rezumat
hemipareza ipsilaterală la o leziune cerebrală poate fi un semn de localizare fals. Acest lucru se datorează deplasării liniei mediane a creierului mediu, rezultând comprimarea fibrelor piramidale contralaterale pe reflexia durală dură tentorium cerebelli. Acest lucru poate duce la deteriorarea parțială sau completă a acestor fibre. Deoarece aceste fibre sunt destinate să traverseze în medulla și să inerveze partea opusă a corpului, acest lucru provoacă hemipareza ipsilaterală la locul leziunii cerebrale. Tomografia computerizată (CT) nu a fost utilizată până în prezent pentru a susține diagnosticul acestei entități. Raportăm o femeie de 68 de ani cu un hematom subdural care a dezvoltat hemipareză ipsilaterală fără nicio altă explicație (crestătura lui Kernohan). CT-ul capului a arătat dovezi ale comprimării contralateral a creierului mediu la hematom și a fost util în diagnostic. Scopul acestui raport este de a crește gradul de conștientizare a acestei prezentări și de a sublinia utilitatea scanărilor CT pentru a susține diagnosticul.
1. Introducere
hemipareza ipsilaterală la locul unei leziuni cerebrale a fost numită crestătura lui Kernohan. Acest semn (descris inițial la autopsie) a fost raportat cu tumori cerebrale, hematoame subdurale (SDH) și hematoame extradurale cu deplasare mediană. Recent, imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) a fost utilizată pentru acest diagnostic în situații clinice adecvate; dovezile indirecte de susținere pentru acest semn nu au fost descrise utilizând imagistica computerizată (CT) mai frecvent disponibilă.
2. Un raport de caz
raportăm o femeie de 69 de ani cu boala Alzheimer și căderi recurente care s-a prezentat într-o stare comatoasă. O scanare CT a capului a arătat un hematom subdural drept mare, cu o deplasare a liniei mediane de 18 mm. a suferit o evacuare neurochirurgicală urgentă a hematomului subdural. Conștiința ei și-a revenit treptat, dar avea hemiplegie dreaptă. Un RMN nu a arătat niciun infarct stâng care să explice acest lucru. Deoarece hemiplegia ei era ipsilaterală în partea hematomului subdural, a fost luată în considerare posibilitatea crestăturii lui Kernohan. Abaterea brută a crurei mezencefalului spre partea stângă a fost observată la revizuirea detaliată a scanării CT a capului efectuată înainte de evacuarea hematomului (Figura 1). O CT a capului după craniotomie și evacuarea hematomului subdural a arătat o deformare persistentă a creierului mediu (Figura 2). Imaginile RMN au arătat, de asemenea, dovezi ale unei deplasări a creierului mediu spre stânga cu hiperintensitate în creierul mediu în regiunea de compresie. Tabloul clinic al slăbiciunii ipsilaterale la un pacient cu hematom subdural, dovezi ale compresiei midbrainului în CT și RMN-ul creierului și absența oricăror infarcte pe partea contralaterală în secvențele T1 și T2 ponderate în difuzie ale RMN au confirmat suspiciunea noastră de crestătură Kernohan.
CT a capului care prezintă deplasarea posterioară și laterală brută a creierului mediu cu deformarea Crus cerebri (îndreptată de săgeată) spre partea stângă. Linia mediană este marcată cu o linie neagră. Hematomul subdural este vizibil pe partea dreaptă.
CT a capului după craniotomie și evacuarea hematomului subdural care prezintă deplasarea persistentă a liniei mediane a creierului mediu cu deformarea crus cerebri (marcată de săgeată).
3. Discuție
tracturile corticospinale își au originea în cortexul motor din lobii frontali și coboară prin capsulele interne și ulterior prin creierul mediu și pons, înainte ca majoritatea fibrelor (80%) să se decuseze în medulla. Datorită acestei decuzări, cortexul motor cerebral stâng controlează mișcările din partea dreaptă a corpului și invers. În creierul mijlociu, tractul piramidal curge anterior în crus cerebri. Datorită traversării fibrelor tractului piramidal în aval în medulla, deteriorarea fibrelor din creierul mediu are ca rezultat paralizia părții opuse a corpului. Tractul piramidal controlează mișcările voluntare discrete, cum ar fi mișcările calificate și precise.
explicația hemiparezei ipsilaterale în partea unei leziuni care ocupă spațiul este anterioară invenției tehnicilor de imagistică RMN și CT. Kernohan și Woltman într-un studiu de autopsie au raportat prezența unei crestături în creierul mediu contralateral pe partea laterală a leziunii care ocupă spațiul datorită comprimării creierului mediu împotriva reflexiei durale dure tentorium cerebelli așa cum se arată în Reprezentarea schematică din Figura 3. Acest lucru poate deteriora Crus cerebri al creierului mediu (care transportă fibre piramidale), rezultând o întrerupere completă, parțială sau deloc a fibrelor piramidale situate în acesta. Deoarece fibrele piramidale din creierul mijlociu inervează partea opusă a corpului, rezultă paralizia ipsilaterală la locul leziunii. Recuperarea după hemiplegie poate fi completă, parțială sau deloc, în funcție de gradul de deteriorare a fibrelor piramidale. Acest fenomen a fost descris cu tumori cerebrale, hematom extradural și hematoame subdurale.
Reprezentarea schematică a crestăturii lui Kernohan. S-a demonstrat aici un hematom subdural și o hernie uncală pe aceeași parte. Crestarea creierului mijlociu este văzută pe partea opusă (crestătura lui Kernohan). Acest lucru dăunează fibrelor tractului piramidal contralateral din creierul mijlociu și provoacă hemipareză pe partea hematomului subdural.
recunoașterea acestui sindrom este extrem de importantă; dacă nu este recunoscută, poate duce la o intervenție chirurgicală pe partea greșită a creierului. De exemplu, la 80 de ani de la descrierea acestui fenomen de către Kernohan, Wolf a raportat un incident nefericit în care un pacient a prezentat un hematom subdural după ce a fost lovit de un băț de golf . Pacientul a avut slăbiciune pe partea stângă, iar CT-ul capului a demonstrat un SDH pe partea stângă. Chirurgii au crezut că markerii stânga-dreapta ai imaginii scanate CT au fost deplasate. Două găuri de burr urmate de o craniotomie pe partea dreaptă nu au dezvăluit niciun SDH. Un CT al capului efectuat a doua zi a arătat prezența unei craniotomii pe partea dreaptă și a unui SDH pe partea stângă.
fenomenul notch al lui Kernohan a fost demonstrat anterior prin RMN. Un semnal anormal în imaginile ponderate T2 pe RMN în creierul central contralateral poate fi un marker pentru recuperarea neurologică slabă . Scanările CT nu au fost considerate a fi utile în diagnosticarea acestei afecțiuni. Acesta este primul raport al unei scanări CT utilizate pentru a susține diagnosticul acestui sindrom. Scanarea CT obținută pentru diagnosticarea unei leziuni ocupante a spațiului intracranian poate identifica și compresia contralaterală a creierului mijlociu. Acest lucru, împreună cu caracteristicile clinice sugestive pentru implicarea tractului piramidal ipsilateral, pot susține un diagnostic al crestăturii lui Kernohan. Utilizarea unui CT al capului în acest scop nu necesită imagistică suplimentară și este utilă în centrele care nu au acces la RMN. Mai presus de toate, conștientizarea acestui sindrom și un indice ridicat de suspiciune clinică sunt cruciale pentru diagnosticul crestăturii lui Kernohan.
conceptul de deteriorare funcțională a unui focar îndepărtat de locul leziunii și rolul său în recuperarea funcțională după un accident vascular cerebral a fost propus cu mai mult de un deceniu înainte ca Kernohan să-și publice seria de pacienți. Constantin von Monakov a inventat termenul diaschisis (greacă pentru șocat pe tot parcursul) în 1914; acest termen este folosit pentru pierderea bruscă a funcției unei porțiuni a creierului conectată la o zonă deteriorată îndepărtată. Site-ul diaschisis și zona afectată inițial sunt conectate între ele prin neuroni sau daunele ar putea apărea din cauza tulburărilor fluxului sanguin regional . Prin urmare, deteriorarea unei structuri poate afecta funcția sistemelor intacte rămase. Monakov a propus că există un echilibru delicat între diferitele componente ale creierului și o leziune a unei componente ar putea afecta alte părți ale creierului, chiar dacă nu este deteriorată anatomic sau aproape de locul leziunii.
4. Concluzie
pe scurt, paralizia ipsilaterală la locul unei leziuni din creier s-ar putea datora comprimării pedunculilor cerebrali contralaterali împotriva reflexiilor durale dure care provoacă deteriorarea fibrelor tractului piramidal din tulpina creierului. Acest semn fals de localizare trebuie recunoscut pentru a preveni chirurgia inadecvată și managementul medical. Scopul acestui raport de caz este de a crește gradul de conștientizare a acestui semn și de a promova utilitatea scanărilor CT pentru a susține acest diagnostic. Dacă se suspectează acest fenomen, tăieturile suplimentare obținute la nivelul creierului mediu cu reconstrucție 3D ar putea fi utile pentru diagnostic. Sunt necesare mai multe studii pentru a determina dacă proceduri precum intervenția chirurgicală timpurie (evacuarea hematomului/intervențiile chirurgicale care vizează reducerea presiunii intracraniene) la pacienții cu constatări clinice în concordanță cu crestătura lui Kernohan vor ajuta la reducerea compresiei mezencefalului și a consecințelor acestuia.
Conflict de interese
autorii declară că nu au niciun conflict de interese.
contribuția autorilor
toți autorii au avut acces la date, au ajutat la scrierea acestei lucrări și au aprobat versiunea finală a lucrării.
