cum ar trebui să gestionăm pacienții cu Transplant Renal cu alogrefe eșuate care revin la dializă?

rezumat

pacienții cu alogrefe renale care nu reușesc progresează adesea către boala renală în stadiu final, spre deosebire de pacienții cu boală renală cronică naivă cu transplant, într-o manieră accelerată și imprevizibilă. Variabilitatea acestei populații îngreunează deciziile privind plasarea accesului la dializă permanentă. Deoarece pacienții cu alogrefe eșuate care revin la dializă prezintă rate mai mari de morbiditate și mortalitate, recunoașterea și optimizarea factorilor care vor îmbunătăți rezultatele supraviețuirii și calitatea vieții echivalează cu succesul pe termen lung. Oferim îndrumări cu privire la mai multe subiecte, cum ar fi retragerea imunosupresiei și determinarea nevoii de nefrectomie față de păstrarea alogrefei pe baza literaturii actuale și a experienței noastre abundente cu un singur centru.

inox 2020 S. Karger AG, Basel

context

nu există un acord comun sau un protocol universal de urmat atunci când pacienții au un transplant renal eșuat și, în cele din urmă, revin la dializă. Studiile privind numeroasele aspecte ale îngrijirii pentru această populație sunt limitate. Pacienții cu alogrefe eșuate au o mortalitate mai mare decât pacienții naivi cu transplant care inițiază dializă. Această revizuire rezumă considerații importante pentru nefrologi să reflecteze, deoarece acestea oferă cea mai mare parte a îngrijirii clinice acestei populații înfloritoare cu risc ridicat.

statusul transplantului renal

transplantul renal este modalitatea preferată a terapiei de substituție renală pentru pacienții adecvați cu boală renală în stadiu terminal. Pacienții cu transplant de succes prezintă rate mai mici de morbiditate și mortalitate și o calitate a vieții îmbunătățită comparativ cu cei care rămân pe dializă. Pacienții cu transplant renal eșuat au un risc mai mare de trei ori de deces comparativ cu controalele potrivite cu alogrefe funcționale. Evenimentele cardiovasculare, infecțiile, malignitatea și inflamația cauzate de disfuncția grefei au fost implicate ca motive pentru creșterea bolii și a mortalității la această populație cu risc ridicat .

deoarece numărul record de intervenții chirurgicale de transplant renal se efectuează de la an la an cu > 33.000 anul trecut, incidența pacienților cu alogrefe eșuate care revin la dializă este în creștere și depășește 7.000 anul trecut. Pacienții cu alogrefă eșuată care au fost relocați pe lista națională de așteptare pentru transplant depășesc 12.500 sau aproape 14% din toți pacienții predominanți de pe listă. Odată cu creșterea acestei populații complexe și cu risc ridicat, nevoia de a gestiona cel mai bine acești pacienți pentru a obține rezultate optime este evidentă.

Managementul alogrefei nereușite

Societatea Britanică de Transplant a stabilit linii directoare cu privire la îngrijirea transplantului nereușit și au existat articole recente de revizuire care susțin importanța creării unei căi organizate pentru revenirea în siguranță și în timp util la dializă pentru pacienții cu alogrefă nereușită . Vom discuta în continuare factorii importanți pe care trebuie să-i abordeze fiecare nefrolog la pacienții cu alogrefe nereușite care se apropie de revenirea la dializă.

în timp ce exclude cauzele reversibile ale eșecului alogrefei, planificarea și gestionarea corespunzătoare a alogrefei care nu reușește pot fi neglijate sau întârziate. Pacienții ezită să recunoască faptul că transplantul lor poate eșua și ezită să revină la dializă. O discuție direcționată cu pacienții cu privire la nevoia lor probabilă de dializă este un prim pas important. Gestionarea hipertensiunii arteriale, a nutriției, a bolilor minerale osoase, a anemiei și a alegerii viitoare a dializei, inclusiv plasarea în timp util a accesului, este adesea întârziată sau neglijată în această populație și nu ar trebui să difere mult în strategie de pacienții cu boală renală cronică (CKD). În cazul în care populația CKD progresează de obicei spre boala renală în stadiu final la o rată previzibilă dacă sunt cunoscute mai multe valori longitudinale ale creatininei, pacienții cu transplant prezintă leziuni renale frecvente dintr-o multitudine de etiologii, inclusiv respingeri, infecții și toxicități acute de medicamente care accelerează adesea dispariția alogrefei lor . Odată ce un pacient pare să se îndrepte spre dializă, o atenție deosebită la factorii detaliați mai jos despre care se crede că accelerează disfuncția renală poate încetini rata progresiei renale. Invocând o abordare multidisciplinară a îngrijirii cu dieteticienii, asistenții sociali și chirurgii de acces vascular, crescând în același timp frecvența vizitelor de birou cu nefrologul, îmbunătățește probabilitatea unei tranziții ușoare la dializă. Trimiterea timpurie a pacienților eligibili la centrele de transplant renal va duce probabil la plasarea mai devreme pe lista de așteptare activă și acumularea timpului de așteptare înainte de a necesita dializă .

controlul hipertensiunii arteriale este un obiectiv important pentru reducerea progresiei bolii renale și scăderea evenimentelor cardiovasculare și a mortalității rezultate . Liniile directoare privind îmbunătățirea rezultatelor globale ale bolii renale (kdigo) privind gestionarea tensiunii arteriale la pacienții cu rinichi transplantat sunt similare cu liniile directoare ale societății britanice de transplant. Ghidurile KDIGO recomandă tratamentul dacă tensiunea arterială sistolică crește peste 130 sau tensiunea arterială diastolică crește peste 80 . Datele privind cel mai bun agent pentru gestionarea tensiunii arteriale la această populație lipsesc. Există o sugestie că blocanții canalelor de calciu dihidropiridinice pot evita o parte din vasoconstricția arterială a inhibitorilor de calcineurină și a ischemiei cronice inferioare, în timp ce agenții de blocare a RAAS vor reduce proteinuria; beneficiul lor dincolo de controlul tensiunii arteriale nu este la fel de stabilit ca în populația CKD. O strategie bună este alegerea agenților pe baza costurilor, toleranței și comorbidităților, de exemplu, beta-blocante la pacienții cunoscuți cu boală coronariană.

controlul hiperlipidemiei este important pentru a preveni evenimentele cardiace adverse majore. Peste o treime din decese s-au datorat evenimentelor cardiace adverse majore în primii 3 ani după eșecul grefei și inițierea dializei. Fluvastatina, pravastatina și rosuvastatina nu utilizează izoenzima CYP3A pentru metabolizare, ceea ce ar putea duce la o interacțiune mai mică cu utilizarea concomitentă a imunosupresoarelor și la rate mai mici de rabdomioliză.

Managementul tulburărilor osoase minerale legate de CKD conform ghidurilor actualizate KIDGO din 2017 recomandă utilizarea testării densității osoase dacă va schimba managementul și ar trebui să corespundă managementului pacienților cu CKD potriviți fără alogrefă. Modificările dietetice agresive pentru a limita fosforul seric, inclusiv utilizarea lianților de fosfor, vor limita, de asemenea, hipertrofia paratiroidiană și boala osoasă rezultată a hiperparatiroidismului. Analogii de vitamina D și calcimimeticele trebuie utilizate după cum este necesar în această populație, ca și în populația CKD naivă cu transplant.

dezvoltarea albuminuriei în organul transplantat a fost asociată independent cu insuficiența alogrefei, evenimente cardiovasculare și deces. Pe baza studiului FAVORIT, atunci când rata de filtrare glomerulară estimată (RFG) și albuminuria au fost utilizate împreună, RFG estimată mai mică și albuminuria mai mare au prezis o rată mai mare a evenimentelor cardiovasculare majore (2,7%) și insuficiență cardiacă (3%). La pacienții cu transplant proteinuric nu s-a demonstrat un beneficiu al inhibării SRAA care încetinește insuficiența alogrefei renale.

un studiu randomizat controlat, care abordează anemia la pacienții cu transplant renal, a sugerat un beneficiu al menținerii unui interval normal de hemoglobină (12,5–13.5 g / dL) cu încetinirea progresivă a progresiei renale la pacienții cu transplant cu IRC . Poate din cauza nivelurilor mai ridicate de inflamație, pacienții cu transplant necesită de obicei doze mai mari de agenți de stimulare a eritropoietinei în comparație cu pacienții cu CKD similari fără transplanturi. Se recomandă menținerea unor depozite adecvate de fier și luarea în considerare mai devreme a medicamentelor care stimulează eritropoietina. După inițierea dializei, pacienții cu transplanturi eșuate nu au avut o creștere semnificativă a mortalității dacă hemoglobina a scăzut sub 10 g/dL , astfel încât gestionarea anemiei ar trebui să fie aceeași cu ceilalți pacienți în stadiu final.

în funcție de perioada de timp în care un pacient a fost transplantat, este posibil ca nuanțele dializei să se fi schimbat de la experiența anterioară. Opțiunile de tratament vor trebui discutate ca și cum aceasta ar fi prima lor experiență cu boala în stadiul final. Este important să se revizuiască istoricul medical din trecut, deoarece unii pacienți vor avea probleme de acces vascular sau o cavitate peritoneală sclerozată care, dacă este cunoscută, va direcționa discuția despre modalitate în direcția corectă. S-a demonstrat că dializa peritoneală are o îmbunătățire a mortalității în primul an de dializă după eșecul alogrefei; cu toate acestea, mortalitatea globală a fost echivalentă cu hemodializa pe parcursul perioadei totale de studiu de 3 ani. Dacă peritoneul este intact în ciuda intervențiilor chirurgicale anterioare, nu a existat o rată crescută de peritonită la pacienții cu dializă naivă cu transplant eșuat – față de transplant incident-atunci când efectuați dializă peritoneală . Pierderea reziduală a funcției renale în populația cu insuficiență de alogrefă poate fi accelerată față de pacienții naivi cu transplant care necesită modificări mai frecvente ale prescripției de dializă peritoneală și, în cele din urmă, oboseală de dializă care duce la o tranziție mai timpurie la hemodializă .

declinul imprevizibil și neregulat al funcției renale de transplant face ca momentul plasării accesului la dializă să fie mai dificil decât în progresia CKD renală nativă . Este puțin probabil ca accesul arteriovenos anterior să rămână brevetat la pacienții transplantați, deși pacienții trebuie încurajați să-și protejeze fistulele după transplant cât mai mult posibil. Ca urmare a acestor factori, există o dependență nefericită crescută de cateterele venoase centrale la inițierea dializei la pacienții cu alogrefă eșuată . Utilizarea cateterelor, tunelate sau nontunelizate, a dus la o creștere a mortalității de toate cauzele pentru pacienții care începeau dializa după eșecul alogrefei. Trimiterea timpurie la chirurgul de acces după discuții aprofundate cu pacienții cu privire la opțiunile de dializă este esențială pentru obținerea accesului permanent înainte de inițierea dializei.

începerea dializei în stabilirea insuficienței alogrefei nu este standardizată, deși există unele date care pot sugera o mortalitate mai mare la acei pacienți care au început tratamentul de substituție renală la un RFG > 10 mL/min . Pierderea reziduală a funcției renale este mai rapidă la cei cu alogrefe eșuate, iar debutul simptomelor uremice poate fi experimentat mai devreme decât în populația naivă cu transplant.

medicamentele imunosupresoare sunt piatra de temelie a transplantului; cu toate acestea, echilibrul dintre beneficiile menținerii față de întreruperea imunosupresiei în alogrefa eșuată este important de luat în considerare. Beneficiile menținerii imunosupresiei includ scăderea sensibilizării , scăderea riscului de respingere acută și necesitatea nefrectomiei și riscul mai mic de insuficiență suprarenală, eventual conservarea mai lungă a funcției renale reziduale, ceea ce este important în luarea în considerare a dializei peritoneale. Riscurile menținerii imunosupresiei sunt infecțiile, malignitățile, bolile cardiovasculare, diabetul cu debut nou sau agravarea controlului diabetic preexistent și evitarea complicațiilor cauzate de utilizarea pe termen lung a steroizilor . Înainte de debutul dializei, pacienții trebuie menținuți în regimul lor imunosupresor regulat și trebuie luată în considerare menținerea acestui regim dacă pacientul are o probabilitate mare de a fi transplantat în anul următor, de exemplu, donarea în viață. Nu există un consens cu privire la modul de reducere a imunosupresiei. În mod istoric, eliminăm agenții antimetabolici în momentul declarării eșecului grefei, urmată de reducerea inhibitorilor de calcineurină sau mTor în luna următoare. Agenții antimetaboliți sunt mai des primii care trebuie eliminați. Peste jumătate din 93 de centre de transplant din SUA elimină inițial agenții antimetaboliți, în timp ce aproape 40% vor reduce mai întâi inhibitorii calcineurinei . Peste o cincime vor menține pacienții pe prednison la nesfârșit, în timp ce peste 70% vor elimina complet medicamentele imunosupresoare până la 1 an de la inițierea dializei. În comparație cu o retragere treptată, scăderea rapidă a imunosupresiei crește riscul anticorpilor antigenului leucocitar uman (HLA) de clasa I (anticorpi reactivi la panou). Acest lucru duce la creșterea producției de anticorpi specifici donatorilor, la o creștere a anticorpilor HLA de clasa II și , eventual, la mai multe dificultăți în găsirea donatorilor acceptabili în viitor .

nefrectomia nu este o procedură cu risc scăzut și nu se efectuează de rutină la pacienții cu alogrefă eșuată. Indicațiile pentru nefrectomie includ o respingere imunologică acută, care se prezintă adesea ca durere de grefă, hematurie, hipertensiune arterială și anemie . Sindromul disfuncției grefei nonimunologice din infecții recurente, obstrucție sau pietre este, de asemenea, o indicație pentru intervenții chirurgicale . O nefrectomie poate fi, de asemenea, necesară pentru a crea spațiu pentru transplanturi viitoare.

o abordare multidisciplinară cu acțiune timpurie și intervenție frecventă care duce la îngrijire cuprinzătoare este esențială pentru atenuarea mortalității ridicate cu care se confruntă pacienții cu alogrefe eșuate care revin la dializă. Deși trebuie depuse mai multe eforturi, respectarea liniilor directoare stabilite de Societatea Britanică de transplant sau a unui model de listă de verificare propus de Agrawal și Pavlakis este mai probabilă decât o abordare nestructurată pentru a îmbunătăți tranziția acestor pacienți la dializă. O relație strânsă între nefrologii comunitari care vor gestiona nevoile de dializă ale acestei populații și Centrul de transplant renal de trimitere este probabil să îmbunătățească managementul imunosupresiei și să crească oportunitatea pacientului de re-transplant.

Recunoaștere

Niciuna.

declarație de etică

nu există probleme etice, niciun pacient nu a fost implicat în acest manuscris.

declarație de dezvăluire

G. S. K. și A. J. L. nu au declarat conflicte de interese.

surse de finanțare

nu au fost utilizate surse de finanțare pentru pregătirea acestui manuscris.

contribuții ale autorului

G. S. K. și A. J. L.: au participat în mod egal la pregătirea, scrierea manuscriselor și revizuirea critică a pregătirii finale.

autor contacte

Detalii articol / publicație

drepturi de autor / dozare de droguri / Disclaimer

drepturi de autor: Toate drepturile rezervate. Nicio parte a acestei publicații nu poate fi tradusă în alte limbi, reprodusă sau utilizată sub nicio formă sau prin orice mijloace, electronice sau mecanice, inclusiv fotocopiere, înregistrare, microcopiere sau prin orice sistem de stocare și recuperare a informațiilor, fără permisiunea scrisă a editorului.
Doza De Medicament: Autorii și editorul au depus toate eforturile pentru a se asigura că selecția și dozajul medicamentelor prezentate în acest text sunt în concordanță cu recomandările și practicile actuale la momentul publicării. Cu toate acestea, având în vedere cercetările în curs, modificările reglementărilor guvernamentale și fluxul constant de informații referitoare la terapia medicamentoasă și reacțiile la medicamente, cititorul este îndemnat să verifice prospectul pentru fiecare medicament pentru orice modificare a indicațiilor și dozei și pentru avertismente și precauții suplimentare. Acest lucru este deosebit de important atunci când agentul recomandat este un medicament nou și/sau rar folosit.
Disclaimer: declarațiile, opiniile și datele conținute în această publicație sunt exclusiv cele ale autorilor și contribuitorilor individuali și nu ale editorilor și editorilor. Apariția reclamelor sau / și a referințelor produselor în publicație nu reprezintă o garanție, aprobare sau aprobare a produselor sau serviciilor promovate sau a eficacității, calității sau siguranței acestora. Editorul și editorul(editorii) își declină responsabilitatea pentru orice vătămare a persoanelor sau a bunurilor care rezultă din orice idei, metode, instrucțiuni sau produse menționate în conținut sau reclame.