infecții cauzate de speciile Kluyvera la om

rezumat

Kluyvera este un gen relativ nou descris în familia Enterobacteriaceae care cauzează rar infecții la om. Organismul a fost izolat de diferite specimene clinice, dar semnificația sa nu a fost clar stabilită. De fapt, a fost considerat alternativ ca saprofit, oportunist sau patogen. De la redefinirea acestui gen în 1981, au fost publicate rapoarte de caz despre diverse infecții clinice care apar în diferite condiții de gazdă. Aici vom prezenta o revizuire critică a tuturor infecțiilor Kluyvera raportate în literatura de specialitate, împreună cu experiența noastră care implică 5 cazuri suplimentare. Majoritatea pacienților au primit tratament antimicrobian prompt pe baza testelor de susceptibilitate și, în general, rezultatele clinice au fost bune. Agenții antimicrobieni activi împotriva majorității tulpinilor Kluyvera includ cefalosporine de generația a treia, fluorochinolone și aminoglicozide. În schimb, rezistența la ampicilină, peniciline cu spectru extins și cefalosporine de prima și a doua generație este semnificativă. Kluyvera este un agent patogen potențial virulent care merită un tratament agresiv conceput cu o conștientizare a modelelor de rezistență antimicrobiană ale organismului.

Kluyvera este descrisă rar în asociere cu infecții semnificative clinic. La începutul anilor 1980, organismul a fost privit mai ales ca un saprofit benign care a colonizat predominant tractul respirator, gastro-intestinal sau urinar . Cu toate acestea, mai recent, au fost raportate diverse infecții care apar în diferite condiții de gazdă. Majoritatea acestor infecții au implicat tractul gastro-intestinal sau urinar și țesuturile moi. Bacteremia și alte infecții grave au apărut, de asemenea. Aici analizăm toate infecțiile Kluyvera înregistrate în literatură și raportăm 5 cazuri care aruncă lumină asupra importanței acestui organism ca cauză a bolii umane.

metode

cazurile noastre în care tulpinile Kluyvera au provocat infecții la om au fost identificate printr-o analiză retrospectivă a înregistrărilor clinice de laborator de microbiologie la Texas Tech University Health Sciences Center și University Medical Center (Lubbock, Texas) de la 1 ianuarie 1999 până la 31 decembrie 2000. Centrul Medical Universitar este o instituție de învățământ terțiar cu 357 de paturi care deservește o populație de 1,8 milioane. Toate cazurile de infecție cu Kluyvera au apărut sporadic și la diferite servicii din instituție. Organismele au fost izolate din probe de urină și exudat de rană prin metode de Microbiologie Clinică de rutină. Identificarea la nivel de specie și testarea susceptibilității antimicrobiene a fost efectuată cu panouri MicroScan (Dade Behring). De asemenea, am căutat cazuri asociate Kluyvera în literatura de specialitate, folosind MEDLINE și referințele enumerate în articolele preluate publicate de la redefinirea genului în 1981.

discuție

în 1936, Kluyver și colab. a postulat că poate exista un grup distinctiv de bacterii fermentative în familia Enterobacteriaceae. Douăzeci de ani mai târziu, Asai și colab. au descris un grup de organisme pe care le credeau identice cu cele postulate de Kluyver și au propus numele genului Kluyvera. Cu toate acestea, în 1962, aceiași anchetatori au propus eliminarea identificării genului, deoarece, potrivit acestora, organismul era identic fenotipic cu Escherichia . Abia din 1981, când Farmer și colab. kluyvera redefinită ca gen separat, folosind tehnici de hibridizare biochimică și ADN-ADN, au fost recunoscute mai multe tulpini și au apărut mai multe experiențe clinice din rapoartele de infecții cauzate de acest organism.

Kluyvera este un bacil gram-negativ mic, flagelat, motil, care aparține în mod clar familiei Enterobacteriaceae. Organismul se distinge de alte genuri înrudite prin capacitatea sa de a utiliza citrat și malonat, lizină decarboxilată și ornitină și de a produce cantități mari de acid a-cetoglutaric în timpul fermentării glucozei. Kluyvera crește bine în mediile de cultură obișnuite, iar coloniile sale seamănă cu cele ale Escherichia . Nu a fost identificat niciun factor de virulență specific, dar, ca și alte Enterobacteriaceae, organismul are un complex lipopolizaharidic și antigene de suprafață care pot conferi virulență. Genul are 3 specii: Kluyvera ascorbata, specia tip a genului și specia cel mai frecvent izolată în exemplarele clinice; Kluyvera cryocrescens, o tulpină întâlnită predominant în mediu; și Kluyvera species group 3, o tulpină rar izolată din orice sursă. Kluyvera este prezentă în mediu ca organisme vii libere în apă, sol, canalizare, chiuvete de spital și produse alimentare de origine animală. La om, este de obicei izolat de spută, urină și probe de scaun . Kluyvera face parte din flora normală a tractului digestiv uman, dar este de obicei asociată cu un număr scăzut de bacterii. Acest lucru ar putea explica de ce izolarea sa în infecțiile clinice este rară. Nu se cunoaște dacă infecțiile cu Kluyvera sunt predominant endogene sau dobândite din punct de vedere ecologic sau dacă ambele căi sunt la fel de importante.

rapoartele timpurii ale infecțiilor cu Kluyvera priveau organismul mai ales ca un saprofit benign care coloniza predominant tractul respirator, urinar sau gastro-intestinal . Cu toate acestea, din 1980, au fost raportate 22 de infecții cu Kluyvera semnificative clinic (tabelul 1). În studiul raportat în 1981, Farmer și colab. a remarcat primele 5 cazuri de bacteremie Kluyvera. Din păcate, informațiile clinice pentru aceste cazuri nu sunt disponibile. De atunci, au fost raportate 6 cazuri suplimentare de infecție cu sânge . În 3 dintre aceste cazuri, pacienții au murit, iar cauza decesului a fost atribuită direct complicațiilor sepsisului Kluyvera în cel puțin 1 din cele 3 cazuri . Suntem conștienți de alte 2 infecții Kluyvera fatale, care au apărut la pacienții cu peritonită și abcese intraabdominale . Kluyvera a provocat, de asemenea, infecții cu implicarea mai multor organe și sisteme .

au fost publicate doar 3 rapoarte de cazuri de pielonefrită Kluyvera . Ortega și colab. a descris o tânără pacientă a cărei cultură de urină a fost pozitivă pentru K. cryocrescens și care a avut proteinurie persistentă, dar nu există dovezi clare de infecție a tractului urinar. Doar 2 anchetatori au implicat Kluyvera ca o cauză a diareei . Organismul a provocat , de asemenea , infecții ale tractului biliar, fistula uretrorectală post-traumatică și infecții ale țesuturilor moi .

experiența noastră implică 5 cazuri în care Kluyvera a fost patogenă (tabelul 1) și 2 cazuri în care a avut loc colonizarea (neincluse în tabelul 1). K. ascorbata a fost izolat de toți acești pacienți. Trei pacienți au avut infecții ale tractului urinar inferior, 1 a avut pielonefrită și 1 a avut un abces deget. Caracteristicile clinice ale acestor pacienți au fost tipice pentru aceste infecții. Una dintre infecțiile tractului urinar inferior a apărut la o femeie însărcinată. Din cunoștințele noastre, infecțiile cu Kluyvera legate de tractul urinar inferior și de sarcină nu au fost raportate anterior. La alți 2 pacienți (care nu sunt incluși în tabelul 1), colonizarea sau contaminarea unei plăgi arse și a urinei a avut loc după spitalizări prelungite. Acești pacienți au fost, de asemenea, colonizați de alte organisme și recuperați fără tratament specific.

chiar dacă majoritatea infecțiilor descrise până în prezent au implicat fie tractul gastro-intestinal sau urinar, fie țesuturile moi, se pare că niciun loc specific de infecție nu este favorizat de aceste bacterii. Este interesant faptul că nu au fost raportate infecții ale SNC sau ale sistemului musculo-scheletic. Infecțiile cauzate de Kluyvera apar în condiții gazdă încă slab definite și nu a fost identificat niciun defect specific al gazdei. Deoarece puținele cazuri care au implicat pacienți cu malignitate, neutropenie, diabet zaharat sau boli hepatice sau renale cronice și pacienți care sunt însărcinate, au utilizat steroizi sau au suferit intervenții chirurgicale, traume sau inserție de material străin definesc cu greu o predispoziție, nu se pot face generalizări. În plus, infecțiile la diferite locuri și de severitate largă au fost descrise ca apărând la subiecți fără afecțiuni medicale identificabile subiacente sau defecte imune (tabelul 1). Din cunoștințele noastre, infecțiile cu Kluyvera legate de HIV nu au fost raportate.

Kluyvera poate avea o natură mai patogenă decât se credea anterior. Organismul este capabil să provoace infecții severe chiar și la persoanele imunocompetente ; s-au produs decese atribuite Kluyvera ; organismul a fost izolat în culturi pure de sânge și alte specimene în mod normal sterile de la pacienți care au infecții semnificative clinic ; este capabil să invadeze mai multe organe și are tendința de a forma abcese ; iar îmbunătățirea clinică se observă după instituirea unui tratament specific.

sunt disponibile informații limitate privind profilurile de susceptibilitate in vitro și eficacitatea clinică a antimicrobienelor în infecțiile cu Kluyvera. În 1981, Farmer și colab. s-au raportat susceptibilitățile antimicrobiene ale 73 tulpini de K. ascorbata și 16 tulpini de K. cryocrescens. În acest studiu, gentamicina a fost singurul agent activ împotriva tuturor tulpinilor; colistina, cloramfenicolul și kanamicina au fost active împotriva >90% din tulpini; sulfadiazina, tetraciclina și streptomicina au fost active intermediar; iar ampicilina, cefalotina și carbenicilina au fost active minim. Nu au fost publicate alte studii sistematice ale susceptibilităților izolatelor speciilor Kluyvera. În tabelul 2, comparăm susceptibilitățile a 16 tulpini Kluyvera, obținute din rapoartele de caz publicate din 1980 până în 2000, cu cele ale celor 7 tulpini ale noastre. O tulpină izolată în 1 dintre cazurile noastre a fost rezistentă la Amikacină, ciprofloxacină și cefalosporine de generația a treia. Rezistența la acești agenți nu a fost raportată anterior.

experiența clinică privind utilizarea antimicrobienelor în tratamentul infecțiilor cu Kluyvera este limitată la informațiile obținute din rapoartele de caz individuale. Majoritatea pacienților tratați cu medicamente care au prezentat activitate in vitro și-au revenit (tabelul 1). Nici o singură clasă antimicrobiană sau antimicrobiană nu ar trebui considerată a fi prima alegere. În afară de activitatea in vitro a unui agent, factorii de luat în considerare la selectarea unui regim antimicrobian includ biodisponibilitatea unui medicament, inducerea rezistenței, toxicitatea și costul. Această revizuire sugerează că agenții cei mai activi în mod constant in vitro împotriva Kluyvera sunt cefalosporinele de generația a treia, fluorochinolonele, aminoglicozidele, imipenemul, cloramfenicolul și nitrofurantoina. Majoritatea tulpinilor sunt rezistente la ampicilină, cefalosporine de prima și a doua generație și ticarcilină. Agenții cu activitate variabilă includ ampicilină-sulbactam, aztreonam, piperacilină, tetraciclină și trimetoprim-sulfametoxazol (tabelul 2). Trebuie subliniat faptul că numărul de tulpini analizate este mic și sunt necesare date suplimentare in vitro și experiență clinică înainte de a putea face recomandări de tratament.

pe scurt, această revizuire sugerează că Kluyvera, deși rar, este un agent patogen potențial periculos la om. Organismul poate provoca infecții clinice diverse și uneori severe în condiții de gazdă încă slab definite. Identificarea Kluyvera în cursul rutinelor tipice de laborator de Microbiologie poate fi problematică, deoarece modelele sale de identificare biochimică sunt similare cu cele ale altor genuri înrudite, ceea ce poate duce la subestimarea incidenței reale a acestor infecții. Creșterea gradului de conștientizare și o evaluare meticuloasă a modelelor de creștere și susceptibilitate ale organismului pot ajuta la identificare. O identificare promptă a speciilor Kluyvera în infecțiile clinice este importantă, deoarece tratamentul antimicrobian adecvat duce de obicei la recuperare. Sunt necesare date suplimentare pentru a înțelege patogenitatea, epidemiologia, manifestările clinice și tratamentul antimicrobian al acestor infecții.