așteptările pacienților pentru chirurgia cataractei cresc într-un ritm febril. În timp ce instrumentele pentru a oferi rezultate excepționale de refracție sunt, de asemenea, în creștere, vor exista în mod inevitabil pacienți nefericiți cu rezultate suboptimale pe parcurs. Soluțiile actuale includ ablația corneană excimer, schimbul/repoziționarea IOL și lentilele piggyback. Alegerea între aceste opțiuni nu este întotdeauna ușoară.
chirurgii care încearcă schimbul IOL trebuie să fie pregătiți pentru diverse complicații și situații chirurgicale. Alegerea unui obiectiv pentru schimb necesită o înțelegere a ceea ce a mers prost în primul rând. Uneori este o problemă de eroare a axei de toricitate; alteori a existat o eroare de măsurare preoperatorie.
în coloana „da connect” din această lună, Nicole Fram, MD și Zaina al-Mohtaseb, MD, împărtășesc modul în care se pregătesc și execută un schimb IOL. Fiecare operație de schimb IOL este diferită, ceea ce poate fi intimidant pentru tinerii chirurgi. Cu toate acestea, rezolvarea puzzle-ului intraoperator pentru fiecare caz poate fi plină de satisfacții și acești pacienți devin adesea constructori de practici care apreciază în exterior expertiza dvs. chirurgicală.
Zachary Zavodni, MD,
Yes connect co-editor
sfaturi și trucuri pentru a determina când și cum să efectuați schimbul IOL
țintă ratată, disfotopsie, malpoziție, nemulțumirea pacientului: există o multitudine de motive pentru un schimb IOL.
în aceste cazuri, chirurgul trebuie să ofere pacientului speranța unui rezultat mai bun, stabilind în același timp așteptări realiste, a declarat Nicole Fram, MD, instructor clinic de oftalmologie, școala de Medicină David Geffen, Jules Stein Eye Institute, Universitatea din California, Los Angeles.
potrivit unui studiu care a analizat schimburile multifocale IOL la 35 de ochi, 60% au avut vedere încețoșată ca indicație chirurgicală pentru schimb, 57% au prezentat fenomene fototice, 9% au avut fotofobie, 3% au avut o pierdere a sensibilității la contrast și 29% au avut multiple plângeri.1
Zaina al-Mohtaseb, MD, profesor asistent, Colegiul de Medicină Baylor, Houston, a declarat că este important să se explice pacienților de schimb IOL că există un risc mai mare de complicații în comparație cu operația inițială de cataractă și că ar putea necesita intervenții chirurgicale suplimentare în viitor.
evaluarea schimbului
Dr.Fram a spus că este important ca medicul să facă distincția între problemele care decurg din patologia corneei, neuropatia sau retinopatia. „Primii pași … includ o refracție atentă, evaluarea suprafeței oculare și a lămpii cu fantă și examenul fundului dilatat. Testele auxiliare, cum ar fi topografia corneei, numărul de celule endoteliale, SD-OCT macular și contorul de acuitate retiniană, sunt esențiale pentru planificarea și diagnosticarea condițiilor comorbide”, a spus Dr.Fram.
în timp ce o țintă de refracție ratată poate fi abordată cu îmbunătățirea PRK sau LASIK, dacă pacientul a avut deja mai multe tratamente cu laser sau ochi uscat sever, poate fi preferat un schimb IOL, a spus Dr.Fram.
Dr. al-Mohtaseb calculează o nouă putere de refracție prin măsurarea topografiei și biometriei și ia în considerare eroarea de refracție rămasă din lentila implantată originală.
„am analizat rezultatele refractive ale schimbului nostru multifocal de IOL și am observat că, luând în considerare calculele IOL și rezultatele refractive ale operației inițiale de cataractă la alegerea celui de-al doilea IOL, Erorile medii numerice și absolute de predicție a refracției au fost semnificativ mai mici”, a spus Dr.al-Mohtaseb.
Dr. Fram încearcă, de asemenea, să obțină unele dintre calculele originale și informațiile de bază de la medicii de referință, pe lângă efectuarea propriei biometrii, topografiei corneene și refracției. Utilizarea formulei refractive vergence poate fi incomodă pentru unii chirurgi. Se poate calcula noua biometrie IOL într-un cadru pseudofakic sau se poate utiliza formula Barrett Rx, care necesită biometria nouă și veche a pacientului. Pentru schimbul bag-to-bag, se poate utiliza o comandă rapidă prin înmulțirea echivalentului sferic al erorii de refracție cu 1,2 pentru o eroare miopică sau 1,5 pentru o eroare hiperopică pentru a obține noua putere IOL. În plus, aberometria intraoperatorie poate fi utilă atunci când pacientul este aphakic sau când există un schimb sac-sac curat al unui PCIOL.
pacienții cu disfotopsii pozitive sau negative necesită o” discuție mai complexă”, a spus Dr.Fram. O disfotopsie negativă poate fi îmbunătățită prin efectuarea captării optice inverse, ridicând optica deasupra capsulei anterioare, în timp ce disfotopsiile pozitive sunt adesea îmbunătățite prin schimbarea designului IOL de la o margine pătrată la rotundă sau trecerea de la un acrilic la un silicon sau collamer lentilă. Din păcate, nu există IOL-uri cu adevărat rotunde pe piață, iar schimbarea materialului este cea mai bună abordare în acest moment.
Dr. Fram și Dr. al-Mohtaseb au avertizat despre schimbul IOL cu o capsulă posterioară deschisă. Dr. Al-Mohtaseb a spus că, dacă capsula posterioară este deschisă, ar putea fi necesară vitrectomia anterioară și o parte a lentilei ar trebui să fie apucată sau stabilizată cu o sutură de coș de siguranță pars plana sau „coș de mască” pentru a evita căderea acesteia în timpul manipulării IOL. Dr. Fram a spus că dacă nu există suport pentru capsulă sau sutură de coș, va lăsa optica tăiată conectată doar până la sfârșit pentru a evita pierderea acesteia.
modul de gestionare a schimbului
locația inciziei ar trebui luată în considerare atunci când se apropie schimbul IOL, a spus Dr.Fram. Pentru schimbul IOL bag-to-bag, o incizie temporală clară a corneei mai mare de 3 luni postop poate fi dificil de deschis sau prea anterioară, favorizând astfel un tunel limbal sau scleral superior.
de acolo, Dr.Fram a spus că mai multe paracenteze ar trebui făcute pentru a oferi 360 de grade de acces la IOL. Ridicați capsula anterioară cu un OVD dispersiv pe o canulă. Odată ce vedeți pista OVD posterioară optică, puteți începe viscodisecția joncțiunii haptice/optice, despre care Dr.Fram a spus că poate fi o zonă de fibroză semnificativă. Unul ar trebui să evite rotirea IOL pentru a reduce stresul pe zonules și ridicați ușor în loc.
după aceea, prolapsul IOL în camera anterioară. Dr. Fram a spus că IOL poate fi pliat, folosind forceps, pe o spatulă lungă la 180 de grade distanță de incizia principală de 3 mm, sau hapticele pot fi amputate cu foarfece microchirurgicale, luând măsuri de precauție pentru a îndepărta numai optica și a lăsa capătul tăiat al hapticii în pungă.
„interesant, manipularea și îndepărtarea hapticelor reținute sunt mai ușoare odată ce optica este îndepărtată”, a spus Dr.Fram. „Dacă întregul IOL este îndepărtat, chirurgul trebuie să-și amintească să disece și să reinflate sacul capsular cu OVD pentru a se asigura că este deschis la ecuator. Dacă hapticele anterioare trebuie să rămână, noul IOL poate fi plasat în sulcus cu captare optică atâta timp cât capsula anterioară rămâne curbilinie și dimensionată corespunzător.”
după eliberarea optică și haptică, Dr.al-Mohtaseb folosește un cârlig Sinskey în plus față de canula OVD pentru a ridica lentila în camera anterioară. Preferă să taie lentila în jumătate, în timp ce o ține cu forcepsul și lasă un haptic din rană pentru a evita pierderea acesteia până când este îndepărtată prin rană. Uneori, Dr. al-Mohtaseb va introduce noul IOL sub cel original pentru a acționa ca o platformă în timpul tăierii lentilei vechi.
dacă este un IOL toric, site-uri web precum astigmatismfix.com sau alte dispozitive pot ajuta chirurgii să decidă dacă obiectivul trebuie rotit sau schimbat. Dacă trebuie schimbat, Dr. Fram a spus că timpul ideal este între 1 și 3 săptămâni postop. Dr. Al-Mohtaseb a spus că înainte de a roti un toric va marca axa actuală și Noua axă. Dr. Fram a adăugat că cheia schimbului toric IOL este eliminarea tuturor OVD. Din acest motiv, ea preferă ProVisc (hialuronat de sodiu, Alcon, Fort Worth, Texas), deoarece iese mai ușor decât un dispersiv și poate fi utilizat cu aberometrie intraoperatorie.
fixarea unui nou IOL
în unele cazuri, noul IOL nu poate fi plasat în sacul capsular, necesitând o altă tehnică de fixare. Dr. Al-Mohtaseb a menționat cercetări care au arătat rezultate similare în rândul irisului suturat, scleral suturat și camera anterioară IOL tehnici.2
tehnica ei preferată este tehnica intrasclerală cu ac dublu cu flanșă, inițiată de Shin Yamane, MD, Yokohama, Japonia. Beneficiile acestei tehnici sunt rana mică; potențialul său de a utiliza o lentilă deja implantată din trei piese sau alte lentile de pe raft; și eliminarea expunerii potențiale la sutură, printre alte motive.
dacă punga nu poate fi salvată cu un inel de tensiune capsulară sau segmente de inel, Dr. Fram a spus că tehnica ei de fixare depinde de gradul de susținere a capsulei. Dacă există zonulopatie difuză și o capsulorhexis curbilinie anterioară sau posterioară intactă, s-ar putea plasa haptice în sulcus și captarea optică prin capsulotomia anterioară sau posterioară, așa cum este descris de Howard Gimbel, MD și popularizat de David F. Chang, MD și Lisa Arbisser, MD.3
dacă există mai mult de 270 de grade de susținere a capsulei și zonule slabe care nu pot fi modificate la o captură CTR sau optică, o lentilă ar putea fi pusă în sulcus și haptics suturate la iris folosind 10-0 polipropilenă într-un mod McCannel sau Siepser, despre care Dr.Fram a spus că ar asigura centrarea IOL în timp.
în cele din urmă, dacă nu există viabilitate a capsulei și trebuie îndepărtată, Dr.Fram a recomandat o vitrectomie anterioară pars plana asistată de triamcinolonă și fixare haptică intrasclerală, folosind fie tehnica Yamane, fie IOL lipită, fie fixarea suturii sclerale cu Gore-Tex off-label.
Sfaturi finale pentru tinerii chirurgi de ochi
în cazurile de schimb IOL, Dr.Fram a spus că ar trebui să mergem încet și să avem un plan A, B și C Gata. Noi tehnici ar trebui să fie practicate cu un model de ochi simulat înainte de a merge la OR, a adăugat ea.
„cel mai important lucru este să-ți cunoști propriile limite”, a spus Dr.al-Mohtaseb. „Dacă există o pierdere zonulară semnificativă sau dacă IOL pe care vreau să o îndepărtez este prea dislocată (ceea ce pot spune când așez pacientul înapoi în clinică), îi rog pe colegii mei de la retină să facă un caz combinat cu mine în care îndepărtează lentila și introduc IOL secundar folosind tehnica Yamane. Este întotdeauna mai bine să fii în siguranță decât eroic în aceste cazuri.”
1. Kim EJ și colab. Rezultatele refracției după schimbul de lentile intraoculare multifocale. J Cataractă Refractă Surg. 2017; 43:761-766.
2. Brunin G, și colab. Implantarea lentilelor intraoculare secundare: Rata complicațiilor, acuitatea vizuală și rezultatele refracției. J Cataractă Refractă Surg. 2017; 43:369-376.
3. Gimbel HV și colab. Captarea optică a lentilelor intraoculare. J Cataractă Refractă Surg. 2004; 30:200-6.
nota editorilor: medicii nu au interese financiare legate de comentariile lor.
informații de Contact
al-Mohtaseb: [email protected]
Fram: [email protected]
