Keratitis
keratitis Mycotic, sau keratomycosis, este o infecție fungică potențial amenințătoare de vedere a corneei. În funcție de eșantionul de studiu, ciupercile au fost găsite responsabile pentru 6-53% din cazurile de keratită ulcerativă. Considerate ca un grup, ciupercile dematiaceoase urmează speciile Fusarium și Aspergillus printre cei mai comuni agenți etiologici; s-a raportat că peste 20 de specii dematiaceoase din 11 genuri provoacă keratită.153
cazuri de cheratită micotică au fost raportate dintr-o distribuție la nivel mondial, dar sunt mai frecvente în climatele tropicale și subtropicale. Incidența keratitei fungice dematiaceoase pare a fi sezonieră, cu vârful în lunile calde și umede de la sfârșitul verii și începutul toamnei.154 o mare parte din persoanele afectate efectuează lucrări agricole sau de altă natură în aer liber și există o predominanță masculină în cazurile de cheratită micotică cauzate de ciuperci filamentoase. Trauma, aparent minoră în multe cazuri, este principalul factor predispozant. Materialul vegetal, cum ar fi ramurile sau frunzele (sau obiectele sau mașinile care au fost în contact cu solul sau vegetația) este cel mai frecvent implicat. Alte mecanisme de traumă, cum ar fi manipularea chirurgicală sau abraziunile cauzate de lentilele de contact, ar putea duce indirect la keratita micotică prin perturbarea integrității epiteliului cornean. Utilizarea fie a agenților antibacterieni, fie a corticosteroizilor poate predispune la keratita micotică sau poate duce la un rezultat mai rău în cazuri nerecunoscute.153
pacienții cu cheratită micotică solicită de obicei asistență medicală între 1 și 21 de zile de infecție, în funcție de organism, inocul și statusul imunitar al gazdei. De obicei, acestea prezintă o istorie de 5-10 zile de durere, fotofobie, lacrimare și o senzație de „corp străin” în ochiul implicat. Keratita datorată agenților patogeni dematiaceici mai frecvenți este în mod normal de grad scăzut și progresiv lent peste săptămâni. Infecția cu Lasiodiplodia theobromae, totuși, urmează de obicei un curs clinic mult mai agresiv.
în ciuda constatărilor de mai sus, este dificil să se facă distincția clinică între keratita bacteriană și cea fungică. Din acest motiv și din cauza potențialului de dezvoltare a complicațiilor care amenință vederea, cum ar fi endoftalmita, diagnosticul precoce sub îndrumarea unui oftalmolog și instituția promptă a terapiei sunt esențiale. Cea mai bună abordare diagnostică este obținerea de resturi de la baza și marginile ulcerului folosind o spatulă sau o lamă chirurgicală pentru examinare și cultură microscopică directă. Dacă se obține un material inadecvat, se poate trimite o biopsie corneană pentru histopatologie și cultură. Trebuie făcut un preparat microscopic direct, fie cu 10-20% KOH, fie cu una din mai multe alte pete, inclusiv alb Calcofluor, Giemsa, acid periodic-Schiff (PAS), Gomori methenamine silver (GMS) sau lactofenol bumbac albastru, ale cărui merite relative sunt discutate în detaliu de Thomas.153 elemente fungice pigmentate ar trebui să fie evidente în majoritatea cazurilor de keratită micotică cauzată de ciuperci dematiaceoase. Confirmarea culturii este obligatorie; ar trebui menținut un indice ridicat de suspiciune cu privire la posibilii contaminanți fungici. Izolatele semnificative sunt cele găsite pe liniile cu dungi și, de preferință, ar trebui izolate pe mai multe plăci. Cele mai frecvent implicate dematiaceous agenți de keratită includ Curvularia, Alternaria, și Bipolaris specii, și Lasiodiplodia theobromae.
keratita fungică Dematiaceoasă poate răspunde numai la terapia antifungică atunci când infecția este superficială155, dar intervenția chirurgicală, inclusiv keratoplastia, este frecvent necesară pentru infecții mai profunde. Medicamentele antifungice sunt administrate cel mai frecvent topic; din cauza toxicității locale a majorității agenților, injecțiile subconjunctivale sunt rareori utilizate. Medicamentele polienice natamicină și amfotericină B sunt cei doi agenți cel mai frecvent utilizați. Soluția de natamicină 5% este considerată a fi tratamentul inițial de alegere pentru keratita fungică. Cu toate acestea, penetrarea natamicinei în țesuturile oculare este slabă și, prin urmare, nu este recomandată pentru infecțiile fungice oculare profunde. Picăturile de amfotericină B (0,1–1%) pot fi preparate din preparatul intravenos dacă nu este disponibil un preparat comercial. În cazurile de eșec al tratamentului cu Natamicină, amfotericina B a fost utilizată fie singură, fie în combinație cu 5-flucitozină sau un azol. Nu au fost efectuate studii clinice care să investigheze utilizarea terapiei topice combinate.
cinetica compușilor azolici este avantajoasă în cazurile cu implicare oculară mai profundă. Ketoconazolul pătrunde bine în cornee după administrarea orală, iar administrarea orală combinată (600 mg/zi)/topică (1%) s-a dovedit a fi eficientă în tratamentul keratitei Curvularia. Ketoconazol Oral plus miconazol topic a fost susținut ca un posibil tratament de primă linie pentru cheratita micotică. Itraconazolul Oral este eficace în tratamentul keratitei Aspergillus și există o experiență limitată publicată cu itraconazol singur sau în asociere cu Natamicină pentru tratamentul keratitei cauzate în mod specific de ciupercile dematiaceoase. Fluconazolul prezintă o penetrare oculară excelentă (inclusiv corneană) cu administrare sistemică, dar are o activitate redusă împotriva agenților dematiaceoși implicați în infecțiile oculare. Voriconazolul pătrunde bine în ochi după administrarea topică și sistemică156 și a fost raportat un tratament de succes al keratitei fungice dematiaceoase.157 utilizarea corticosteroizilor topici adjuvanți pentru a preveni inflamația și cicatrizarea însoțitoare a fost asociată cu rezultate slabe și, prin urmare, nu este recomandată.153
