îngrijirea pacienților spitalizați necesită practicieni din mai multe discipline să evalueze și să comunice starea pacientului într-o manieră dinamică în timpul spitalizării. Deși munca în echipă optimă este necesară pentru ca îngrijirea pacienților să fie furnizată în mod fiabil și eficient, îngrijirea în spitale este de obicei furnizată într-o manieră fragmentată.1 un model de noptieră pentru runde interdisciplinare zilnice (IDR) a fost propus ca metodă de a oferi un proces structurat și de a angaja toți membrii echipei într-o livrare centrată pe pacient, sistem de îngrijire.2 avantajele specifice ale convocării rundelor în prezența pacientului includ capacitatea de a evalua direct îngrijirea (de exemplu, prezența unui cateter urinar potențial inutil), implicarea pacientului în aspectele cheie ale îngrijirii și dispoziției lor și o oportunitate sporită pentru membrii echipei de a dezvolta o înțelegere comună a opiniilor și nevoilor pacientului.
implementarea unor schimbări dramatice în fluxul de lucru al mai multor discipline va necesita dovezi riguroase pentru a susține un efort concertat din partea conducerii și a buy-in-ului din partea părților interesate din prima linie a îngrijirii pacienților. În ciuda urgenței pentru dovezi, au existat puține investigații ale acestei strategii. O revizuire sistematică3 a identificat 30 de studii publicate între 1998 și 2013 care abordează intervenții interdisciplinare în secțiile medicale, dintre care niciunul nu a examinat un model IDR de noptieră. Într-un studiu efectuat după perioada evaluată prin revizuirea sistematică, Stein și colab.4 au descris restructurarea unei secții medicale ca unitate de îngrijire responsabilă (ACU), care a inclus un model de noptieră pentru runde de către echipa interdisciplinară. Modificarea a fost asociată cu scăderea mortalității și a duratei șederii (LOS), deși studiul nu a izolat impactul rundelor sau nu a utilizat un grup de control concomitent și a prezentat rezultate agregate mai degrabă decât la nivel de pacient. Lipsa datelor convingătoare poate fi un motiv pentru care rundele de noptieră nu sunt utilizate pe scară largă de spitale. Pentru a furniza dovezi de înaltă calitate, am efectuat un studiu amplu, prospectiv controlat, comparând un model de noptieră structurat (runde de îngrijire interdisciplinară mobilă ) cu runde standard.
metode
acest studiu a avut loc la Spitalul Mount Sinai, care este un centru medical academic de îngrijire terțiară de 1171 de paturi din New York City, New York. O unitate non-didactică a oferit posibilitatea de a utiliza un design controlat prospectiv. Pacienții au fost repartizați în aripile de Nord și de sud ale unității într-o manieră cvasi-randomizată, mai degrabă decât pe baza diagnosticului sau a acuității. Am transformat IDR într-un model de noptieră pe partea de nord a unității (micro group), în timp ce partea de sud a unității a continuat să utilizeze IDR standard bazat pe sala de conferințe (grup de control). Laturile de Nord și de sud ale unității conțin 17 și respectiv 14 paturi. În timpul perioadei de studiu, asistenții medicali și spitaliștii au îngrijit pacienții de pe ambele părți ale unității de studiu, deși în orice zi au fost repartizați doar pacienții de pe 1 parte a unității. Unitatea utilizează un model de Microsistem clinic, care a fost definit ca „un grup de clinicieni și personal care lucrează împreună cu un scop clinic comun pentru a oferi îngrijire unei populații de pacienți” și are un set definit de caracteristici asociate cu performanțe ridicate.5,6 modelul nostru de Microsistem a încorporat caracteristici descrise de modelul ACU al lui Stein,4 incluzând co-conducerea de către un spitalist și un manager de asistență medicală, alocarea geografică a pacienților în echipe și rapoarte de date la nivel de unitate. Un spitalist este atribuit geografic fiecărei zone a unității într – o rotație de 2 până la 4 săptămâni. Acoperirea unității nu include personalul casei; pacienții sunt repartizați în primul rând spitaliștilor care lucrează cu asistenții medicali. Pacienții au fost înrolați prospectiv în timpul IDR inițial de către un coordonator de cercetare. Datele și rezultatele la nivel de pacient au fost colectate prospectiv de către un coordonator de cercetare care a participat zilnic la IDR pe părțile de intervenție și de control ale unității de studiu.
criterii de includere
toți pacienții internați în serviciul medical din unitatea de studiu au fost eligibili. Pacienții au fost mai mari de 18 ani și au fost internați pentru o afecțiune medicală acută. Pacienții internați într-o altă unitate și transferați ulterior în unitatea de studiu au fost înrolați în momentul transferului. Pacienții ar putea fi incluși de mai multe ori dacă sunt spitalizați pe unitatea de studiu cu mai mult de 1 ocazie. Majoritatea pacienților au fost acoperiți de spitaliști, deși au fost incluși pacienți acoperiți de medici privați. Pacienții din alte departamente, inclusiv medicina de familie, sunt internați mai puțin frecvent în unitate și au fost excluși. Pacienții au fost, de asemenea, excluși dacă au fost internați și externați în același weekend, deoarece MICRO-rundele apar în timpul săptămânii și nu a existat posibilitatea de a oferi intervenția sâmbăta și duminica.
Microintervenție
rundele interdisciplinare au avut loc zilnic la ora 10:00 pentru grupul de control și la ora 10:30 pentru grupul MICRO și au participat spitalistul care îngrijea majoritatea pacienților din unitate, asistenții medicali și directorul medical al unității, managerul asistentei medicale, asistentul social și managerul de caz. Rundele de pe unitatea de control s-au concentrat pe planul de îngrijire și dispoziție, dar nu au urmat nicio structură stabilită și au avut de obicei o durată de 25 până la 30 de minute.
micro-rundele au avut loc la noptieră și au urmat un scenariu structurat (Anexa 1) care a fost conceput pentru a limita discuția fiecărui pacient la 3 minute sau mai puțin și a inclus roluri de vorbire pentru spitalist, asistent medical și asistent social. Pentru medicii privați, medicul asistent repartizat pacientului a îndeplinit rolul de spitalist. Se aștepta ca rundele să aibă o durată de aproximativ 50 de minute. Pacienții au fost implicați în continuare, solicitând obiectivul lor principal pentru această zi. A fost revizuită o listă de verificare a siguranței pacienților. Inițial, această sarcină a fost îndeplinită de managerul asistentei medicale, care nu a verbalizat elementele decât dacă a fost observată o deficiență. După 6 luni de experiență, această responsabilitate a fost acordată asistentei medicale, care a revizuit verbal lista de verificare ca parte a scenariului de noptieră. Pacienții au fost văzuți zilnic, inclusiv cei care au fost externați mai târziu în aceeași zi.
educația personalului și clinicianului
am dezvoltat și implementat un curriculum bazat pe o versiune modificată a programului teamstepps al Agenției pentru cercetare în domeniul sănătății și calității pentru a ne asigura că tuturor membrilor echipei li s-au oferit principiile de bază ale Comunicării în cadrul asistenței medicale. Curriculum-ul a constat în didactici interactive privind elementele esențiale ale muncii în echipă, inclusiv structura echipei, comunicarea, monitorizarea situației și sprijinul reciproc, precum și scopul și structura MICRO-modelului. Curriculum-ul a fost livrat Asistenților Medicali la 3 întâlniri lunare ale personalului din unitatea de studiu și spitaliștilor în timpul a 3 runde de medicină spitalicească pe o perioadă de 3 luni. Asistenții medicali și medicii care oferă îngrijiri pe ambele zone geografice ale unității de studiu au primit programul de educație, deoarece niciun grup de practicieni nu a fost desemnat doar pentru 1 zonă geografică.
rezultate
rezultate primare și secundare
rezultatele primare au fost deteriorarea clinică (CD) și durata șederii. Deteriorarea clinică a fost un rezultat compozit definit a priori ca deces; escaladarea îngrijirii (adică transferul la o unitate de terapie intensivă, unitate de îngrijire intermediară sau unitate de predare); sau o complicație dobândită în spital (adică tromboembolism venos, cădere, ulcer de presiune în stadiul III-IV, infecție a tractului urinar asociată cateterului, infecție sanguină asociată liniei centrale sau diaree asociată cu Clostridium difficile). LOS a fost calculat ca LOS mediu cu valori aberante excluse (valori aberante definite ca având un LOS 100 zile sau mai mult sau 2,5 sau mai multe abateri standard de la LOS așteptat).
valorile procesului privind IDR, cum ar fi durata rundelor, participarea membrilor echipei interdisciplinare, procentul de pacienți discutați sau eficacitatea comunicării, nu au fost colectate. Am evaluat satisfacția pacientului pe baza sondajului de evaluare a consumatorilor spitalicești a furnizorilor și sistemelor de asistență medicală (HCAHPS).
studiul culturii siguranței pacienților
pentru a evalua impactul asupra percepțiilor privind siguranța pacienților, am administrat sondajul Spitalului Agenției pentru cercetare și calitate în domeniul sănătății (AHRQ) privind cultura siguranței pacienților tuturor personalului și clinicienilor care lucrează pe ambele părți ale unității de studiu imediat înainte și la 12 luni de la implementarea MICRO-modelului. Rezultatele sunt raportate pentru dimensiunile AHRQ care au fost cele mai relevante pentru MICROINTERVENȚIA: „munca în echipă în cadrul unităților”, „percepțiile generale ale siguranței”, „comunicarea”, „deschiderea”, „gradul general de siguranță a pacienților” și ” handoffs și tranziții.”Studiul reprezintă pre-și post-comparație. Toți asistenții medicali și spitaliștii de pe ambele părți MICRO și de control ale unității de studiu au primit curriculum-ul TeamStepps și au participat la micro runde până la momentul sondajului postintervenție. Am adăugat 3 întrebări care evaluează în mod specific percepția eficienței și eficacității IDR. Respondenții postintervenție au reflectat asupra impresiei lor generale despre IDR, care a inclus experiențele lor pe ambele părți ale unității, deoarece niciun grup de asistenți medicali sau spitaliști nu a fost expus doar la partea MICRO sau la partea de control a unității. Răspunsurile la întrebările sondajului au fost înregistrate pe o scară Likert de 5 puncte (de la „nu sunt de acord cu tărie” la „Sunt de acord cu tărie” pentru întrebările de opinie; și „niciodată”, rar”,” uneori”,” de cele mai multe ori „și” întotdeauna ” pentru întrebările de frecvență) și li s-a acordat un scor de la 1 la 5. Întrebarea care solicită o notă generală pentru siguranța pacientului a fost notată de la 1 la 5 puncte corespunzătoare opțiunilor de grad de Litere F, D, C, B, A.
analiză statistică
dimensiunea eșantionului s-a bazat pe estimarea ratei de bază a rezultatului primar al CD și pe scăderea proiectată de MICROINTERVENȚIE. Un studiu care utilizează instrumentul Global Trigger dezvoltat de Institutul pentru îmbunătățirea sănătății a furnizat cea mai bună estimare de 16% ca rată de bază pentru CD.7 Un total de 2000 de spitalizări au fost planificate să fie incluse pentru a avea o putere de cel puțin 80% pentru a detecta o reducere de 25% a incidenței anuale a CD cu o rată de eroare de tip I cu 2 cozi de 0,05. Comparațiile ratelor evenimentelor dihotomice au fost făcute folosind teste pătrate chi la un nivel cu 2 cozi pentru o semnificație de 0,05. LOS a fost analizat folosind testul median neparametric și analiza de regresie multivariabilă. Am folosit un model liniar generalizat cu distribuție gamma și legătură log pentru toate analizele LOS, unde LOS a fost variabila de rezultat și intervenție vs. tipul unității de control a fost variabila predictor. Vârsta, sexul, rasa, plătitorul, amestecul de cazuri și comorbiditățile definite cu algoritmul Elixhauser au fost utilizate ca covariabile.8 am utilizat regresia logistică multivariabilă pentru analiza CD, unde variabila dependentă a fost CD. Variabilele predictoare au inclus intervenția, vârsta pacientului, sexul, rasa, plătitorul, mixul de cazuri și comorbiditățile. Datele privind satisfacția pacienților au fost comparate folosind testul chi square. Testul Student t pentru mijloace dependente a fost utilizat pentru a analiza datele sondajului Culturii privind siguranța pacienților.
protocolul de studiu a fost prezentat Consiliului de revizuire Instituțională al școlii de Medicină Icahn Mount Sinai și a fost hotărât să fie scutit de revizuirea completă.
rezultate
un total de 2005 spitalizări au fost incluse în perioada de studiu de 12 luni, constând în 1089 spitalizări în grupul MICRO și 916 în grupul de control. Noptiera și IDR standard au fost finalizate zilnic, de luni până vineri, fără excepție. Caracteristicile demografice și comorbiditățile au fost similare pentru cele 2 grupe (tabel). Spitalizările pacienților care au fost inițial internați într-o altă unitate și ulterior transferați la unitatea de studiu au reprezentat 11,1% din spitalizări.
tabel
LOS ajustat la risc a fost similar pentru grupuri (6,6 față de 7,0 zile, P = 0,17, pentru grupurile MICRO și, respectiv, de control). La analiza subgrupului, s-a observat o reducere a LOS la pacienții transferați în unitatea de studiu (10,4 față de 14,0 zile, P = 0.02, pentru grupurile MICRO și control, respectiv). LOS a rămas neschimbat pentru pacienții internați direct în unitatea de studiu (6,0 față de 5,8 zile, P = 0,93). Nu a existat nicio diferență în incidența deteriorării clinice pentru grupurile micro sau de control (7,7% față de 9,3%, raportul odds, 0,89; 95% interval de încredere, 0,61-1,22, P = 0,46).
constatarea unui beneficiu LOS pentru MICROGRUP limitat la pacienții transferați în unitatea de studiu a determinat o comparație a pacienților transferați în unitatea de studiu și a pacienților internați direct în unitatea de studiu de la Departamentul de urgență (apendicele 2). Comparativ cu pacienții admiși direct la unitatea de studiu, pacienții transferați la unitatea de studiu au fost mai susceptibili de a avea Medicaid sau fără asigurare, mai susceptibili de a fi externați într-o unitate, au avut LOS mai lungi și au fost mai predispuși să experimenteze CD.
satisfacția pacientului
au existat 175 și 140 de răspunsuri la sondajul HCAHPS pentru MICRO și, respectiv, grupurile de control. Pacienții din grupul MICRO au fost mai predispuși să raporteze că „medicii, asistentele medicale sau alt personal al Spitalului vorbesc cu dvs. dacă veți avea ajutorul de care aveți nevoie atunci când ați părăsit spitalul” (88% față de 78%, P = 0,01). Răspunsurile pentru toate celelalte elemente HCAHPS au fost similare pentru cele 2 grupuri.
sondaj Clinician/personal
rata de răspuns a fost de 96% (30 de asistenți medicali și 17 spitaliști) pre-intervenție și 100% (30 de asistenți medicali și 22 de spitaliști) postintervenție. Spitaliștii și asistenții medicali au acordat scoruri semnificativ mai mari pentru dimensiunile „lucrul în echipă în cadrul unităților”, „percepția generală a siguranței pacienților” și „gradul de siguranță a pacienților” în sondajul postintervenție comparativ cu sondajul preintervențional (Figura 1). Spitaliștii și asistenții medicali au evaluat eficiența IDR și capacitatea IDR de a identifica problemele de siguranță mai mari în sondajul postintervenție comparativ cu sondajul pre-intervenție (Figura 2).
Figura 2
discuție
am transformat IDR zilnic dintr-un model standard de sală de conferințe într-un model de noptieră structurat cu roluri scriptate și am efectuat o comparație riguroasă folosind date la nivel de pacient. Constatarea noastră că transformarea IDR zilnic dintr-un model standard de sală de conferințe într-un model de noptieră nu a redus semnificativ LOS sugerează fie că modelul este ineficient, fie că trebuie încorporat în eforturi mai cuprinzătoare pentru îmbunătățirea rezultatelor clinice. Studiile sugerează că rotunjirea patului poate îmbunătăți rezultatele atunci când este pusă în aplicare în contextul restructurării cuprinzătoare a îngrijirii pacienților.4,9 Stein și colab.4 au descris reorganizarea unei secții medicale ca o ” unitate de îngrijire responsabilă.”Modelul ACU a inclus IDR-uri zilnice la noptieră, precum și echipe geografice, co-conducere de către un manager de spital și asistent medical și raportare la nivel de unitate. Deși nu se pot trage concluzii definitive pe baza raportului lor descriptiv, transformarea unității a fost asociată cu reducerea LOS și a mortalității. În mod similar, Kara și colab.9 a constatat că numărul de elemente ale unui model de „echipa de îngrijire responsabilă” implementat de fiecare unitate a fost asociat cu reduceri mai mari ale LOS și a costurilor. În schimb, constatările noastre privind lipsa unui efect sunt în concordanță cu un studiu recent randomizat în cluster realizat de O ‘ Leary și colab., 10 care a constatat că implementarea rundelor de noptieră centrate pe pacient nu a îmbunătățit satisfacția pacientului sau percepțiile de luare a deciziilor comune în comparație cu unitățile care utilizează un model de IDR structurate într-o sală de conferințe. Este de remarcat faptul că grupurile de control atât din studiul o ‘ Leary10, cât și din acest studiu nu au reprezentat îngrijire obișnuită, deoarece aceste grupuri au prezentat localizarea echipelor clinice și IDR de înaltă calitate. În procesul nostru, este plauzibil ca partea de control a unității să funcționeze la un nivel înalt, ceea ce ar fi scăzut capacitatea noastră de a îmbunătăți în continuare rezultatele. Nu se cunoaște dacă procesele de restructurare a unității, inclusiv implementarea IDR de noptieră, îmbunătățesc îngrijirea în comparație cu îngrijirea obișnuită fără aceste procese.
am constatat că MICROINTERVENȚIA a scăzut semnificativ LOS comparativ cu grupul de control pentru pacienții transferați la unitatea de studiu. Această analiză a fost exploratorie și constatarea a fost neașteptată. Pacienții au fost transferați la unitatea de studiu din unități cu acuitate mai mare și au fost mai predispuși să aibă Medicaid sau fără asigurare și să fie externați în facilități, mai degrabă decât acasă, sugerând că acești pacienți au avut provocări substanțiale de dispoziție. Este plauzibil ca aceasta să fie populația pentru care IDR-urile de la noptieră pot avea cel mai mare impact. Cu toate acestea, aceasta a fost o analiză secundară și ar trebui considerată generatoare de ipoteze pentru investigații viitoare.
deși impactul asupra rezultatelor IDR de la noptieră este incert, au fost examinate beneficiile potențiale și barierele practice. Gonzalo și colab.11 au studiat medicii internați și asistentele medicale dintr-un spital care utilizează IDR-uri de la noptieră și au constatat că beneficiile clasate pe cele mai mari au fost comunicarea, coordonarea și munca în echipă, iar beneficiile cele mai scăzute au fost legate de eficiență și rezultate. Cele mai mari 6 bariere se refereau la timpul necesar pentru a finaliza IDR-ul patului. Aceste rezultate indică faptul că investirea timpului de către personal poate constitui o barieră în calea adoptării pe scară largă. Schimbările mai modeste, cum ar fi creșterea structurii rundelor standard de săli de conferințe, pot îmbunătăți îngrijirea, deși datele sunt amestecate. O ‘ Leary și colab.12 a evaluat valoarea unei abordări structurate într-o sală de conferințe, care a presupus în primul rând punerea în aplicare a unei liste de verificare pentru pacienții nou internați și nu a găsit nicio diferență în LOS. Studiile de urmărire efectuate de acești investigatori au găsit rezultate mixte privind capacitatea IDR structurată de a reduce incidența evenimentelor adverse.13,14
rezultatele sondajului AHRQ privind cultura siguranței pacienților au constatat că mai multe aspecte importante ale muncii în echipă și ale siguranței au fost percepute ca fiind îmbunătățite prin intervenție, inclusiv „gradul general privind siguranța pacienților.”Alte studii au arătat în mod similar creșteri în munca în echipă și evaluări de siguranță prin reproiectarea IDR. O ‘ Leary și colab.12 rezidenți și asistenți medicali chestionați pe o unitate care a implementat un IDR structurat, bazat pe sala de conferințe și a constatat că furnizorii din unitatea de intervenție au evaluat climatul de lucru în echipă mai mare decât furnizorii din unitatea de control. Constatarea noastră că spitaliștii și asistenții medicali au acordat ratinguri mai mari pentru IDR fiind „eficient” și „o bună utilizare a timpului meu” în sondajul postintervenție decât sondajul pre-intervenție sugerează că preocupările inițiale cu privire la angajamentul suplimentar de timp pot fi compensate de câștiguri în eficiența generală și în dezvoltarea unui mediu de comunicare îmbunătățită, munca în echipă și siguranță.
acest studiu are mai multe limitări. În primul rând, este posibil ca procesul să fi fost insuficient pentru a găsi mici diferențe între grupuri. Tendințele pentru scăderea LOS și deteriorarea clinică în grupul MICRO poate sugera că IDR noptieră poate oferi un beneficiu mic, dar semnificativ clinic, care ar fi semnificativ statistic doar într-un studiu mai mare. În al doilea rând, pacienții nu au fost randomizați la cele 2 grupuri. Impactul este însă diminuat, deoarece procesul spitalicesc de rutină pentru repartizarea pacienților în cele 2 zone în care au fost localizate grupurile este Aleatoriu și se bazează exclusiv pe disponibilitatea patului. În al treilea rând, asistenții medicali și spitaliștii care îngrijesc pacienții din grupul de control au experimentat probabil practici de comunicare îmbunătățite din partea Educației TeamStepps la nivel de unitate și de la participarea la micro protocol atunci când îngrijesc pacienții din partea de intervenție a unității. În al patrulea rând, nu am colectat date privind eficacitatea comunicării și nu suntem în măsură să evaluăm fidelitatea cu care a fost urmat protocolul structurat sau dacă comunicarea interprofesională a fost încurajată sau împiedicată. În cele din urmă, studiul a fost implementat pe o unitate non-didactică la un singur centru medical academic. Protocolul și rezultatele pot să nu fie generalizabile pentru alte spitale sau unități care includ personalul casei.
în concluzie, transformarea IDR dintr-un model de sală de conferințe într-un model de noptieră nu a redus LOS general sau deteriorarea clinică a unei unități folosind caracteristici ale unei structuri ACU. Deși au fost observate mai multe efecte benefice, inclusiv o reducere a LOS pentru pacienții transferați în unitatea de studiu și evaluări mai mari ale climatului de siguranță a pacienților și eficienței IDR, implementarea IDR de noptieră în acest cadru are un beneficiu marginal. Studiile viitoare ar trebui să evalueze dacă o transformare cuprinzătoare a modelului de îngrijire internată, inclusiv IDR-ul patului centrat pe pacient, cohortarea geografică a echipelor și co-conducerea, îmbunătățește rezultatele în comparație cu modelele fără aceste caracteristici.
dezvăluiri
acest studiu a fost finanțat de programul de Granturi Medline Prevention Above All Discoveries. Autorii nu raportează conflicte de interese financiare.
