Dislocarea genunchiului rănit Multiligament

definiție/descriere

un genunchi rănit cu mai multe ligamente este frecvent denumit greșit dislocarea genunchiului în literatura medicală. O dislocare provoacă o întrerupere completă a articulațiilor, ducând la pierderea contactului suprafețelor articulare. Subluxarea apare atunci când suprafețele articulare rămân în contact. Ambele se încadrează sub termenul „genunchi rănit multi-ligament”. Un genunchi rănit cu mai multe ligamente este cauzat de rănirea a cel puțin două din cele 4 ligamente majore ale genunchiului (și anume ACL, PCL, LCL și MCL), asociate în mod normal cu perturbări ligamentare considerabile. Aceasta provoacă perturbarea stabilizatorilor activi și pasivi ai articulației genunchiului și este adesea legată de compromisul structurilor neurovasculare și poate fi potențial de teatralizare a membrelor.

anatomie relevantă clinic

articulația genunchiului este alcătuită din articulații ale femurului distal, tibiei proximale și rotulei.

și ligamente:

• ACL
• PCL
• LCL
• MCL

Menisci:

• menisc Medial
• menisc Lateral

mușchi:

• Anterior:
  • cvadricepsul tău
• Lateral:
  • bandă Iliotibială
  • – biceps femural
  • popliteu
• Medial:
  • Pes anserinus (sartorius, gracilis, semitendinosus)
  • semimembranos
• Posterior:
  • Gastrocnemius
  • Plantaris

vascularizație:

• artera femurală
• artera popliteală

inervație:

• ramuri terminale ale următorilor nervi:
  • Tibial
  • femural
  • Sciatic-medial & popliteal lateral, peroneal comun

• nervii cutanați:
  • Posterior & cutanat femural lateral
  • cutanat sural Lateral
  • Safen
  • Obturator

stabilizatori de genunchi

Medial (împotriva stresului valgus):

• Superficial: Sartorius, sutien
• mijloc: ligament indirect Posterior, semimembranos, MCL
• adânc: capsulă articulară, ligament capsular medial

Posteriolateral:

• Superficial: bandă Iliotibială , – biceps femural, sutien
• mijloc: Retinaculum patelar, ligamente patellofemorale
• adâncime: LCL, tendon popliteus, ligament popliteofibular, ligament fabellofibular, ligament arcuat, capsulă articulară

Vezi pagina de pe articulația genunchiului pentru informații aprofundate anatomia și cinematica genunchiului. Acest context va ajuta la înțelegerea mai bună a dislocărilor genunchiului.

Epidemiologie/etiologie

dislocarea genunchiului este estimată a fi mai mică de 0,2% din toate leziunile ortopedice. Dislocările complete ale genunchiului sunt rare și se întâmplă de obicei după traume majore, inclusiv căderi, accidente de mașină și alte leziuni de mare viteză. Dislocarea spontană este adesea observată în cazurile asociate cu obezitatea și reprezintă aproximativ 20% din dislocările genunchiului observate în practică dislocările genunchiului pot fi prezente și în congenital și au o incidență de aproximativ 1 la 100.000 de nașteri vii. 40-100% din aceste cazuri au anomalii musculo-scheletice suplimentare.

potrivit unui articol de cercetare publicat în 2006, următoarele procente sunt asociate cu dislocările genunchiului:

• dislocarea anterioară = 40%
• dislocarea posterioară = 33%
• dislocarea mediană = 4%
• dislocarea laterală = 18%
• dislocarea rotativă = 5%
• întreruperea completă a tuturor celor 4 ligamente majore de stabilizare a genunchiului= 11%

complicații

• tulburări vasculare
• leziuni vasculare iatrogene
• leziuni ale nervilor peroneali comuni
• artrofibroză
• sindromul compartimentului
• amputație traumatică
• eșec de reparare/reconstrucție a ligamentelor
• osteoartrita Post-traumatică (50% din cazuri)
• dezvoltarea durerii cronice
• instabilitate articulară pe termen lung
• limite de mobilitate
• scăderea calității vieții

caracteristici / prezentare clinică

majoritatea leziunilor genunchiului multi-ligament sunt ușor reductibile cu asistență minimă sau chiar spontană. Dislocarea poate fi suspectată pe baza rezultatelor examenului fizic de instabilitate articulară / leziuni ligamentare, dar și pe baza hemartozei și sensibilității la palpare. Este adesea dificil de diagnosticat dacă un genunchi redus a fost dislocat sau subluxat fără martori clinici sau dovezi radiologice. Leziunile meniscale, osteochondrale și neurovasculare asociate sunt adesea prezente și pot complica managementul.

mecanismul de vătămare:

• dislocarea anterioară: forța de Hiperextenție
• dislocarea posterioară: forța Anterioposterioară (de exemplu, rănirea tabloului de bord)
• dislocarea mediană: forța Varus (adesea asociată cu fracturile platoului tibial)
• dislocarea laterală: Forța Valgus (adesea asociată cu fracturile platoului tibial)
• dislocare rotativă: combinație de forțe

clasificare:

• acută: < 3 săptămâni după leziune
• cronică: > 3 săptămâni după leziune

leziuni asociate:

• artera popliteală(19%)
• nervul peroneal comun(20%)
• leziuni vasculare (19%):
  • leziuni de mare viteză(65%)
  • leziuni cu viteză redusă (4.8%)
• fracturi (inclusiv avulsie) – femur distal, tibie proximală (16%)
• sindromul compartimentului

clasificare

Clasificarea dislocării genunchiului este în mod normal postională și/sau anatomică. Deoarece majoritatea genunchilor se reduc spontan, clasificarea postională nu poate fi întotdeauna utilizată.

Clasificarea Kennedy folosește poziția tibiei în raport cu femurul pentru a clasifica dislocările genunchiului după cum urmează:

• Anterior
• Posterior
• Lateral
• Medial
• Rotativ:
  • Anteromedial
  • Anterolateral
  • Posteromedial
  • Posterolateral

dislocarea laterală a genunchiului

dislocarea genunchiului Posterior

sistemul anatomic Schenk se bazează pe leziuni ligamentare cu leziuni arteriale și neuronale suplimentare:

• tip I: lacrimă unică cruciată
• tip II: lacrimi Bicruciate fără lacrimi colaterale
• tip III (M): Lacrimi Bicruciate cu implicarea MCL
• tip III (L): lacrimă LCL și colț posterolateral (PLC)
• tip IV: toate cele patru ligamente rupte
• tip V: fractură-dislocare

proceduri de Diagnostic

este ușor de diagnosticat genunchiul neredus, dar ca majoritatea cazurilor prezente deja redus, este important să faceți o evaluare aprofundată pentru a face un diagnostic precis și pentru a exclude orice leziuni potențiale asociate. Pacienții vin în mod normal cu o plângere de durere severă și instabilitate, limitând activitățile de zi cu zi și sport. Examinarea fizică a unui pacient cu o luxație suspectată a genunchiului trebuie să aibă loc la scurt timp după susținerea leziunii. Dislocarea genunchiului merge adesea mână în mână cu leziuni concomitente la alte structuri, cum ar fi nervii și vasele de sânge. Este foarte important să faceți o evaluare neurovasculară pentru a exclude leziunile nervului perineal și ale arterei popliteale.

investigații speciale

• raze X: AP și vederile laterale trebuie efectuate în mod obișnuit în luxații suspectate de genunchi datorită incidenței ridicate a fracturilor asociate
• Ecografia Doppler: Pentru a evalua fluxul de sânge în artere
• indicele gleznă-brahial: poate fi utilizat pentru a determina dacă este necesară angiografia (pragul de <0,9 poate prezice pozitiv o leziune vasculară care necesită intervenție chirurgicală)
• arteriografie: recomandată dacă există Constatări anormale cu indicele gleznă-brahial, precum și antecedente de ischemie sau orice semne prezente de compromis ischemic sau circulator
• angiografia MR: poate fi utilizat în setarea acută ca alternativă la arteriografia
• RMN: Pentru a fi utilizat pentru planificarea chirurgicală

examinare

este foarte important să se facă o evaluare aprofundată și repetată a stării neurologice și vasculare pentru semne de leziune a nervului peroneal comun, a arterei popliteale și să se evalueze sindromul compartimentului.

• observație:
  • genunchi neredus
  • umflare și vânătăi-hemartroza necontenită este o constatare majoră care poate duce la diagnosticarea dislocării genunchiului; sugerează, de asemenea, întreruperea capsulei articulare

• palparea:
  • durere difuză prezentă
  • impulsuri-prezența dorsalis pedis; pentru a fi utilizat pentru a exclude leziunile vasculare
• gama de mișcare: scăderea
• testarea ligamentului: acest lucru ar putea fi dificil de făcut în genunchiul acut, redus ca urmare a durerii și disconfortului
  • PCL și întreruperea capsulei posterioare – hiperextenție la creșterea pasivă a genunchiului
  • laxitatea Varus și valgus testată în extensie completă-indicarea perturbării capsulare asociate

• • testul Lachman: Laxitatea prezentă în direcțiile anterioare și posterioare ca urmare a perturbării ligamentelor cruciate

• • sertarul Anterior: nu este recomandat, deoarece este dificil de efectuat și fiabilitatea este compromisă ca urmare a durerii, a pierderii gamei de mișcare și a spasmelor musculare
  • Pivot-shift și reverse pivot-shift test: nu este recomandat în cazuri acute, extrem de dificil de testat cu genunchiul umflat unde MCL este întrerupt; funcționează bine în cazurile cronice

• • Dial test: PCL și implicarea colțului posterolateral atunci când se constată o rotație externă crescută a tibiei

• evaluarea neuronale:
  • cea mai mare parte făcut pentru a exclude leziuni comune nervului peroneal
  • Motor: scăderea puterii musculare a gleznei este un bun indiciu al unei posibile leziuni comune nervului peroneal
  • senzoriale: Scăderea / amorțirea în prezența unei leziuni

rezultatele măsurătorilor

• scorul Lysholm
• scorul internațional al dislocării genunchiului
• chestionarul privind calitatea vieții Multiligament
• Comitetul Internațional de Documentare a genunchiului forma subiectivă a genunchiului

managementul Medical

dislocările genunchiului trebuie reduse cât mai curând posibil, în cazul în care, după evaluarea starea piciorului trebuie făcută. Gestionarea definitivă a dislocării acute a genunchiului rămâne o chestiune de dezbatere. Reconstrucția chirurgicală a ligamentelor sa dovedit a fi mai benefică pentru pacienții activi. Reconstrucția chirurgicală timpurie s-a dovedit a avea rezultate mai bune atunci când se analizează rigiditatea genunchiului și scorurile Lysholm. Tratamentul conservator într-o gamă de bretele de mișcare este adesea ales dacă articulația se simte relativ stabilă după reducere. Este în continuare tratamentul de alegere pentru pacienții mai în vârstă, mai sedentari, cu ligamentele colaterale încă intacte.

dislocarea genunchiului cu leziuni vasculare

• repararea vasculară:
  • grefa de bypass a arterei popliteale
  • reparație cu grefă de venă safenă inversă
• repararea rupturii capsulei posterioare: reatașarea și / sau mărirea ligamentelor
• stabilizarea genunchiului:
  • gama de bretele de mișcare (de ex. Donjoy/exoschelet)
  • fixator extern care acoperă genunchiul pentru a proteja reparația vasculară dacă instabilitatea este încă prezentă
• instabilitatea rămasă trebuie abordată într – o etapă ulterioară-în mod normal numai 6-12 luni mai târziu

dislocarea genunchiului fără o leziune vasculară

• repararea primară (când umflarea permite)
  • dacă nu este capabilă să repare toate ligamentele de la început, reconstrucția capsulară și colaterală trebuie făcută mai întâi. Reconstrucția încrucișată se poate face după 6-12 săptămâni, când capsula este vindecată.
• stabilizați-vă într-o tencuială de turnare din paris sau o gamă de bretele de mișcare (de exemplu, Donjoy / exoschelet)

leziuni nervoase

există o șansă de 20% de recuperare spontană după o leziune a nervului peroneal comun, de obicei în cazurile în care nervul a avut o distanță scurtă de deteriorare, grefarea nervului sau transferurile tendonului posterior tibial se pot face pentru a restabili dorsiflexia.

alte opțiuni chirurgicale

recesiunea cvadricepsului percutanat (PQR)

inciziile mediale și laterale se fac la marginea superioară a rotulei pentru a împărți cvadricepsul medial și lateral și retinaculul. Genunchiul este apoi forțat în flexie, aplicând în același timp o presiune directă înainte asupra condililor femurali.

v-y quadricepsplasty

incizie în partea centrală a tendonului cvadriceps pentru a permite o avansare V–Y. Trupa iliotibială este lansată. Capsula anterioară a genunchiului este împărțită transversal până la ligamentele colaterale, iar mușchiul cvadriceps este mobilizat. Genunchiul este apoi redus și flexat la 90 de centimetrii. Cvadricepsul prelungit se resutează cu genunchiul ținut la 30 de centimetrii. Acest tratament are o morbiditate mai mare comparativ cu PQR datorită unei incizii lungi cu cicatrici, aderențe și defalcarea rănilor,precum și pierderi de sânge. Cu toate acestea, cvadricepsplastia V-Y are mai mult succes în atingerea și prelungirea reducerii cazurilor severe și rezistente.

manipularea sub anestezie/Artroliză

se va face în cazurile în care rigiditatea persistă în ciuda aportului terapeutic după corecția chirurgicală a genunchiului dislocat. Acest lucru se face în mod normal între 3 și 6 luni după intervenția chirurgicală inițială.

dislocări congenitale ale genunchiului

pacienții diagnosticați cu dislocare a genunchiului la naștere sunt examinați în 24 de ore. Se recomandă o gestionare conservatoare timpurie, constând în reducerea directă sub tracțiune manuală blândă și persistentă.

Managementul fizioterapiei

tratamentul depinde de cantitatea de deteriorare a diferitelor structuri. Fiecare pacient va avea un tratament diferit în funcție de stabilitatea actuală a pacientului și, în cele din urmă, de celelalte leziuni asociate. Scopul FIZIOTERAPIEI este de a restabili stabilitatea și de a recâștiga mobilitatea funcțională fără durere.

Management conservator

pacienții sunt puși într-o gamă limitată de bretele de mișcare pentru a permite vindecarea capsulei și a ligamentelor colaterale. Acest lucru va restabili stabilitatea varus și valgus. În timpul exercițiilor timpurii, purtarea unei game de bretele de mișcare este importantă pentru a limita flexia la 90% și extinderea la 45%. După tratamentul conservator, reabilitarea poate începe imediat.

• 6 la 8 săptămâni mobilizare inițială
• exerciții de greutate
• antrenament pasiv și activ al gamei de mișcare
• întărirea mușchilor

următoarele pot fi făcute ca parte a procesului de reabilitare. Rețineți că în marcatori în ordinea progresiei. Fiecare pacient trebuie evaluat în mod specific înainte de a încerca modalitățile specifice de tratament.

• condiționarea cardiovasculară: exerciții superioare și medii ale corpului, împreună cu bicicleta staționară cu un singur picior
• întărirea cvadricepsului: foarte important pentru prevenirea problemelor patellofemorale în timpul reabilitării
• manual Ușor-exerciții de rezistență între 45°-90°
• Biodex
• terapie manuală
• mașină de presă pentru picioare > 8 săptămâni de reabilitare. În timpul acestei fețe, genunchiul are nevoie doar de o protecție minimă. Aceste exerciții ar trebui urmate de
• exerciții de mare viteză cu rezistență la lumină
• propriocepție (odată ce gama de mișcare și puterea musculară au fost recâștigate)

reabilitarea postoperatorie

chirurgia își propune să restabilească structurile anatomice cu o rezistență suficientă. Este necesară reabilitarea pasivă și activă a gamei asistate de mișcare. Majoritatea pacienților își pierd gama de mișcare și nu se recuperează în întregime după intervenția chirurgicală pentru un genunchi rănit cu mai multe ligamente.
reabilitarea post-chirurgicală pentru această leziune variază în funcție de ligamentele care au fost rănite și reparate. Un program accelerat de reabilitare, cu bracing genunchi și gama timpurie de formare de mișcare a demonstrat pentru a reduce rigiditatea. Fizioterapia nu este recomandată după PQR și cvadricepsplastia V-Y. Următoarele este un ghid dur, dar este important să se evalueze fiecare pacient în mod individual pentru a crea un program de reabilitare personalizat ținând cont de obiectivele și așteptările lor.

faza acută

• mobilizare: Toe-touch greutate poartă în gama de mișcare bretele

• mașină de mișcare pasivă continuă: gama de bretele de mișcare trebuie purtată, cu 40 de centuri de extensie și 70 de centuri de flexie

• exerciții izometrice de cvadriceps – foarte importante pentru a realiza extinderea completă cât mai curând posibil în prima săptămână post-chirurgie
  • tehnicile de facilitare neuromusculară pot fi utilizate aici

săptămână 7-12

• mobilizare: Rulmenți cu greutate parțială

• gama de antrenament de mișcare poate începe cu scopul de a realiza o gamă completă de mișcare:
  • PCL reparare: numai flexia genunchiului pasivă și asistată activ

săptămână 13-24

• mobilizare: rulment cu greutate totală
• gama de mișcare: lucrul spre flexia completă a genunchiului și extinderea gamei de mișcare
• întărirea mușchilor: exerciții cu lanț cinetic închis (începeți blând)

săptămână 25-36

• consolidarea musculară: Progresii
• formare propriocepție

Săptămână 37+

• dacă este capabil să treacă testele funcționale:
  • reveniți la sport
  • reveniți la munca grea

linia de fund clinică

leziunile Multi-ligamentare la genunchi sunt o leziune neobișnuită care poate fi ușor ratată, deoarece majoritatea genunchilor se mută spontan sau cu foarte puțin efort. Dislocările genunchiului sunt adesea asociate cu leziuni severe ale țesuturilor moi și, chiar și cu progrese în managementul medical și terapeutic, revenirea la funcția inițială completă nu este frecventă. Studiile au arătat că 39% dintre pacienți se clasifică drept „aproape normali”, 40% drept „anormali” și 21% drept „sever anormali”. Pacienții se confruntă cu un program lung de reabilitare, cu revenirea la activitate completă care durează cel puțin 9 până la 12 luni. Majoritatea dislocărilor genunchiului necesită o intervenție chirurgicală reconstructivă. După tratament și chirurgie rezultatele sunt bune. În cele mai multe cazuri, genunchii deteriorați revin la o stare aproape normală. Durerea cronică este o problemă comună, care apare în 46% din cazuri. Prognosticul este cel mai bun cu un program optim de reabilitare personalizată.

resurse

• ce este dislocarea genunchiului?
• dislocarea genunchiului Ortho bullets

1. 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 Brautigan B, Johnson dl. Epidemiologia luxațiilor genunchiului. Clinici în medicina sportivă 2000; 19 (3): 387-97.
2. 2.00 2.01 2.02 2.03 2.04 2.05 2.06 2.07 2.08 2.09 2.10 2.11 Fanelli GC, editor. Ligamentul multiplu rănit genunchi: un ghid practic pentru management. New York: Știința Springer, 2004.
3. 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 Howells NR, Brunton LR, Robinson J, Porteus AJ, Eldridge JD, Murray JR. Dislocarea acută a genunchiului: o abordare bazată pe dovezi pentru gestionarea genunchiului rănit multiligament. Prejudiciu 2011; 42 (11): 1198-204.
4. 4.00 4.01 4.02 4.03 4.04 4.05 4.06 4.07 4.08 4.09 4.10 4.11 4.12 4.13 4.14 4.15 4.16 4.17 4.18 4.19 4.20 4.21 4.22 4.23 Robertson A, Nutton RW, Keating JF. Dislocarea genunchiului. Jurnalul de chirurgie osoasă și articulară 2006; 88(6):706-11.
5. 5.0 5.1 Flint L, Meredith JW, Schwab CW. Trauma: principii contemporane și terapie. Philadelphia: Wolters Kluwer, 2008.
6. 6.0 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 Walters J, editor. Ortopedie – un ghid pentru practicieni. Ediția a 4-a. Cape Town: Universitatea din Cape Town, 2010.
7. 7.0 7.1 Shearer D, Lomasney L, Pierce K. dislocarea genunchiului: constatări imagistice. Journal of Special operations medicine: un jurnal revizuit de colegi pentru profesioniștii din domeniul medical SOF. 2010;10(1):43-7.
8. Rihn J, Groff Y, Harner C, Cha P. genunchiul dislocat acut: evaluare și management. J Am Acad Orthop Surg. 2004; 12 (5):334-46.
9. 9.0 9.1 9.2 9.3 9.4 Henrichs A. O revizuire a dislocărilor genunchiului. Jurnalul de antrenament atletic 2004; 39(4):365-369.
10. 10.0 10.1 Levy B, Peskun C, Fanelli G, Stannard J, Stuart M, MacDonald P, Marx R, Boyd J, Whelan D. diagnosticul și gestionarea dislocărilor genunchiului. Phys Sportsmed. 2010;38(4):101-11.
11. Howells NR, Brunton LR, Robinson J, Porteus AJ, Eldridge JD, Murray JR. dislocarea acută a genunchiului: o abordare bazată pe dovezi pentru gestionarea genunchiului rănit multiligament. Prejudiciu 2011; 42 (11): 1198-204.
12. 12.0 12.1 hatch GF, Villacis D, Damodar D, Dacey M, Yi A. calitatea vieții și rezultatele funcționale după reconstrucția genunchiului multiligament. Jurnalul de chirurgie a genunchiului 2018.
13. Demira B, OZT Otrivrk C, Bilgen of, Durak K. dislocări ale genunchiului: o evaluare a tratamentului chirurgical și conservator. Jurnalul turc de traume & chirurgie de urgență 2004; 10 (4):239-44.
14. Cheng C, Ko J. reducerea precoce pentru dislocarea congenitală a genunchiului în termen de douăzeci și patru de ore de la naștere. Chang Gung Med J 2010; 33:266-73.
15. 15, 0 15, 1 Siliski JM. Tulburări traumatice ale genunchiului. Springer Science & Media De Afaceri; 1994.