este necesară efectuarea unei biopsii în esofagita erozivă?
E.N. Papa al II-lea (Seattle)
biopsia endoscopică poate oferi informații adăugate la cele obținute vizual prin endoscop. Țesutul îndepărtat servește ca o înregistrare permanentă a stării mucoasei
. Probele de biopsie pot fi examinate în timpul liber și de către observatori diferiți. Riscul pentru pacient al biopsiei endoscopice cu forceps standard este foarte mic; sângerarea după biopsie este foarte neobișnuită, cu excepția cazului în care trombocitele sau factorii de coagulare sunt semnificativ deprimați. Obținerea biopsiilor prelungește procedura și costul forcepsului de unică folosință (sau prelucrarea forcepsului reutilizabil), iar costul procesării și interpretării biopsiilor nu este neglijabil. Acest din urmă fapt face esențial să se asigure că informațiile obținute prin biopsia endoscopică sunt necesare.
când se ridică problema dacă biopsia endoscopică este necesară în esofagita erozivă, mulți ar răspunde afirmativ. La urma urmei, nu este o practică medicală bună să documentăm observațiile (chiar și cele făcute prin endoscop) cu dovada obiectivă a ceea ce a fost văzut? Autorul ar dori să prezinte punctul de vedere că biopsia este necesară doar în câteva circumstanțe circumscrise; că biopsia în cazul obișnuit al esofagitei erozive este o pierdere de timp și bani.
o mare parte din opinia mea se bazează pe ideea discriminării în diagnostic . Adică, dacă se știe care este condiția cu o formă de test, atunci este redundant să se obțină alte teste pentru a confirma un diagnostic care a fost deja stabilit. Care va fi cea mai frecventă cauză a esofagitei erozive? În mod clar, boala de reflux va fi, de departe, cea mai frecventă cauză. Care sunt caracteristicile endoscopice ale bolii de reflux gastroesofagian (GER)? Majoritatea autorităților sunt de acord că eritemul sau friabilitatea sunt prea nespecifice și sunt supuse unei variații prea mari a observatorilor . Mai specifice pentru boala de reflux sunt eroziunile longitudinale care sunt de obicei situate pe vârfurile faldurilor esofagiene. Adesea eroziunile albe sunt înconjurate de o margine de eritem. Biopsia unei astfel de leziuni va dezvălui uniform leucocitele polimorfonucleare infiltrate în lamina propria, precum și o creștere a stratului bazal celular și alungirea papilei dermice .
când eroziunile au devenit mai confluente, așa cum se găsește în boala de reflux mai severă, aspectul endoscopic devine mai puțin diagnostic și crește șansa ca biopsia să fie utilă. Dacă aspectul endoscopic prezintă un grup confluent de eroziuni și exudat în esofagul tubular inferior, adesea cu o linie z indistinctă sau absentă, boala de reflux este încă cea mai bună posibilitate, mai ales dacă acest aspect este asociat cu o hernie hiatală recunoscută endoscopic. O joncțiune g-e patuloasă care se deschide crește probabilitatea de deteriorare a refluxului. Dacă joncțiunea gastroesofagiană este privită de jos prin retroflexarea instrumentului, absența unei structuri asemănătoare valvei se găsește la mulți pacienți cu reflux sever. (Vezi pagina 126).
dacă, totuși, același aspect endoscopic este observat în mijlocul esofagului tubular, atunci biopsia este probabil justificată. Probele trebuie prelevate nu numai din zonele erodate, ci și distal din zona intactă a mucoasei sub zona inflamației, deoarece aceasta va fi de obicei găsită pentru a arăta epiteliul columnar (Barrett). În acest caz, biopsia trebuie utilizată nu numai pentru a documenta prezența eroziunilor și inflamației, ci și pentru a confirma prezența epiteliului columnar sau metaplastic. Cunoașterea prezenței acestui tip de epiteliu va pune în mișcare alte întrebări de evaluare și terapie acoperite în altă parte în această carte.
istoricul clinic al pacientului poate fi de mare ajutor în a decide dacă să biopsieze sau nu o leziune erozivă a mucoasei esofagiene. Dacă pacientul a fost
luând anumite pastile (tetracicline, chinidină, clorură de potasiu) și apoi dezvoltă odinofagie bruscă, atunci endoscopia va arăta de obicei o zonă erodată în mijlocul esofagului . Încă o dată, este necesar să ne întrebăm dacă biopsia este justificată, deoarece va arăta doar inflamație nespecifică și nu va adăuga la diagnosticul clinic al esofagitei pilulelor. De fapt, Istoricul este atât de specific încât chiar și Endoscopia poate să nu fie necesară, deoarece diagnosticul poate fi stabilit ferm din motive clinice.
există alte condiții care pot imita esofagita de la GER? O lucrare interesantă a sugerat că esofagita candidală (chiar și în gazda neimunocompromisă) poate prezenta un aspect erodat confluent, care poate fi dificil de distins de deteriorarea severă a GER . Prezența hifelor în biopsie (cel mai bine văzută pe pata de argint sau PAS) confirmă diagnosticul și necesită o schimbare în managementul terapeutic. Se pare că unele astfel de cazuri sunt ratate chiar și atunci când sunt biopsiate, deoarece organismele fungice sunt greu de recunoscut pe petele obișnuite de hematoxilină și eozină (H și e).
esofagita erozivă la gazda imunocompromisă este o situație în care biopsia poate fi foarte utilă . Implicarea mucoasei cu virusul herpes simplex (HSV) sau citomegalovirus (CMV) poate produce nu numai vezicule și ulcere, ci și esofagită confluentă. Cu ajutorul mediilor supresive, cum ar fi aciclovirul și ganciclovirul, astfel de infecții devin din ce în ce mai puțin frecvente. Cu toate acestea, în gazda netratată, acestea sunt încă întâlnite. La pacienții cu măduvă osoasă, prezentarea este adesea atipică, pacientul plângându-se de greață și vărsături în loc de manifestarea clinică mai obișnuită a inflamației esofagiene, cum ar fi odinofagia sau disfagia . Biopsiile trebuie luate nu numai din părțile laterale ale leziunilor (pentru virusul herpesului), ci și adânc la baza eroziunilor pentru a proba CMV. Cultura și imunosupresarea biopsiilor vor arăta leziunile virale mai des decât modificările histologice standard, cum ar fi incluziunile nucleare și citoplasmatice.
o situație în care biopsia endoscopică ar fi indicată în esofagita erozivă este în timpul investigațiilor care implică terapie medicamentoasă nouă sau rezultatele intervenției chirurgicale antireflux. În această situație specială, necesitatea biopsiei nu este de a rezolva situația clinică individuală, ci mai degrabă de a documenta rezultatele unui studiu clinic. Abilitatea de a transmite biopsii codificate mai multor investigatori diferiți în timpul unui astfel de studiu permite un grad de obiectivitate dificil de atins doar cu endoscopia.
există și alte situații în care rolul biopsiei leziunilor erozive ale mucoasei esofagiene este mai puțin bine definit. Deteriorarea mucoasei prin radioterapie sau chimioterapie poate prezenta modificări caracteristice la biopsie, dar situația clinică va fi în continuare cel mai util ajutor de diagnostic.
biopsia esofagitei erozive, atunci când tratamentul nu a cauzat regresul leziunilor, oferă ceva? Posibil, deși chiar și cu rezultatele biopsiei, răspunsul clinic obișnuit va fi creșterea terapiei peptice acide (trecerea la un inhibitor al pompei de protoni dacă agenții de blocare a H2 au fost forma anterioară de terapie). Numai în cazul eșecului celui de-al doilea tip de terapie ar fi util să se verifice dacă există un agent patogen fungic sau viral neașteptat.
pentru a rezuma, s-ar părea că biopsia de rutină în esofagita erozivă pare să nu fie o strategie utilă, deoarece crește timpul și costul procedurii fără a crește randamentul diagnosticului. Excepții de la această strategie ar fi în
gazdă imunocompromisă sau când esofagita erozivă este localizată într-o locație atipică. Dacă biopsia este utilizată la pacientul suspectat de invazie virală sau fungică, atunci trebuie efectuate pete și culturi speciale.
1 Edwards DAW. Diagrame de flux, chei de diagnostic și algoritmi în diagnosticul disfagiei. Scot Med J 1970; 15: 378-385.
2. Edwards DAW. Informații discriminatorii în diagnostic. Proc R Soc Med 1971:64: 676-677.
3. Geisinger KR, Wu WC. Endoscopie și biopsie în boala de reflux gastroesofagian. În: Castell DO, Wu WC, Ott DJ (eds) patogeneză, diagnostic, terapie. New York: Futura Publishing Co, 1985:149-166
4. Ismail-Beigi F, Horton PF, Papa CE II. consecințele histologice ale refluxului gastroesofagian la om. Gastroenterologie 1970: 58: 163-174.
5. Behar J, Sheahan DC. Anomalii histologice în esofagita de reflux. Arch Pathol Lab Med 1975:99: 387-391.
6. Frierson HF. Histologie în diagnosticul esofagitei de reflux. Gastroenterol Clin North Am 1990:19: 631-644.
7. Eng J, Sabanathan S. esofagită indusă de medicamente. Am J Gastroenterol 1991; 86:1127-1133.
8. Kodsi fi, Wickremesinghe PC, Kozinn PJ, Iswara K, Goldberg PK. Candida esofagită. Gastroenterologie 1976:71:715-
9. McDonald GB. Bolile esofagiene cauzate de infecții, boli sistemice, medicamente și traume în bolile gastro-intestinale. În: Sleisenger MH, Fordtran JS (eds) fiziopatologie/diagnostic/administrare. Philadelphia: W. B Saunders, 1993: 427-477.
10. De asemenea, este important să se țină cont de faptul că, în cazul în care nu există nici un fel de efecte secundare, este necesar să se ia în considerare. Un studiu prospectiv de greață și vărsături inexplicabile după transplantul de măduvă. Transplant 1986: 42: 602-606.
