fac iridoplastie cu laser dacă iritodotomia cu laser eșuează? Da, Vreau.
Ma. Catherina Coronel-Nasol, MD,DPBO
iridotomia Laser și iridoplastia sunt două proceduri laser care abordează ambele închiderea unghiului, dar în moduri diferite. În iridotomia laser, se creează o gaură în iris pentru a egaliza presiunile din camerele anterioare și posterioare, ameliorând astfel blocul pupilei relative sau absolute. Pe de altă parte, iridoplastia cu laser creează arsuri de contracție la irisul periferic pentru a trage stroma irisului departe de structurile unghiulare, adâncind astfel adâncitura unghiului.
indicațiile pentru aceste două proceduri diferă, de asemenea. De obicei, iridotomia cu laser este prima procedură făcută pentru a aborda glaucomul cu închidere unghiulară. Este, de asemenea, utilizat pentru a aborda atacurile acute și ochii colegi de atacuri acute. Iridotomia cu Laser se poate face și în suspecții primari de închidere a unghiului în cazurile în care este necesară dilatarea pupilară repetată, atunci când există dificultăți în accesarea îngrijirii oftalmice imediate sau când există simptome care sugerează închiderea unghiului intermitent.1 iridotomia Laser este, de asemenea, o terapie inițială pentru irisul platoului suspectat și glaucomul malign. Poate fi folosit și ca măsură temporizantă pentru glaucomul facomorf.2
pe de altă parte, iridoplastia cu laser este utilizată în principal pentru tratarea irisului platoului. Dar se poate face și în cazurile în care există o închidere reziduală a unghiului appositional, în atacurile acute în care iridotomia cu laser nu este posibilă din cauza mediilor neclare, în atacurile acute într-o iridotomie brevetată și înainte de trabeculoplastia cu laser când unghiul rămâne anatomic îngust după o iridotomie cu laser.1,3
deși iridotomia laser poate preveni progresia închiderii unghiului, ea poate aborda doar elementul blocului pupilar. Cu toate acestea, există diferite mecanisme de închidere a unghiului care pot apărea simultan sau secvențial la un pacient. Diferitele niveluri de blocadă sunt următoarele: site-ul 1-bloc elev care dă un aspect Iris bombe; site – ul 2 – procese ciliare rotite anterior care împing irisul înainte și/sau un iris periferic gros care este prezent în irisul platoului; site-ul 3-lentila indusă deplasarea înainte a irisului; și site-ul 4-blocul ciliar și alte mecanisme posterioare.1
iridotomia Laser deschide unghiul de drenaj la majoritatea suspecților primari de închidere a unghiului. Cu toate acestea, unghiurile dintr-o minoritate semnificativă de ochi au rămas închise după iridotomie. Conform studiului de biomicroscopie cu ultrasunete al lui Kumar și colab., irisul platoului este văzut la 1/3 din suspecții primari de închidere a unghiului după iridotomia cu laser. Și dintre cei 30% pacienți suspectați de închidere unghiulară primară cu configurație Iris platou înainte de iridotomia cu laser, 75% au avut afecțiuni persistente după iridotomia cu laser.4 Acesta este unul dintre motivele pentru care este logic să se efectueze iridoplastia cu laser dacă unghiurile nu s-au deschis semnificativ după iridotomie.
Ramakrishnan și colab. a investigat eficacitatea iridoplastiei în tratamentul ochilor cu închidere unghiulară primară (PAC) și sindromul irisului platoului (PIS) care nu răspund la iridotomie utilizând tomografia de coerență optică a segmentului anterior (OCT). Ei au constatat că, după iridoplastie, a existat o scădere semnificativă a presiunii intraoculare de la 24,4 la 5,6 la 16,5 la 5,4 mmHg, o scădere a numărului de medicamente de la 1,6 la 0,9 la 0,7 la 0,7 la 1,1 și o reducere a sinechiilor anterioare periferice de la 3,5 la 2 ore de ceas în grupul PAC și 3,8 la 2,5 ore de ceas în grupul PIS. În plus, s-au observat creșteri ale distanței de deschidere a unghiului la 500 centimetrii, ale spațiului trabecular-iris la 500 centimetrii și ale unghiului de pinten scleral măsurat de segmentul anterior OCT. În afară de aceasta, nu au existat complicații semnificative după iridoplastie, făcându-l o procedură sigură și eficientă.5
efectuarea acestor două proceduri simultan la suspecții primari de închidere a unghiului și la pacienții cu glaucom primar de închidere a unghiului a dus la efecte pozitive asupra configurației camerei anterioare. Deși efectuarea simultană a celor două proceduri nu a oferit în mod semnificativ o scădere suplimentară a presiunii intraoculare și nici o scădere a numărului de medicamente în comparație cu simpla iridotomie cu laser, ambele au crescut semnificativ adâncimea medie a camerei anterioare și volumul camerei anterioare.6 împreună, au scăzut, de asemenea, cantitatea de sinechii anterioare periferice cu 1 oră de ceas.7
în concluzie, iridotomia cu laser este o procedură acceptabilă de abordare a închiderii unghiului prin ameliorarea blocului elev relativ sau absolut. Cu toate acestea, există și alte mecanisme de închidere a unghiului care pot apărea simultan sau secvențial. Unul dintre cele mai comune mecanisme de închidere a unghiului în afară de blocul pupilei este irisul platoului sau irisul periferic gros. Această afecțiune poate fi abordată prin iridoplastie cu laser. S-a demonstrat în studiile menționate că iridoplastia cu laser este o procedură sigură și eficientă care abordează închiderea unghiului rezidual după o iridotomie laser brevetată.
1. Grupul De Interes Pentru Glaucomul Din Asia De Sud-Est. Asia Pacific Glaucom Orientări. A 2-a ed. Sydney: Grupul; 2008.
2. Academia Americană de Oftalmologie. Primar Unghi De Închidere Modele De Practică Preferate. San Francisco: Academia Americană de Oftalmologie; 2013.
3. Societatea Europeană De Glaucom. Terminologie și orientări pentru glaucom, ediția a 4-a. Italia: PubliComm; 2014.
4. Kumar RS, Baskaran M, Chew PT și colab. Prevalența irisului platoului în închiderea unghiului primar suspectează un studiu de biomicroscopie cu ultrasunete. Oftalmologie. 2008;115:430-434.
5. Ramakrishnan R, Mitra A, Abdul Kader M, Das S. Pentru a studia eficacitatea Iridoplastiei periferice cu Laser în tratamentul ochilor cu închidere unghiulară primară și sindromul irisului platoului care nu răspunde la Iridotomia periferică Laser, folosind Oct Segment Anterior ca instrument. Glaucom J. 2016;25(5):440-446.
6. Lee JR, Choi JY, Kim YD, Choi J. iridotomie periferică Laser cu Iridoplastie în Închiderea unghiului primar Suspect: analiza camerei anterioare de către Pentacam. Coreeană J Oftalmol. 2011;25(4):252-256.
7. Sun X, Liang YB, Wang NL și colab. Iridotomie periferică Laser cu și fără Iridoplastie pentru glaucom primar cu unghi închis: Rezultatele de 1 an ale unui studiu pilot randomizat. Am J Oftalmol. 2010;150(1):68-73.
fac iridoplastie cu laser dacă iritodotomia cu laser eșuează? Nu, nu știu.
Aldo Mar B. Cariaga, MD
gestionarea unei iridotomii laser eșuate (LI) începe prin înțelegerea modului în care aceste două lasere abordează închiderea unghiului. LI este utilizat în mod special pentru blocul pupilar, cea mai frecventă cauză a glaucomului cu închidere unghiulară. Numeroase studii au dovedit că LI este foarte eficient în prevenirea dezvoltării blocului pupilar în unghiuri înguste.1-6 pe de altă parte, indicația principală pentru iridoplastia cu laser este închiderea unghiului cauzată de alte mecanisme decât blocul pupilar.7 această procedură este în principal pentru irisul platoului, dar este utilizată și pentru a rupe sinechia anterioară periferică și pentru a lărgi unghiurile în prezența chisturilor irisului.
în timp ce multe studii au dovedit că iridoplastia periferică cu Laser argon (ALPI), atunci când este făcută împreună cu LI semnificativ, crește lățimea unghiului mai bine decât LI singur, nu toate LIs-urile eșuate trebuie abordate cu un ALPI.8-10
o iridotomie eșuată poate fi definită ca o presiune intraoculară (Pio) care rămâne ridicată sau un unghi care rămâne îngust sau ocluzibil după o iridotomie. Când vă confruntați cu unul dintre aceste scenarii, este mai rezonabil să determinați cauza eșecului și să abordați acest lucru în consecință, decât să efectuați pur și simplu un ALPI și să vedeți dacă funcționează.
există mai multe cauze posibile ale IOP persistent ridicat după LI. Acestea includ sinechiile anterioare periferice reziduale, glaucomul primar cu unghi deschis concomitent (POAG), creșterea Pio indusă de steroizi, inflamația și deteriorarea rețelei trabeculare din cauza atingerii iridocorneale repetate. Printre aceste cauze posibile, s-a demonstrat că ALPI funcționează doar în ochi cu sinechie anterioară periferică reziduală. ALPI nu are niciun efect asupra ochilor cu creșterea concomitentă a POAG și IOP de la utilizarea steroizilor. ALPI poate agrava pe cei cu inflamație severă a camerei anterioare sau leziuni trabeculare.
pe de altă parte, cauzele posibile ale unghiurilor înguste persistente post-LI includ irisul platoului, chisturile corpului ciliar, lentila groasă, iridotomia fără brevet, efuziunea coroidiană și glaucomul malign. Dintre aceste cauze, numai ochii cu iris platou, lentilă groasă sau chisturi ale corpului ciliar sunt supuși ALPI.11-13 fără abordarea corectă a procesului bolii de bază, efectuarea unui ALPI pe ochi cu o iridotomie non-brevetată, revărsat coroidian și glaucom malign va provoca numai leziuni endoteliale corneene, întârziere în gestionarea corectă și, eventual, închiderea sinechială permanentă a unghiurilor.
în concluzie, atunci când ne confruntăm cu un caz de li eșuat, tratamentul nostru ar trebui să fie îndreptat spre patologia cauzei eșecului. De multe ori, acest lucru va ușura închiderea unghiului și va preveni deteriorarea oculară inutilă sau întârzierea gestionării corespunzătoare.
1. Anwar F, Turalba A. O prezentare generală a metodelor de tratament pentru închiderea unghiului primar. Semin Oftalmol. 2017;32(1):82-85.
2. Moghimi S, Bijani F, Chen R, și colab. Dimensiunile segmentului Anterior în urma Iridotomiei Laser în Închiderea unghiului primar acut și a ochilor colegi. Am J Oftalmol. 2018;186:59-68.
3. Mansoori T, Balakrishna N. morfologia segmentului Anterior după Iridotomia cu Laser în suspecții primari de închidere a unghiului. Clin Exp Optom. 2018;101(3):333-338.
4. Radhakrishnan S, Chen P, Junk A și colab. Iridotomie periferică Laser în Închiderea unghiului primar: Un raport al Academiei Americane de Oftalmologie. Oftalmologie. 2018;125(7):1110-1120.
5. Lei K, Wang n, Wang L, Wang B. modificări morfologice ale segmentului Anterior după Iridotomia periferică Laser în Închiderea unghiului primar. Ochi. 2009;23:345-350.
6. Kashiwagi K, Abe K, Tsukahara S. evaluarea cantitativă a modificărilor biometriei segmentului Anterior prin iridotomie laser periferică folosind Analizor de cameră anterioară periferică de scanare nou dezvoltat. Br J Oftalmol. 2004;88:1036- 1041.
7. Gomeas Prado V, Dorairaj S, Biteli LG și colab. Rolul Iridoplastiei Laser în gestionarea mecanismelor de închidere a unghiului, altele decât blocul pupilar. J Curr Glaucom Pract. 2014;8(2):82-4.
8. Cho HK, Kee C, Yang H și colab. Compararea închiderii unghiului periferic circumferențial utilizând indicele de Contact Iridotrabecular după Iridotomia Laser față de Iridotomia Laser combinată și Iridoplastia. Acta Ophthalmol. 2017; 95(7):e539-e547.
9. Smythe B, ONG Y. O prezentare generală a Iridoplastiei cu Laser. Glaucom Astăzi. Martie / Aprilie 2012. http://glaucomatoday. com/2012/04/an-overview-of-laser-iridoplasty / accesat la 10 iulie 2019.
10. Prado VG, Dorairaj S, Gustavo Biteli L, și colab. Rolul Iridoplastiei Laser în gestionarea mecanismelor de închidere a unghiului, altele decât blocul pupilar. J Curr Glaucom Pract. 2014;8(2):82-84.
11. Tomey K, Al-Rajhi A. neodim: iridotomie Laser YAG o gestionare inițială a glaucomului Facomorf. Am J Oftalmol. 1992;99(5):660-665.
12. Sowka J. glaucom Phacomorf: caz și revizuire. Optometrie. 2006;77:586-589.
13. Papaconstantinou D, Georgalas I, Kourtis N, și colab. Glaucom indus de lentile la vârstnici. Clin Interv Îmbătrânire. 2009;4:331-336.
consolidarea dovezilor
Benjamin M. Abela, Jr., MD
este important să se abordeze cauza presiunii intraoculare persistente ridicate (PIO) în ciuda prezenței unei iridotomii brevetate. Cazurile de post-iridotomie cu IOPs persistent ridicat care nu pot fi tratate printr-o iridoplastie secvențială includ glaucom mixt, meshwork trabecular cicatrizat și glaucom malign.1
pe de altă parte, există beneficii de a face o trabeculoplastie cu laser după iridotomie cu laser.2 Un studiu a arătat că până la 33% dintre ochii cu închidere unghiulară primară care au suferit iridotomie laser au avut configurație Iris platou pe biomicroscopie cu ultrasunete.3 Mai multe studii susțin, de asemenea, o iridoplastie secvențială după iridotomie. Constatările includ scăderea semnificativă a PIO de bază, reducerea semnificativă a numărului de medicamente necesare pentru atingerea IOPs țintă, scăderea semnificativă a sinechiilor anterioare Periferice și îmbunătățirea semnificativă a parametrilor unghiului, măsurată prin tomografia de coerență optică a segmentului anterior. În plus, a existat o scădere semnificativă a procentului de pacienți care au avut nevoie de intervenție chirurgicală suplimentară
.4
clinicianul evaluator trebuie să-și amintească întotdeauna să facă o gonioscopie foarte bună pentru a determina dacă cauza închiderii unghiului este apozițională sau sinechială. Apoi, el / ea ar trebui să determine care dintre cele 4 mecanisme este prezent: este blocul pupilar (50%), un Iris platou (20%), mecanismul facomorf (>20%) sau glaucomul malign (<10%)?5 este important să monitorizați îndeaproape acești pacienți. Studiile au arătat că aproximativ 60% dintre pacienții cu închidere sinechială, indiferent cât de mic este numărul de închidere ceas-oră, vor progresa spre închiderea ulterioară și mai mult de 30% vor avea nevoie de intervenție chirurgicală.6
1. Sun X, Liang YB, Wang NL și colab. Iridotomie periferică Laser cu și fără glaucom primar cu închidere unghiulară: rezultate de 1 an ale unui studiu pilot randomizat. Am J Oftalmol. 2010;150(1):68-73.
2. Ang GS, ap Wells. Factorii care influențează rezultatele iridotomiei periferice laser la ochii albi: un studiu de coerență optică a segmentului anterior. Glaucom J. 2011;20(9):577-583.
3. Radhakrishnan S, Chen P, Junk A și colab. Iridotomia periferică Laser în Închiderea unghiului Primar: un raport al Academiei Americane de Oftalmologie. Oftalmologie. 2018;125(7):1110-1120.
4. Bansal S, Balakrishnan SA, Blachley T, și colab. Primirea ulterioară a intervențiilor pentru glaucom în rândul unui eșantion național de pacienți care au suferit iridotomie periferică cu laser. Am J Oftalmol. 2015;160(2):275-282.
5. Societatea Glaucomului Asia Pacific. Asia Pacific Glaucom Orientări. Publicații Kugler, 2016.
6. Rao A, Rao HL, Kumar AU și colab. Rezultatele iridotomiei periferice cu laser în boala de închidere a unghiului. Semin Oftalmol. 2013;28(1):4-8.
