congestia pulmonară ca amenințare ascunsă în boala renală în stadiu final: un apel la acțiune

supraîncărcarea volumului este probabil cel mai frecvent și îngrijorător factor de risc în boala renală în stadiu final (ESKD) , iar cercetarea strategiilor clinice pentru optimizarea controlului volumului la pacienții dializați este listată ca o prioritate de către anchetatorii autoritari din domeniu . Extinderea volumului prezice mortalitatea , de asemenea independentă de hipertensiune arterială la această populație , iar studiile experimentale care testează efectul dializei nocturne sau frecvente, adică strategiile asociate cu un control mai bun al volumului se numără printre puținele studii pozitive dintre mai multe studii care vizează îmbunătățirea rezultatelor clinice la această populație.

trei probleme principale împiedică căutarea optimizării controlului volumului în ESKD. În primul rând, gradele ușoare și moderate de expansiune a volumului sunt dificil de diagnosticat prin criterii clinice și scapă cu ușurință de asistența medicală. În al doilea rând, din cauza cardiomiopatiei și a fragilității hemodinamice, euvolemia este dificil de realizat și menținut la acești pacienți . În al treilea rând, lipsește o metodă simplă care poate ajuta la diagnosticarea precoce și cuantificarea celei mai îngrijorătoare continuări a supraîncărcării volumului în ESKD, adică congestia pulmonară. Aici, voi examina pe scurt aceste probleme și voi comenta un studiu interesant privind potențialul prognostic al congestiei pulmonare prin ultrasunete toracice (SUA). Noutatea importantă în acest studiu este că apa pulmonară, așa cum este cuantificată prin această tehnică, este un predictor mai puternic al morții decât măsurile de ultimă oră ale stării de hidratare prin analiza biomedanței (BIA) .

oricât de fiabile , estimările stării de hidratare pot fi insuficiente pentru ghidarea prescripției de dializă la pacienții cu tulburări ale ventriculului stâng (LV) și insuficiență cardiacă, o subpopulație foarte răspândită în scenariul de dializă de astăzi. Chiar și o scădere modestă a volumului la UF standard poate precipita instabilitatea hemodinamică și colapsul la pacienții susceptibili . În mod ideal, prescripția de ultrafiltrare la acești pacienți trebuie să se bazeze pe cel mai critic parametru hemodinamic care este utilizat în prezent pentru ghidarea terapiei cu lichide la pacienții cu terapie intensivă și la pacienții cu insuficiență cardiacă, adică pe baza presiunii de pană capilară pulmonară (PCWP). Măsurarea PCWP necesită cateterizarea inimii drepte și înclinarea unui balon într-o ramură periferică a arterei pulmonare. Când balonul este umflat, patul vascular în aval este izolat de artera pulmonară, iar ventriculul drept și presiunea la vârful cateterului, PCWP, se echilibrează cu presiuni în aval egalizând presiunea în atriul stâng și în ventriculul stâng la sfârșitul diastolului. PCWP estimează gradul de umplere a unei zone care se extinde de la capilarele pulmonare la ventriculul stâng, zona cea mai critică a întregului sistem cardiovascular. Un PCWP ridicat stă la baza congestiei hemodinamice, o afecțiune care duce la congestie pulmonară, adică. pentru extravazarea fluidului în interstițiul pulmonar. Un PCWP ridicat la pacienții dializați rezultă aproape întotdeauna dintr-o combinație de supraîncărcare a volumului și disfuncție LV. Prin urmare, acest parametru ar oferi informațiile critice, integrate de care are nevoie nefrologul pentru prescripția de ultrafiltrare–dializă. Cu toate acestea , aceasta este o măsurare invazivă și potențial riscantă care, în unele cazuri, poate să nu reflecte în mod adecvat presiunea de umplere a ventriculului stâng și, prin urmare, este inerent inadecvată pentru aplicarea clinică la pacienții cu dializă cronică. Scopul principal al controlului volumului la acești pacienți este de a preveni efectul dăunător al congestiei hemodinamice și pulmonare și dispneea rezultată, cel mai îngrijorător simptom al insuficienței VV. Mai mulți factori, inclusiv hipoalbuminemia și inflamația , expunerea la membranele de dializă și , probabil, lipsa funcției renale în sine, sunt de acord cu faptul că pacienții dializați sunt predispuși în special la congestia pulmonară în prezența supraîncărcării volumului și a congestiei hemodinamice.

observația că congestia pulmonară este frecventă în ESKD nu este nouă. La pacienții hemodializați fără boală pulmonară aparentă, transferul de oxid de carbon este redus sugerând edem pulmonar subclinic . Într-un studiu efectuat în anii nouăzeci , apa pulmonară, măsurată printr-o tehnică de diluare cu dublu indicator, a fost mai mare la pacienții dializați fără boli cardiace evidente decât la controalele sănătoase și o astfel de modificare a regresat în mare măsură după dializă. Aceste constatări au fost confirmate pe deplin într-un studiu care a aplicat o diluție modificată a densității optice și tehnica vitezei SUA . Cu toate acestea, progresul în acest domeniu de cercetare a fost împiedicat de lipsa unei tehnici de noptieră, ușor de realizat, pentru măsurarea sistematică a apei pulmonare în practica clinică de zi cu zi.

Chest US este acum în curs de dezvoltare ca o metodă fiabilă, ușor de aplicat și sigură pentru măsurarea apei pulmonare, atât în studiile clinice de fiziologie, cât și în stările de boală . Fasciculul american traversează în mod normal țesutul pulmonar nestingherit. Cu toate acestea, în prezența apei pulmonare excesive, aceasta se reflectă prin septuri interlobulare edematoase, îngroșate. Aceste reverberații americane sunt echivalentul liniilor Kerley B din roentgenogramele toracice și, prin urmare, sunt definite ca linii US-B. Aceste semnale hiperecogene (Figura 1) pot fi înregistrate prin aplicarea practic a tuturor sondelor și instrumentelor din SUA, inclusiv a mașinilor americane pentru imagistica viscerelor renale și abdominale și a mașinilor de Ecocardiografie. Un piept SUA este suficient de sensibil pentru detectarea acumulării de apă pulmonară la alpiniștii de mare altitudine . În cardiologie, tehnica este recomandată pentru monitorizarea congestiei pulmonare la pacienții cu insuficiență cardiacă, iar potențialul său de diagnostic este explorat în diferite boli . Fiabilitatea sonografiei toracice la pacienții hemodializați a fost testată într-un studiu realizat de Mallamaci și colab., publicat în 2010 . Coeficientul de concordanță interobserver între un sonograf expert și un stagiar de Nefrologie după o sesiune de antrenament 2-h pe pieptul SUA a fost de până la 0,96, iar coeficientul de concordanță inter-sonde (sondă ecocardiografică standard de 3,0 mHZ și sondă abdominală standard de 3,5 mHz) a fost de până la 0.98, care denotă simplitatea și fiabilitatea considerabilă a tehnicii. Congestia pulmonară, măsurată prin această tehnică, nu este unică pentru pacienții hemodializați , fiind, de asemenea, destul de frecventă la pacienții cu dializă peritoneală (PD), iar atât la pacienții hemodializați, cât și la cei cu PD, această modificare se asociază cu performanțe fizice slabe. Important, în studiul realizat de Mallamaci, apa pulmonară a fost în mare măsură independentă de apa totală a corpului prin BIA, sugerând că disfuncția LV mai degrabă decât suprahidratarea în sine este un factor important al congestiei pulmonare la pacienții cu HD. Împreună cu această ipoteză, numărul liniilor US-B a fost asociat invers cu fracția de ejecție și umplerea timpurie la viteza inelară mitrală diastolică timpurie (raportul E/E’), respectiv doi parametri, măsurând funcția sistolică și diastolică . Prevalența ridicată a congestiei pulmonare în ESKD a fost recent stabilită într-un studiu amplu (n = 392), multicentric, în care congestia pulmonară moderată până la severă a fost evidentă la aproximativ jumătate dintre pacienți și congestia foarte severă la 14%.

la pacienții cu boală cardiacă preexistentă admiși la un departament de medicină cardio-pulmonară pentru dispnee acută sau durere toracică și la pacienții cu boală coronariană toracic SUA a prezis moartea și incidentul evenimente cardiovasculare independent de fracția de ejecție și a stabilit scoruri clinice precum scorul New York Heart Association (NYHA) și Registrul Global în scorul evenimentelor coronariene Acute. Relația puternică a apei pulmonare de către pieptul SUA cu mortalitatea din toate cauzele și evenimentele CV a fost confirmată în mod specific în ESKD în studiul multicentric discutat mai sus . Important, prezența congestiei pulmonare moderate până la severe și foarte severe a adăugat o valoare predictivă relevantă nu numai pentru deces, ci și pentru evenimente cardiovasculare incidente (Figura 2) la un model bazat pe factorii Framingham, scorul NYHA și factorii de risc specifici ESKD, cum ar fi hipoalbuminemia, hiperfosfatemia și inflamația. Aceste constatări susțin ipoteza că chest US oferă informații care pot fi utile pentru managementul clinic al pacienților dializați. Cu toate acestea, fără a aduce atingere designului multicentric, generalizabilitatea acestui studiu este limitată, deoarece validarea externă este o condiție prealabilă pentru stabilirea coerenței și validității constatărilor din studiile de cohortă. Prima validare externă este acum oferită într-un studiu cu un singur centru din România realizat de Siriopol și colab. , care este publicat în acest număr al revistei. Important, acest studiu este primul care compară puterea predictivă a pieptului SUA cu măsurile de stare de hidratare realizate de o mașină Bia tetrapolară care oferă estimări foarte precise ale stării de hidratare . De relevanță, us toracic și indicele de masă LV—un factor de risc stabilit și puternic pentru rezultatele clinice adverse în ESKD—au fost singurii predictori semnificativi ai decesului din cohorta românească. Cu toate acestea, analiza supraviețuirii multivariate în această cohortă a fost confirmată intern printr-o tehnică de bootstrapping, iar numărul evenimentelor din acest studiu a fost destul de mic (n = 13); prin urmare, sunt necesare observații suplimentare în cohorte mai mari și o urmărire mai lungă în această cohortă Românească pentru a confirma definitiv relația independentă a apei pulmonare cu mortalitatea în ESKD. O altă observație importantă a Siriopol este că apa totală a corpului, volumul extracelular (ECV) și o stare de hidratare normalizată la indicele ECV au fost doar slab legate de apa pulmonară, varianța comună (r2) a acestor parametri variind de la 4,4 la 8,8%, sugerând din nou că tulburările LV joacă un rol important în congestia pulmonară în ESKD. Cu toate acestea , în contradicție cu studiul realizat de Mallamaci, apa pulmonară a fost complet independentă de fracția de ejecție. Această constatare depinde, cel mai probabil, de faptul că pacienții din studiul Siriopol au avut o funcție sistolică mai bună (în medie 61,5% SD7 de la sută).7%) decât cele din studiul Mallamaci, unde fracția de ejecție a avut o gamă largă de valori care variază de la foarte scăzută (15%) la mare (70%). În general, studiile efectuate până în prezent în ESKD arată că us toracic este un instrument valabil pentru măsurarea gradului de congestie pulmonară la pacienții dializați și că detectarea congestiei pulmonare are un potențial prognostic relevant la această populație.

efectuarea de studii clinice solide asupra biomarkerilor supraîncărcării volumului în ESKD este o prioritate . Cercetarea în acest domeniu este într-adevăr încă limitată și, în cea mai mare parte, discutabilă metodologic. Până în prezent, un singur studiu a aplicat o abordare experimentală pentru a testa utilitatea clinică a celui mai utilizat biomarker de expansiune a volumului , apa totală a corpului prin BIA și încă nu există un studiu clinic pe biomarkeri pe baza punctelor finale clinice, care este testul definitiv pentru stabilirea utilității clinice a biomarkerilor. Problema este fundamentală, deoarece utilitatea și siguranța instrumentelor utilizate pentru sondarea greutății uscate nu pot fi luate în considerare. Într-un studiu care a testat urmărirea volumului dializei prin monitorizare continuă a hematocritului , aplicarea acestei tehnici a fost asociată cu rezultate clinice mai slabe decât cu rezultate clinice mai bune. Un studiu clinic paneuropean care testează dacă aplicarea chest US poate îmbunătăți rezultatele clinice a fost conceput de anchetatorii EURECA-M. Acest studiu, apa pulmonară prin tratamentul ghidat de SUA pentru a preveni moartea și complicațiile cardiovasculare la pacienții cu dializă cu risc ridicat cu cardiomiopatie (LUST), finanțat de ERA-EDTA, tocmai a început înscrierea pacienților . Pofta va oferi testul definitiv atât de necesar pentru a stabili dacă această tehnică nouă, promițătoare, care merită aplicată în practica clinică.

declarație privind conflictul de interese

niciuna declarată.(A se vedea articolul înrudit de Siriopol și colab. Estimarea mortalității la pacienții hemodializați: o comparație între ultrasonografia pulmonară, datele de bioimpedanță și parametrii ecocardiografiei. Transplant De Apelare Nephrol 2013; 28: 2851-2859.)