cuvinte cheie
pancreatită; vena portă; vena portă, transformarea cavernoasă a; Ulcer gastric; tromboză
introducere
ulcerele gastrice perforate și pancreatita acută sunt patologii frecvente. Rata de incidență este de 6,5 la 100.000/an pentru ulcerul peptic perforat și de la 27 la 32 la 100.000/an pentru un prim atac de pancreatită acută de toate originile . Raportăm un caz al unui pacient tânăr care a prezentat ambele boli, prima fiind cauza suspectată a celei de-a doua, cu tromboză venoasă portală și cavernom portal. Toate aceste patologii prezente simultan sunt și mai neobișnuite.
raport de caz
un bărbat de 28 de ani a fost internat în secția noastră chirurgicală din cauza unei acutizări a durerii epigastrice cronice. Acest pacient nu a avut antecedente medicale anterioare, în special fără consum de AINS. El a recunoscut o dependență de alcool din trecut (5-10 beri pe zi) timp de 7 ani, dar fără consum real. El a fost, de asemenea, un fumător.
a venit la camera de urgență pentru că a simțit dureri abdominale în zona epigastrică timp de două luni, dar durerea a devenit constantă și cu intensitate crescută. El a raportat greață și vărsături, dar nici o modificare a obiceiurilor intestinale. Examenul clinic a evidențiat semne hemodinamice stabile, dar o sensibilitate marcată cu pază focalizată în hipocondrul drept și regiunea epigastrică. Analizele de laborator nu au evidențiat nimic specific, cu excepția lipazelor crescute la 696 U/L (interval de referință : 114-286 U/L). Tomografia computerizată abdominopelvică (CT) (Figura 1) și apoi imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) au arătat ulcere gastrice sărutate ale antrumului, ulcusul posterior perforând peretele gastric în parenchimul pancreatic și o pancreatită asociată cu Balthazar C (figurile 2 și 3). Imagistica a dezvăluit, de asemenea, o tromboză a ramurii portalului stâng și o biliopatie portal (cu o cantitate de vene subțiri în jurul canalului biliar principal) (Figura 4). În primul rând, evoluția a fost satisfăcătoare cu tratamentul medical (post, protectori gastrici și tub nazogastric). Dar durerea a revenit cu fiecare încercare de aport alimentar. În cele din urmă, o endoproteză în conducta principală pancreatică a fost plasată cu un rezultat pozitiv și o rezoluție a simptomelor.
Figura 1. CT care prezintă leziuni gastrice anterioare și posterioare cuperforația peretelui posterior în contact strâns cu parenchimul pancreatic (săgeată).
Figura 2. RMN care arată ulcerele de sărut gastric (săgeți).
Figura 3. RMN care prezintă o leziune posterioară care penetrează înpancreas (săgeată).
Figura 4. IRM care prezintă canalul biliar principal îngustat de venoasărețea numită cavernom portal (săgeată).
discuție
ulcerele gastroduodenale sunt frecvente. Cu toate acestea, ulcerele de sărut gastric sunt rareori raportate în literatură. Etiologiile mai frecvente sunt AINS, aspirina sau infecția cu Helicobacter pylori . Există și alte cauze neobișnuite; dintre care una este descrisă în raportul nostru de caz.
perforarea ulcerului este una dintre posibilele complicații cu sângerare și apare în aproximativ în 7% din cazuri, dar nu ajunge adesea la organele vecine.
pacientul nostru prezenta un ulcer sarut, cu leziuni anterioare si posterioare, cel de-al doilea perforat in parenchim pancreatic, fiind suspecta cauza de pancreatita acuta. Am exclus o intoxicație etilică acută și pancreatită biliară.
mai mult, am descoperit o tromboză a ramurii stângi a venei portale și un cavernom portal, numit și biliopatie portal.
cavernomul Portal este o rețea venoasă anarhică în care circulă sângele portal hepatopetal, cauzată de o ocluzie trombotică cronică a sistemului portal extra-hepatic. Cel puțin 3 săptămâni sunt necesare pentru dezvoltarea cavernomului . Cauzele biliopatiei portale sunt cele ale trombozei venei portale: cauze locale, cum ar fi procesul malign, inflamația intraabdominală, trauma și tulburările iatrogene sau generale, cum ar fi trombofilia (la fel de frecvente ca 72% din cazuri) .
la pacientul nostru, s-a presupus că tromboza portală este atribuită inflamației datorate pancreatitei acute. Nu am verificat coagularea deoarece pacientul a fost tratat cu heparină.
în ceea ce privește cavernomul, majoritatea pacienților (70 până la 95%) nu manifestă simptome de obstrucție biliară ; simptomele sunt de obicei legate de hipertensiunea portală .
nu am găsit niciun semn indirect de hipertensiune portală în cazul de față, nici clinică (circulație venoasă colaterală, splenomegalie etc.) nici biologic (număr scăzut de trombocite etc.).
măsurarea Transjugulară a presiunii portale nu a fost efectuată deoarece a fost considerată prea invazivă.
cu toate acestea, biliopatia portală este un fenomen cronic; deci este posibil ca tromboza portală să fi fost prezentă înainte de spitalizare. Pacientul a suferit probabil de episoade iterative de pancreatită acută, ceea ce explică epigastralgia cronică. El a recunoscut consumul anterior de alcool. Acest lucru i-a condus pe colegii noștri gastroenterologi la ipoteza inversă: pancreatita acută necrotică care provoacă eroziunea peretelui gastric posterior. Dar nu corespunde imaginilor tomodensitometrice și leziunii gastrice anterioare.
în cele din urmă, am evocat posibilitatea excepțională a gastropatiei hipertensive ca etiologie a ulcerelor gastrice prin analogie cu cazul descris de Oluyemi și colab. dar este, din câte știm, singurul caz raportat. În plus, așa cum am menționat anterior, pacientul nostru nu a avut niciun semn indirect de hipertensiune portală.
concluzie
am descris un caz excepțional de pancreatită acută, probabil din cauza perforației ulcerului gastric, la un pacient care prezintă tromboză venoasă portală parțială și cavernom portal posibil cauzat de episoade anterioare de inflamație a pancreasului. Aceasta este cea mai probabilă secvență de evenimente. Nu am găsit multe lucrări în literatura anterioară care să raporteze acest tip de asociere sau alte conexiuni posibile între ulcerul gastric, pancreatita și biliopatia portală.
Conflict de interese
niciunul
