de Sheetal M. Patel, MD; Tomas Escalante-Tattersfield, MD; Samuel Szomstein, MD, FACS; și Raul Rosenthal, MD, FACS
toate de la Institutul Bariatric, secțiunea minim invazivă chirurgie,
Cleveland Clinic Florida, Weston, Florida
introducere
bypass-ul jejunoileal a fost efectuat pentru prima dată în 1969 pentru tratamentul obezității, obținând o pierdere dramatică în greutate. Cu toate acestea, malabsorbția severă a provocat multiple complicații metabolice care au dus în cele din urmă la abandonarea acestei proceduri. Au fost efectuate mai mult de 100.000 de proceduri de bypass jejunoileal, dintre care multe pot dezvolta în continuare complicații care necesită o intervenție chirurgicală revizională. Prezentăm cazul unui pacient de sex masculin obez morbid care a dezvoltat mai multe complicații cronice după un bypass jejunoileal care a fost efectuat acum mai bine de 30 de ani. După inversarea bypass-ului jejunoileal, pacientul a devenit din nou obez morbid și a necesitat o nouă procedură bariatrică. Complicațiile care pun viața în pericol ale procedurii sale anterioare de malabsorbție au justificat alegerea unei gastrectomii restrictive cu mânecă ca tratament. Acesta este primul raport al unei gastrectomii Cu mânecă după inversarea unui bypass jejunoileal.
raport de caz
un bărbat în vârstă de 57 de ani a fost trimis la instituția noastră pentru inversarea unui braț care fusese efectuat cu 35 de ani mai devreme (Figura 1 și Figura 2). Greutatea sa inițială preoperatorie a fost de 141 kg (312 lire sterline), ceea ce echivalează cu un indice de masă corporală (IMC) de 43,5. La momentul sesizării, el suferea de complicații multiple secundare malabsorbției cronice, inclusiv agravarea insuficienței renale și a disfuncției hepatice. De asemenea, a avut antecedente de pancreatită cronică, diaree malabsorbtivă cronică și neuropatie periferică. Istoricul său chirurgical trecut a inclus o colecistectomie la 10 ani după braț. El a avut nefrolitiază recurentă care a justificat spitalizări repetate pentru urosepsis. Era tratat pentru trombocitopenie și coagulopatie. Greutatea și IMC-ul său au fost de 77 kg (169 lire sterline) și, respectiv, 23,6.
din cauza mai multor intervenții chirurgicale anterioare, o laparotomie exploratorie a fost efectuată printr-o incizie mediană. După o explorare abdominală completă și o liză extinsă a aderențelor, brațul a fost inversat odată cu crearea unei anastomoze capsate jejunojejunal lateral. Din cauza răspunsului necunoscut al intestinului ocolit anterior, a fost de asemenea modelat un tub de gastrostomie. Șederea sa în spital a fost lipsită de evenimente; a început o dietă lichidă limpede la 24 de ore după operație și a fost avansat progresiv pe măsură ce a fost tolerat. Ulterior a fost externat la șase zile după operație. Patru zile mai târziu, el a dezvoltat o infecție a plăgii care a fost tratată cu succes cu antibiotice și îngrijire locală a rănilor.
douăsprezece luni după inversarea brațului, greutatea sa a fost de 135 kg (298 lire sterline), cu un IMC de 41,6. O evaluare nutrițională a relevat aportul excesiv de grăsimi, gustările frecvente noaptea și consumul de porții mari de alimente. Evaluarea sa medicală a fost de neimaginat cu funcția renală și hepatică normală. După o analiză preoperatorie amănunțită, a fost programat pentru o gastrectomie laparoscopică electivă. Datorită istoricului pacientului de intervenții chirurgicale multiple, procedura a fost transformată în deschidere secundară la aderențe excesive.
pe scurt, Procedura a implicat ligarea vaselor de-a lungul marii curburi a stomacului de la crusul stâng la 7cm proximal față de pilor. Acest lucru a fost efectuat cu un bisturiu ultrasonic. Stomacul a fost apoi secționat cu un capsator liniar peste o bougie de 52 de Fr. Linia de capse a fost supravegheată cu o sutură de mătase 2-0 care rulează invers.
un studiu postoperator de înghițire a gastrografinei a evidențiat curgerea liberă a contrastului prin manșonul gastric fără o scurgere sau extravazare a contrastului (Figura 3). Pacientul a început o dietă lichidă limpede la 24 de ore după operație și a fost externat din spital la 48 de ore după procedură. La trei săptămâni după operație, a tolerat o dietă lichidă bogată în proteine și a început o dietă solidă. La șase luni după operație, el nu a raportat probleme cu privire la dieta sa. Greutatea sa la acel moment era de 119 kg (262 lire sterline), iar IMC-ul său era de 36,7.
discuție
chirurgia bariatrică a început în 1952, când a fost efectuată prima operație chirurgicală cu scopul specific de a pierde în greutate.7,8 după observarea efectelor rezecțiilor masive ale intestinului în diferite boli, Henriksson din Suedia a fost primul care a tratat chirurgical un pacient obez prin intermediul unei rezecții a intestinului subțire.9 Doi ani mai târziu, Kremen și colab au fost primii care au ocolit 90% din intestinul subțire fără rezecție intestinală și au produs o pierdere semnificativă în greutate.10 în 1956, Payne a dezvoltat bypass-ul jejunocolic, generând o scădere dramatică a pierderii în greutate la 10 pacienți.1,11 cu toate acestea, mai multe complicații postoperatorii au determinat inversarea acestei proceduri malabsorbtive.1,9 Sherman și colab au modificat bypass-ul jejunocolic în 1965,12 creând o jejunoileostomie mai puțin agresivă. Ulterior, în 1969, Payne și-a modificat în continuare abordarea de la un bypass jejunocolic la un șunt jejunoileal prin alăturarea primelor 35 cm de jejun la ultimele 10 cm de ileon într-o anastomoză de la capăt la parte.1
pierderea dramatică în greutate obținută prin această procedură a dus la răspândirea chirurgiei bariatrice ca opțiune atractivă pentru tratamentul obezității.2 Acest lucru a încurajat alți chirurgi să efectueze brațul cu propriile modificări personale.9,13,14 au fost efectuate aproximativ 100.000 de brațe—mai ales în perioada de 10 ani care a urmat raportului Payne în 1969.15
din păcate, pierderea impresionantă în greutate a venit la un preț foarte ridicat. Malabsoprția și diareea rezultate au creat o multitudine de anomalii ale fluidelor și electroliților, inclusiv hipokaliemie, hipocalcemie, hiperoxalurie și hipoalbuminemie. Aceasta, la rândul său, a dus la formarea de calculi renali și insuficiență hepatică.2,16 sechelele pe termen lung au inclus ciroză,17,18 deficiențe de vitamine și minerale,19 neuropatie periferică,20 și insuficiență renală cronică.19,21 porțiunea ocolită a intestinului subțire este, de asemenea, responsabilă pentru unele dintre complicațiile observate în braț. Bacteriile din intestinul subțire proliferează liber, dezvoltând infecții cronice, 3 și ulterior eliberează toxine bacteriene în circulația sistemică.2,22 anticorpii circulanți se depun apoi în spațiile articulare provocând artrită complexă imună și poliartrită migratorie.18,23
brațul nu mai este recomandat ca procedură de scădere în greutate din cauza acestor complicații grave și care pun viața în pericol.3 ca urmare, mai multe centre au raportat un număr substanțial de revizuiri și inversări. Cele mai frecvente cauze pentru inversarea brațului sunt diareea severă, pietrele renale sau insuficiența renală, ciroza sau insuficiența hepatică și malnutriția care pune viața în pericol.2,24 – 26 odată ce continuitatea tractului intestinal este restabilită, majoritatea simptomelor și complicațiilor asociate bypass-ului se rezolvă.21,25,27-29 majoritatea pacienților, totuși, recâștigă o cantitate semnificativă de greutate.24,25,28 această creștere în greutate a determinat unii autori să completeze simultan inversarea brațului cu o altă procedură de scădere în greutate.24,30,31 din cauza unui număr mare de complicații și a eșecului de a pierde în greutate adecvată după proceduri restrictive,32 cele mai multe proceduri revizionale bariatrice favorizează crearea unui bypass gastric. Această combinație are ca rezultat o rată acceptabilă de complicații cu o pierdere în greutate adecvată.3,33-35
complicațiile metabolice severe și calitatea scăzută a vieții suferite de pacientul nostru au determinat inversarea brațului. Cu toate acestea, datorită IMC-ului său normal și a sănătății precare la momentul intervenției chirurgicale, inversarea brațului nu a fost completată cu o altă procedură bariatrică. În următoarele luni după inversarea brațului, obiceiurile alimentare ale pacientului s-au transformat dramatic, cel mai probabil rezultatul a peste 30 de ani de aport alimentar slab și diaree cronică. În ciuda consultării profesionale nutriționale și psihologice, obiceiurile alimentare ale pacientului au dus din nou la obezitate morbidă, care la rândul său a necesitat o altă procedură bariatrică. Din cauza stării sale anterioare, pacientul a refuzat orice procedură malabsorbtivă ca tratament pentru obezitatea sa actuală. Prin urmare, a fost selectată o procedură restrictivă.
gastrectomia cu manșon (SG) s-a dovedit a fi o procedură restrictivă adecvată pentru obezitate,36 în special la pacienții super-obezi.37,38 a fost descris inițial de Marceau et al39 și Hess et al40 ca primul pas în diversiunea biliopancreatică cu comutator duodenal, considerat a fi atât restrictiv, cât și malabsorbtiv. SG realizează scăderea în greutate prin restricționarea cantității de alimente care pot fi consumate fără riscurile potențiale și sechelele malabsorbției (Figura 4).41 Pe lângă mecanismul restrictiv conferit de reducerea capacității gastrice, SG determină o scădere semnificativă a hormonului de reglare a foamei ghrelin prin rezecția majorității celulelor producătoare de ghrelin din fundul stomacului.42,43 efectele pierderii în greutate ale SG par să le depășească pe cele ale altor proceduri restrictive, inclusiv gastroplastia cu bandă verticală41 și balonul intragastric.44 Din cauza scăderii producției de ghrelin care reglează foamea, SG pare, de asemenea, o alternativă mai bună decât bandajul gastric.42 de fapt, SG a fost, de asemenea, utilizat în mod satisfăcător în procedurile de inversare a benzii gastrice. Baltasar și colab au raportat conversia unei benzi gastrice reglabile în SG cu pierderea continuă în greutate și o îmbunătățire semnificativă a calității vieții.41
concluzie
datorită numărului mare de proceduri de braț efectuate de la sfârșitul anilor 1960, mulți pacienți cu braț pot dezvolta în continuare complicații metabolice care vor necesita o intervenție chirurgicală revizională. Considerăm că necesitatea efectuării unei proceduri bariatrice diferite la momentul revizuirii brațului trebuie individualizată pentru fiecare pacient, așa cum s-a întâmplat în acest caz. Chiar și după o inversare a procedurilor lor bariatrice, acești pacienți necesită o urmărire medicală, nutrițională și psihologică constantă. Acesta este primul raport al unui braț inversat la SG, ducând la pierderea în greutate cu succes. Deși SG este relativ nou pentru arsenalul de chirurgie bariatrica, sa dovedit a fi o procedură sigură și eficientă de pierdere în greutate. Cu toate acestea, rezultatele pe termen lung nu au fost încă determinate. Între timp, SG este o alternativă atractivă la pacienții cu BRIB care nu sunt eligibili pentru bypass gastric din cauza complicațiilor metabolice induse de malabsorbție.
1. Payne JH, Dewind LT. tratamentul chirurgical al obezității. Am J Surg.1969;118:141-7.
2. Requarth JA, Burchard KW, Colacchio TA și colab. Morbiditate pe termen lung după bypass jejunoileal; necesitatea potențială continuă de inversare chirurgicală. Arch Surg. 1995; 130: 318-25.
3. Livingston EH. Complicații ale chirurgiei bariatrice. Surg Clin N Am. 2005;85:853–68.
4. Buckwalter JA, Herbst ca Jr. Inversarea de by-pass jejunoileal. Surg Ginecol Obstet. 1984;159:348–52.
5. Anderson PE, Pilkington TRE, Gazet JC. Inversarea bypass-ului jejunileal la pacienții cu obezitate morbidă. Br J Surg. 1994; 81:1015-7.
6. V v, Solhaug JH, Berstad A și colab. Bypass Jejunoileal în tratamentul obezității morbide: un studiu de urmărire de 25 de ani pe 36 de pacienți. Obes Surg. 2002; 12: 312-8.
7. Baddeley RM. Rezultatele jejuno-ileostomiei pentru obezitatea refractară brută. Br J Surg. 1976; 63:801-6.
8. Hallberg D. Tratamentul chirurgical al obezității. Prog Surg. 1975; 14: 46-83.
9. Garcia-Diaz s, Garcia-Fernandez S. indicații medicale și chirurgicale pentru tratamentul obezității morbide. Lumea J Surg. 1981; 5: 795-9.
10. Kremen AT, Linner JH, Nelson CH. Evaluarea experimentală a importanței nutriționale a intestinului subțire proximal și distal. Ann Surg. 1954; 140: 439-48.
11. Leger L, Moull P, Chiche B, și colab. Curți-circuit jejuno-ileaux dans le traiment de l ‘ obesite. 16 cas personnels. J Chir. 1977;113:229–48.
12. Sherman CD Jr., mai AG, Nye W, și colab. Studii clinice și metabolice după ocolirea intestinului pentru obezitate. Ann NY Acad Sci. 1965;131:614–22.
13. Salmon PA: rezultatele operațiilor de bypass intestinal mic pentru tratamentul obezității. Surg Ginecol Obst. 1971;132:965–79.
14. Scott HW Jr., Sandstead HH, Brill AB și colab. Experiență cu o nouă tehnică de bypass intestinal în tratamentul obezității morbide. Ann Surg. 1971; 174: 560-72.
15. Deitel M. sechele întârziate ale ocolirii jejunoileale. În: Deitel M, ed. Actualizare: chirurgie pentru pacientul obez Morbid. Toronto, Canada: Mothersill Printing Inc. 2000;105–111.
16. Jewell R, Hemrock ca, Hardin CA. Complicații ale bypass-ului jejunoileal pentru obezitatea morbidă. Arch Surg. 1975; 110: 1039-42.
17. Lowell JA, Shenoy S, Ghalib R, și colab. Transplantul de ficat după bypass jejunoileal pentru obezitate morbidă. J Am Coll Surg. 1997; 185: 123-7.
18. Markowitz JS, Seu P, Goss JA și colab. Transplantul de ficat pentru ciroza decompensată după bypass jejunoileal: o strategie de management. Transplant. 1998;65:570–2.
19. Balsiger BM, Murr MM, Poggio JL și colab. Chirurgie pentru controlul greutății la pacienții cu obezitate morbidă. Med Clin Nord Am. 2000;84:477–89.
20. Thaisetthawatkul P, Collazo-Clavell ML, Sarr MG și colab. Un studiu controlat al neuropatiei periferice după intervenția chirurgicală bariatrică. Neurologie. 2004;63:1462–70.
21. Mole DR, Tomson CRV, Mortensen N, și colab. Complicații renale ale jejuno-ileal byass pentru obezitate. Q J Med. 2001;94:69–77.
22. Drenick EJ, Ament ME, Finegold SM și colab. Bypass enteropatie. Manifestări intestinale și sistemice după bypass-ul intestinului subțire. JAMA. 1976;236:269–72.
23. DeMaria EJ, Jamal MK. Opțiuni chirurgicale pentru obezitate. Gastroenterol Clin N Am. 2005;34:127–42.
24. Buckwalter JA, Herbst ca Jr. inversarea ocolirii jejunoileale. Surg Ginecol Obstet. 1984;159:348–52.
25. Anderson PE, Pilkington TRE, Gazet JC. Inversarea bypass-ului jejunileal la pacienții cu obezitate morbidă. Br J Surg. 1994; 81:1015-7.
26. V v, Solhaug JH, Berstad A și colab. Bypass Jejunoileal în tratamentul obezității morbide: un studiu de urmărire de 25 de ani pe 36 de pacienți. Obes Surg. 2002; 12: 312-8.
27. Dhar NB, Grundfest S, Jones JS și colab. Inversarea bypass-ului Jejunoileal: efect asupra funcției renale, parametrilor metabolici și formării pietrei. J Urol. 2005;174:1844–6.
28. Halverson JD, Wise L, Wazna MF și colab. Bypass Jejunoileal pentru obezitate morbidă. O evaluare critică. Sunt J Med. 1978;64:461–75.
29. Hanni CL, Pool LR, Dean RE și colab. Tratamentul eșecului de by-pass jejunoileal prin anastomoză și gastroplastie într-o procedură cu o singură etapă. Revizuirea a 47 de cazuri. Am Surg. 1984; 50: 354-7.
30. Dean J. rezultatul pe termen lung al inversării operațiilor de bypass ale intestinului subțire. Am J Surg.1990;159:118-23.
31. Economou TP, Cullen JJ, Mason EE și colab. Inversarea operațiilor de bypass intestinal mic și gastroplastia concomitentă cu bandă verticală: rezultat pe termen lung. J Am Coll Surg. 1995; 181: 160-4.
32. van Gemert WG, van Wersch MM, Greve JWM și colab. Chirurgie revizională după gastroplastie cu bandă verticală eșuată sau conversie la bypass gastric. Obes Surg. 1998; 8: 21-8.
33. Behrns KE, Smith CD, Kelly KA și colab. Chirurgie bariatrică repoerativă. Lecții învățate pentru a îmbunătăți selecția și rezultatele pacienților. Ann Surg. 1993; 218: 646-53.
34. Jones KB. Chirurgia bariatrică revizională-sigură și eficientă. Obes Surg. 2001; 11: 183-9.
35. Gagner M, Gentileschi P, de Csepel J, și colab. Chirurgie bariatrică reoperatorie laparoscopică: experiență de la 27 de pacienți consecutivi. Obes Surg. 2002; 12: 254-60.
36. Moon-Han S, Won-Woo K, Oh JH. Rezultatele gastrectomiei cu manșon laparoscopic la 1 an la pacienții coreeni obezi morbid. Obes Surg. 2005; 15: 1469-75.
37. Almogy G, Crookes PF, Anthone GJ. Gastrectomie longitudinală ca tratament pentru pacientul super-obez cu risc ridicat. Obes Surg. 2004; 14: 492-7.
38. Catheline JM, Cohen R, Khochtali I și colab. Tratamentul obezității super super morbide prin gastrectomie cu mânecă. Presse Med. 2006;35:383–7.
39. Marceau P, Biron S, Bourque RA și colab. Diversiune biliopancreatică cu un nou tip de gastrectomie. Obes Surg. 1993; 3: 29-35.
40. Hess DS, Hess DW. Diversiune biliopancreatică cu comutator duodenal. Obes Surg. 1998; 8: 267-82.
41. Baltasar a, Serra C, P Elixir N, și colab. Gastrectomie cu manșon Laparoscopic: o operație bariatrică multifuncțională. Obes Surg. 2005; 15: 1124-8.
42. Langer FB, Reza Honda ma, Bohdjalian A, și colab. Gastrectomie cu mânecă și bandă gastrică: efecte asupra nivelurilor plasmatice de ghrelină. Obes Surg. 2005; 15: 1024-9.
43. Kotidis EV, Koliakos G, Papavramidis TS și colab. Efectul deturnării biliopancreatice cu gastrectomie cu mânecă de conservare a pilorului și comutator duodenal asupra nivelurilor de ghrelină, leptină și adiponectină: există o contribuție hormonală la efectul de reducere a greutății acestei proceduri? Obes Surg. 2006; 16: 554-9.
44. Milone l, Strong V, Gagner M. gastrectomia cu manșon Laparoscopic este superioară balonului intragastric endoscopic ca procedură de primă etapă pentru pacienții super-obezi (IMC>50). Obes Surg. 2005; 15: 612-7.
Categorie: Articole Anterioare, Perspectivă Chirurgicală
