurgicală în artroplastia de revizuire: o evaluare de urmărire de 6 ani. J Arthroplasty 9: 39, 1994.)
B, șoldul drept prezintă un defect de tip 3b cu migrație superomedială. Peretele medial este distrus cu migrarea ulterioară a cupei și cimentului în pelvis. Pierderea osoasă severă este evidentă.
