Dr.Nissman este un rezident și Dr. Hobbs a fost un coleg musculo-scheletice în departamentul de radiologie și științe radiologice, Universitatea de Medicina din Carolina de Sud. Dr. Hobbs este acum în practică privată în Augusta, GA. Dr. Pope este profesor de radiologie și Ortopedie și Director al Programului HollingsCancer Center Breast Imaging; Dr. Geier este profesor asistent de Chirurgie Ortopedică, Dr. Conway este profesor de radiologie și Director de radiologie musculo-scheletică, Universitatea de Medicină din Carolina de Sud, Charleston, SC.
leziunile genunchiului sunt frecvente. La instituția noastră, Medicaluniversitatea din Carolina de Sud, traume și activități legate de sportsunt cele mai frecvente cauze ale leziunilor genunchiului. Secundar lorrol în menținerea stabilității, ligamentele genunchiului suntimplicate în mod obișnuit în aceste leziuni. Pentru a preveni sechelele pe termen lung,diagnosticul precoce și tratamentul-conservator sau chirurgical-sunt esențiale în planificarea gestionării acestor leziuni. Datorită luicontrast excelent al țesuturilor moi, imagistica prin rezonanță magnetică (RMN)s-a dovedit foarte utilă pentru identificarea acestor structuri importante.1-4în perioada imediat post-rănire, evaluarea clinică a genunchiuluieste nesigur, ceea ce accentuează importanța RMN ca instrument adiagnostic.5acest articol analizează aspectul RMN al ligamentelor genunchiului înstările lor normale și rănite.
principii imagistice de bază
datorită compoziției biochimice a ligamentelor, moleculele de hidrogen strâns legate nu sunt disponibile pentru a participa lamomentul magnetic al RMN. Prin urmare,în condiții normale, ligamentele prezintă o intensitate scăzută a semnalului pe toate secvențele pulsului. Leziunepermite atomi de hidrogen legați slab, precum și edeme și hemoragii filtrante pentru a produce semnal pe diferite secvențe de impulsuri utilizate pentru a evalua aceste structuri.6
protocoalele RMN pentru genunchi variază în funcție de magnet și interpretpreferință. Protocoalele ar trebui să includă secvențe obținute în planurile axiale, coronale și sagitale, cu cel puțin unulsecvență sensibilă la fluide. În general, un magnet highfield-rezistență și un genunchi dedicat sau extremitycoil este de preferat, dar evaluarea adecvată poate fi atins withmid – și magneți low-câmp. Pacienții sunt imaginați supinecu genunchiul în ușoară rotație externă atât pentru o mai bunăvizualizarea ligamentului cruciat anterior (ACL), cât și a pacientuluiconfort. Autorii nu utilizează contrast intravenos decât dacăevaluând pentru neoplasm sau infecție. Contrastul intraarticular este utilizat în principal la pacientul care a avut anterior o reparație chirurgicală meniscală.
în general, ligamentele colaterale sunt cel mai bine evaluate înplanul coronal, iar ligamentele cruciate și mecanismul extensor sunt cel mai bine evaluate în planul sagital. Planul coronal este de asemeneao proiecție importantă pentru ligamentele cruciate. Cu toate acestea, vizualizarea tuturor structurilor din toate cele trei planuri imagistice estenecesare pentru o evaluare completă, care ajută la evitareamisdiagnostic.
ligamentul incrucisat anterior
ACL se extinde într-o direcție inferioară, anterioară și medialăde la originea sa pe suprafața interioară a condilului posterior, lateralfemoral până la inserția sa pe placa tibială anterioarăanterior la spini tibiali între atașamentele meniscului medial și lateral și sub ligamentul transversal.7este format din 2 benzi distincte—anteromedial și posterolateralbundles—în funcție de relația atașamentului lor distal cu coloana vertebrală tibială. Aceste benzi funcționează pentru a rezista deplasării anterioaredin tibie și, respectiv, hiperextensie. De asemenea, din cauzaaceste două componente separate, ACL normală este întinsă pe tot parcursuloutthe gamă completă de mișcare genunchi.8în plus, pachetul posterolateral oferă un element destabilitate rotațională.
ACL-ul normal este o bandă de intensitate scăzută a semnalului care paralizează dur acoperișul intercondilar (linia Blumensaat). Normal, grăsimea intercalată și țesutul conjunctiv conferă ACL un aspect striat care nu trebuie confundat cu patologia. De obicei, chiar și cu o poziționare optimă, ACL este vizualizat pe imagini contiguoussagittal de la numărul 2, mai degrabă decât pe o singură imagine (Figurile 1 și 2).
ACL este de obicei rănit de stresul valgus excesiv, numit și mecanismul „pivot-shift”. Exemplul clasic al acestui lucru estetipul de rănire văzut în fotbalul American. Semnele RMN ale leziunii ACL sunt o pseudomasă în locația normală a ACL,discontinuitatea sinceră a ligamentului, cursul ondulat sau neregulat, sauavulsia fie la originea femurală, fie la inserția tibială. Înexperiența autorilor, apariția substanței medii „pseudomass” care rezultă din edem și hemoragie este cea mai comunăgăsirea unei lacrimi ACL acute. Ocazional, aspectul „pseudomass” poate fi cauzat de media parțială a volumuluipe imaginea sagitală. Discontinuitate aparentă pe imaginile sagittalepoate duce, de asemenea, la o diagnosticare greșită a unei lacrimi ACL. Corelarea cu imaginile axiale și coronale este imperativă pentru a ajuta radiologii să eviteaceste capcane imagistice.9două Exemple de lacrimi ACL complete sunt prezentate în Figura 3.
semnele secundare ale unei rupturi ACL includ translația tibială anterioară și curbura anormală a cruciateligamentului posterior (PCL), care sunt constatări legate, cu thelatter secundar primului. Cu toate acestea, flambarea sau creșterea curburii PCL poate fi observată și cu hiperextensia genunchiului în stabilirea unui ACL normal. „Contuziile de sărut”, un semn secundar frecvent observat al leziunilor ACL cauzate de mecanismul de schimbare a pivotului menționat anterior, apar pe aspectul posterior al platoului tibial și pe aspectul Mijlociu până la cel anterior al condilului femural (Figura 4). Lacrimile meniscale mediale și laterale care implică de obicei coarnele posterioare și entorse și lacrimi de colateral medial (MCL) sunt, de asemenea, asociate în mod frecvent. Fractura Segond, o fractură de avulsie a capsulei articulare laterale la inserarea sa pe placa tibială laterală, este asociată cu o ruptură ACL în >90% din cazurile în care este prezentă (Figura 5).10,11 când oricare dintre aceste constatări sunt observate la RMN, este esențială o evaluare atentă a ACL în toate cele trei planuri imagistice.
la persoanele imature scheletal, modelul de leziune este oarecum diferit, cu avulsii ale coloanei vertebrale tibiale și ACLtears parțiale predominante.12-14acest model este cel mai probabil secundar capacității mai mari a osului de a se deforma sub stres în scheletul imatur și lipsa fuziunii osoase a coloanei vertebrale tibiale înainte de închiderea fizică. Pe măsură ce scheletul se maturizează, modelele de abordare a leziunilor ACL pe care le vedemla adulți.14
lacrimile parțiale ale ACL pot fi greu de apreciat la RMN. Alterarea semnalului difuz în interiorul unui ligament intact, îngroșarea anormală sau subțierea ligamentului cu semnal anormal de substanță sau angularea anormală a ligamentului poate reprezenta o ruptură parțială (Figura 6). Importanța și tratamentul lacrimilor ACL parțiale sunt încă dezbătute, dar,cu toate acestea, diagnosticul trebuie căutat și raportat atunci când se vede15, 16
recent,dovezile sugerează că pacienții cu lacrimi aclbundle izolate, fie anteromediale, fie posterolaterale, beneficiază de reparații cu un singur pachet.17,18 în plus, lacrimile complete pot beneficia de așa-numita reconstrucție a pachetului dublu, în special având în vedere stabilitatea rotațională suplimentară asigurată de un pachet posterolateral intact.19 lacrimile izolate ale pachetului posterolateral sunt dificil de apreciat folosind porturi artroscopice standard.17pe RMN, identificarea pachetelor individuale estecomplicată de cursul oblic al ACL pe toate planurile imagistice.Inspectarea atentă a ACL în toate proiecțiile poate permiteidentificarea unei anomalii izolate a mănunchiului și ajutoruldirecția chirurgului ortoped în zonă la artroscopie. Pe măsură ce chirurgii ortopedici efectuează aceste operații,identificarea lacrimilor izolate poate fi de mare folos pentru pacient (Figura 7).
apariția lacrimilor ACL cronice este foarte variabilă. Fibroza secundară vindecării ligamentului are ca rezultat caracteristici insignale similare cu cele ale unui ligament normal. Cele mai multe constatări specifice ale unei lacrimi cronice sunt cursul anabormal sau angularea ACL fără alte anomalii asociate în mod normal cu o lacrimă acută.20în unele cazuri de lacrimi complete, LCA se va așeza deasupra ligamentului cruciat posterior și, în timp, va adera prin fibroză la acest ligament (figura 8). Edemul văzutîn jurul și într-un ACL acut rupt va fi absent într-o cronicăureche.
ligament cruciat Posterior
PCL se extinde într-o direcție inferioară, posterioară și lateralăde la originea sa pe suprafața interioară a aspectului anterior al condilului femural medial până la inserția sa pe aspectul posterior îndepărtat al platoului tibial. La fel ca ACL, PCL este, de asemenea, compus din 2bundles: legăturile anterolaterale și posteromediale. Semnificația acestor pachete în ceea ce privește reconstrucțiaeste mai puțin clară decât pentru ACL.21,22 PCL funcționează pentru a rezista traducerii posterioare a tibiei cu privire la femur, iar porțiuni ale acestei structuri sunt tautthrough întreaga gamă de mișcare a genunchiului. PCLlacks normale striațiile ACL și poate fi adesea văzut în itsentiry pe o singură imagine sagitală (Figura 9). Meniscofemoralligamentele sunt strâns asociate cu PCL pe măsură ce trec de la cornul posterior al meniscului lateral la cordilul femural medial. La imagistica coronală, această structură poate fi confundată cuîngroșarea anormală a PCL, dar corelația cu imaginile sagitale poate clarifica această constatare.
PCL este mai puțin rănit decât ACL, iar astfel de leziuni necesită o forță mai mare. Prin urmare, există deseorirănire asociată altor structuri ale genunchiului (de obicei Acland MCL) atunci când se întâlnesc leziuni PCL. Mecanismele de vătămare a PCL includ hiperflexia, hiperextensia și dislocarea. Rupturile ligamentului cruciat Posterior sunt adeseadificil de diagnosticat clinic în contextul acut și poate fi dificil de evaluat la artroscopie secundar la locația sa posterioară îndepărtată. Prin urmare, RMN este critică îndiagnosticul acestei entități.
semnele de leziune includ perturbarea sinceră a ligamentului,lărgirea difuză a substanței medii cu intensitate crescută a semnalului pe imagini ponderate 1 și T2 sau o avulsie fie a femoralorigine sau inserție tibială.23lacrimile partiale sunt recunoscute de intensitatea anormala a semnalului in ligamentul anintact. De remarcat, în cazul în care PCL apare mai mare în signalintensity decât ACL pe orice secvență imagistica, este consideratabnormal. A se vedea figurile 10 și 11 pentru un exemplu de lacrimă parțială și completă.
ligament colateral Medial
MCL provine din condilul femural medial la aproximativ 5 cm deasupra liniei articulare și se extinde pentru a se insera pe tibia medialăaproximativ 6 până la 7 cm sub linia articulară posterioară lainserția pes anserinus.24mcl constă de fapt din 2 straturi separate de o mică bursăși grăsime peribursală minimă. MCL superficial esteadevărat ligament colateral tibial. Stratul profund este învecinat cu ligamentele meniscofemorale și meniscotibiale ale meniscului medial. MCL funcționează ca stabilizator principal al valgusuluigenunchi și, prin urmare, este cel mai frecvent rănit cu valgusangulație anormală a genunchiului.
după cum s-a menționat, MCL este cel mai bine vizualizat în planul coronal,unde este văzut în mod normal ca o structură liniară, cu intensitate redusă a semnalului (Figura 12). Leziunile meniscale sunt clasificate de la 1 la 3PE baza rezultatelor imagistice. Edem adiacent fără semnalnormalitatea în cadrul ligamentului este caracterizată ca o entorsă, orgrade 1 leziune (Figura 13). Edem mai extins cu anormalintensitatea semnalului, îngroșarea sau subțierea ligamentuluisemnifică leziunea de gradul 2 sau ruptura parțială (figura 14) și întreruperea completă a ligamentului sau a atașamentelor acestuiase califică ca o leziune de gradul 3 (figura 15).25,26 leziunile MCL sunt frecvent asociate cu meniscaltele mediale și separarea meniscocapsulară. Separarea meniscocapsulară este definită ca întreruperea atașării normale strânse a MCL la meniscul medial și capsula articulară. Este recunoscut pe RMN ca semnal fluid intercalat între MCL și meniscul medial. O posibilă capcană în acest diagnostic estelichid în bursele MCL profunde care separă componentele superficiale și profunde, așa cum s-a menționat mai sus. Aspectul caracteristic și localizarea acestei Burse ajută theradiologul să evite această eroare.
Complexul colateralligament Lateral
lateral, genunchiul este stabilizat de un grup de structuri,cunoscute colectiv sub numele de complexul ligamentos colateral lateral(lclc), care rezistă stresului varus și rotației externe.27cele mai importante dintre aceste structuri, de la anterior la posterior,sunt banda iliotibială (ITB), o continuare a tensorului fascialata inserat pe tuberculul lui Gerdy pe tibia anterolaterală(figura 16), colateralligamentul lateral fibular sau adevărat (figura 17) și tendonul mușchiului biceps femoris care converge cu ligamentul colateral fibular pentru a forma tendonul conjugat înainte de introducerea pe capul fibular (figurile 18 și 19). Tendonul popliteucontribuie, de asemenea, la stabilitatea laterală și ar trebui evaluatînjurături la RMN la genunchi, dar nu vor fi discutate în continuare în acestarticol.
din cauza numeroșilor contribuitori la complexul lateral,este necesară o forță crescută pentru a provoca vătămări în această locație. MRIfindings de prejudiciu aici sunt similare cu cele observate cu MCL: edem tesuturilor moi din jur și hemoragie, a crescutintensitatea semnalului în cadrul acestor structuri în mod normal, low-semnal-intensitystructures, sau discontinuitate sinceră a componentelor individuale.Figura 20 prezintă o ruptură completă a tendonului conjugat.Inflamația adiacentă structurilor LCL poateau, de asemenea, semnificație clinică. Cele mai frecvente dintre acesteacondiții implică inflamația adiacentăbanda iliotibială (ITB) și distensia unei burse adiacenteasociate cu sindromul ITB.28
alte ligamente
ligamentul meniscal transversal și meniscofemoralligamentele sunt alte ligamente genunchi vizualizate frecvent pe RMN. Ligamentul meniscal transversiv este o bandă subțire, fibroasă careconectează coarnele anterioare ale meniscilor.29 ligamentul este uneori misdiagnosed pe imagini sagitale ca atear de oricare dintre coarnele meniscale anterioare în cazul în care se inserează pe aceste structuri. Cunoașterea peranței ap normale a acestei structuri și urmărirea acesteia în spațiul comun pe imagini sagitale adiacente vor ajuta radiologii să evite această capcană (Figura 21).
ligamentele meniscofemorale au fost deja menționate pe scurt în ceea ce privește relația lor cu PCL. Aceste structuri se extind de la cornul posterior al meniscului lateralsuperomedial la aspectul interior al condilului femural medial(figura 22). Dacă ligamentul este anterior PCL, acesta este denumit ligamentul lui Humphry(figura 23), iar dacă este posterior PCL, este denumit ligamentul lui Wrisberg(figura 24). Rareori, ligamentul se va bifurca, înconjurândpcl și dând aspectul ambelor.29unii indivizi nu au un element identificabillegament meniscofemoral.30funcția ligamentului meniscofemoral este de a stabiliza meniscul lateral împotriva tragerii mușchiului popliteu.29în genunchiul cu deficit de PCL, ligamentul meniscofemoral rezistă în sertarul posterior.31
din nou, aceste structuri sunt importante în primul rând prin faptul că cunoașterea aspectului și poziției lor normale poate ajuta un radiolog să evite căderile în diagnostic. Un ligament proeminent al lui Humphry poateocazional imita un fragment meniscal flipped din lacrima mânerului abucket sau un corp liber în crestătura intercondilară.De asemenea, similar cu ligamentul meniscal transversal, atașamentul ligamentului femural menisco la meniscul lateral poatemita ocazional o lacrimă meniscală.
concluzie
leziunea ligamentelor genunchiului este relativ frecventă. RMN este cea mai bună tehnică imagistică disponibilă pentru a identifica aceste anomaliiși pentru a planifica repararea chirurgicală artroscopică sau deschisă. Cunoașterea aspectului normal al RMN al ligamentelor majore ale genunchiului și a constatărilor cele mai comune observate în urma leziunilor acestor structuri este esențială pentru ca radiologul interpret să fie un consultant de imagine de succes.
Înapoi Sus
