1.5 care sunt riscurile consumului de alcool neînregistrat?
în total, se estimează că aproximativ 3,3 milioane de decese în 2012 au fost cauzate de consumul de alcool. Aceasta corespunde la 5,9% din totalul deceselor sau la unul din 20 de decese din lume (7,6% pentru bărbați, 4,0% pentru femei; OMS, 2014). Acest număr presupune că atât consumul de alcool înregistrat, cât și cel neînregistrat suportă aceeași povară pentru sănătate pe litru de alcool pur (Lim și colab., 2012). Majoritatea covârșitoare a acestor decese se datorează etanolului. Decesele datorate otrăvirii cu metanol, raportate în literatura publicată, reprezintă mai puțin de 1000 de decese într-un an dat (estimare în Rehm și colab., 2014). Publicațiile privind decesele cu metanol provin din trei surse: studii de caz (de exemplu, Epker și Bakker, 2010; Gee și Martin, 2012; Magnusdottir și colab., 2010; Mervis, 2009), studii despre focare (de exemplu, Comisia Europeană, 2013; Gururaj și colab., 2011; Hovda și colab., 2005; Naraqi și colab., 1979; Seng, 1978) și analize sistematice ale tuturor deceselor cauzate de intoxicație într-o regiune (de exemplu, Bjornaas și colab., 2010; Duman și colab., 2003; G Okticlmen și colab., 2006; Liu și colab., 2009). Cu alte cuvinte, fără o eroare uriașă de măsurare, mai puțin de 0,1% din decesele globale care pot fi atribuite alcoolului se datorează metanolului (0,1% din toate decesele care pot fi atribuite alcoolului corespund la 2740 de decese pe baza estimării globale a bolii citate mai sus) (Rehm și colab., 2014). Chiar dacă se presupune că decesele datorate otrăvirii cu metanol sunt subraportate și chiar dacă aceste decese continuă să apară în momente diferite în aproape toate părțile lumii, inclusiv în țările cu venituri mari (vezi Davanzo și colab., 2009; Comisia Europeană, 2013; Hovda și colab., 2005 pentru focarele din UE și Norvegia), cu excepția cazului în care se dovedește diferit prin date empirice, decesele cu metanol par a fi în primul rând tragedii individuale sau regionale, mai degrabă decât o problemă globală de sănătate publică (Rehm și colab., 2014). Decesele cauzate de otrăvirea cu metanol au fost cea mai gravă consecință a sănătății consumului de alcooli neînregistrați publicați datorită altor ingrediente decât etanolul (Hausler și colab., 2016; Rehm și colab., 2014).
în afară de metanol, alte două amenințări potențiale pentru sănătate ale alcoolului neînregistrat din cauza altor ingrediente decât etanolul au fost identificate într-o revizuire sistematică (Rehm și colab., 2014): moonshine în Statele Unite și intoxicații asociate cu plumb și agenți de dezinfectare în alcool surogat. În primul rând, datorită proporției globale de lucrări științifice provenite din Statele Unite, o parte considerabilă a literaturii publicate se referă la moonshine în Statele Unite și la otrăvirea cu plumb asociată și consecințele acesteia (Anon, 1992; Asokan și colab., 1974; Ellis și Lacy, 1998; Gerhardt și colab., 1980; Gonzalez și colab., 1979; Holstege și colab., 2004; Hughes Jr. și Davis, 1983; Kaufmann și colab., 2003; Morgan și colab., 2003, 2001; Pegues și colab., 1993; Peitzman și colab., 1985; Perneger și colab., 1999; Reynolds și colab., 1983); cu toate acestea, multe dintre aceste publicații au apărut înainte de 1990, iar producția de lună pare să fi scăzut de atunci în Statele Unite (Rehm și colab., 2014). În plus, cazurile de otrăvire cu plumb din ultimii ani par a fi destul de scăzute (Kaufmann și colab., 2003; Rehm și Lachenmeier, 2013). Între 1979 și 1998, au fost înregistrate 200 de decese cu intoxicație cu plumb, aproximativ 28% cu un cod ICD-9 suplimentar legat de alcool și cu o frecvență în scădere (Abeyasinghe și Gunnell, 2008). Numărul anual de decese atribuite alcoolului în Statele Unite a fost estimat la 56.000 de decese premature (definite ca decese înainte de vârsta de 65 de ani) pentru 2005 (Shield și colab., 2013) și 88.000 de decese adulte de toate vârstele în 2010 (Lim și colab., 2012). Având în vedere aceste numere, decesele cauzate de intoxicația cu plumb sunt minime în comparație cu numărul total de decese care pot fi atribuite alcoolului (Rehm și colab., 2014). În al doilea rând, utilizarea de polihexametilen guanidină (PHMG), un agent dezinfectant (acum interzis), în alcool surogat în Rusia (Ostapenko și colab., 2011; Solodun și colab., 2011), a fost implicat în provocarea unei forme de hepatită colestatică, care este diferită histologic de cea observată în mod obișnuit în leziunile hepatice legate de alcool (Rehm și colab., 2014). În acest caz, cauzalitatea dintre efectele toxice ale compusului în alcoolul neînregistrat și rezultatele asupra sănătății nu este la fel de clară ca în cazul metanolului, mai ales că lipsesc date privind toxicitatea PHMG la om (Rehm și colab., 2014). Mai mult, agentul dezinfectant consumat de oameni a fost un amestec multicomponent care conține niveluri extreme de etanol (93%), precum și ftalat de dietil (DEP) (0,08% -0,15%) utilizat pentru denaturarea alcoolului (Rehm și colab., 2014). Cu toate acestea, s-a dovedit a fi plauzibil ca PHMG poate provoca efecte care diferă de hepatita cronică indusă de consumul de etanol pe termen lung, deoarece expunerea la PHMG poate atinge niveluri găsite pentru a provoca leziuni în experimentele pe animale (Lachenmeier și colab., 2012; Rehm și colab., 2014). Numărul deceselor nu este clar, deoarece înainte de a fi interzis PHMG era destul de prezent în alcoolul surogat din Rusia, care se estimase că cuprinde 30% din totalul alcoolului în 2004 în această țară (Rehm și colab., 2014; OMS, 2014).
pe lângă otrăvirile legate de metanol, plumb sau PHMG, pot exista dovezi epidemiologice suplimentare care par să contrazică concluzia generală că alcoolul neînregistrat nu este în mod obișnuit legat de consecințele asupra sănătății, în afară de acele consecințe datorate etanolului (Rehm și colab., 2014). De exemplu, cercetările lui Leon în Rusia (Leon și colab., 2007; Tomkins și colab., 2012) a stabilit un risc mai mare de mortalitate pentru persoanele care au consumat alcool surogat. Riscul de mortalitate asociat cu consumul de alcool nonbeverage în ultimul an față de cei care nu beau (da vs nu) a fost de 9,2 (IÎ 95% = 7,2–11,7) după ajustarea în funcție de vârstă. Ajustarea pentru volumul de etanol consumat din consumul înregistrat (alcool pentru băuturi) a redus estimarea riscului la 8,3 (IÎ 95% = 6,5–10,7), iar ajustarea ulterioară pentru educație și fumat a redus–o la 7,0 (IÎ 95% = 5,5-9,0); cu toate acestea, căile cauzale subiacente nu au fost clare (Rehm și colab., 2014). S-ar putea ca persoanele care au consumat alcool surogat să consume mai mult etanol decât cei care au consumat alcool pentru băuturi (adică, ocazii mai grele de băut, rezultând un consum mediu mai mare) (pentru relația dintre consumul excesiv de alcool și consumul surogat, vezi Cook și colab., 2013; Ringmets și colab., 2012), sau că persoanele care au băut alcool surogat au făcut acest lucru într-un model mai dăunător de băut neregulat (pentru definiții vezi: Rehm și colab., 1996; Rehm și colab., 2003; pentru relația dintre consumul surogat în Rusia și modelele dăunătoare de băut vezi: Cook și colab., 2013). Atât consumul regulat, cât și cel neregulat au fost legate de o mortalitate mai mare și de povara bolii (Gmel și colab., 2011; Rehm și colab., 2010a, 2006, 2004, 2013). Astfel, cea mai importantă preocupare de sănătate publică în ceea ce privește alcoolul surogat în Rusia și țările înconjurătoare poate fi faptul că este de obicei mai puțin costisitor decât alcoolul înregistrat (Gil și colab., 2009; Neufeld și colab., 2017; p Oectrna și colab., 2007), permițând astfel ocazii mai grele de băut, în special pentru persoanele cu dependență de alcool care sunt deja marginalizate (P Ectracrna și colab., 2007; Rehm și colab., 2014; Tomkins și colab., 2007).
în cele din urmă, pot exista diferențe specifice în ceea ce privește riscul de alcool neînregistrat în comparație cu alcoolul înregistrat în ceea ce privește etanolul (Rehm și colab., 2014). În primul rând, alcoolul neînregistrat este mai puțin costisitor decât alcoolul înregistrat, cu foarte puține excepții (Rehm și colab., 2014), permițând astfel oamenilor să mențină niveluri mai ridicate ale consumului mediu de alcool, precum și ocazii mai pronunțate de băut neregulat. În special, alcoolul neînregistrat joacă un rol în consumul excesiv de alcool de către persoanele cu straturi socioeconomice scăzute, inclusiv, dar fără a se limita la grupuri marginalizate, cum ar fi persoanele cu dependență de alcool (Rehm și colab., 2014). De exemplu, în India (Benegal și colab., 2003; Chowdhury și colab., 2006; Gupta și colab., 2003), lichiorul de țară și băuturile fermentate artizanale au fost legate de consumul intens în rândul săracilor, în special în populațiile rurale și tribale, iar în Rusia și în alte țări din fosta Uniune Sovietică, a existat o legătură clară între persoanele cu dependență de alcool și consumul de alcool neînregistrat, atât alcool surogat, cât și băuturi spirtoase Artizanale (Bobrova și colab., 2007, 2009; Neufeld și colab., 2016; p Oectrna și colab., 2007; Razvodovsky, 2011, 2013a; Rehm și colab., 2014; Saburova și colab., 2011). Pentru alți compuși care au fost găsiți cel mai regulat în alcoolul neînregistrat (din 50 de substanțe analizate în total), a fost furnizată o evaluare detaliată a riscurilor bazate pe populație pentru etanol, carbamat de etil, acetaldehidă, metanol, cupru, plumb, nichel, mangan, bor și aluminiu. Prin calcularea marjei de expunere, s-a constatat că etanolul este compusul care prezintă cel mai mare risc, cu mult peste pragurile toxicologice, în timp ce scenariile medii pentru toate celelalte substanțe nu au depășit pragurile (Lachenmeier și Rehm, 2012; Rehm și colab., 2014).
1.5.1 Studiu de caz din Kenya
producția locală de produse alcoolice neînregistrate în Kenya constă în beri opace artizanale și băuturi spirtoase distilate (Okaru și colab., 2017b). Băuturile opace sunt preparate prin fermentarea boabelor, trestiei de zahăr, părți de palmier, nuci de caju și copaci Kigelia Africana. Conținutul de alcool al berilor artizanale este de obicei scăzut, iar durata de valabilitate este scurtă de obicei cu 2-3 zile înainte de a deveni răsfățată, în timp ce conținutul de alcool al băuturilor spirtoase este în intervalul 10% -20 vol% (Papas și colab., 2010). O descriere excelentă a procesului de producție este descrisă în literatură (Carey și colab., 2015; Alias și colab., 2014). Băuturile tradiționale produse local tind să fie considerabil mai puțin costisitoare—3–10-fold-în comparație cu băuturile alcoolice înregistrate. OMS estimează că din 4,3 L de alcool pur consumat pe persoană (peste 15 ani) în Kenya, 58% nu este înregistrat (OMS, 2016).
există o lipsă generală de cunoștințe privind contribuția constituenților individuali ai consumului neînregistrat de alcool în afară de etanol la sănătate, în special în țările cu venituri mici și medii în care proporția consumată este ridicată. Într-un studiu amplu realizat în 2016 pentru a caracteriza compoziția băuturilor alcoolice neînregistrate (n = 221) cuprinzând bere artizanală (n = 83) și spiritul artizanal, chang ‘ AA (n = 148), prelevate din 26 de județe din Kenya, unde producția și consumul sunt ridicate, aflatoxinele s-au dovedit a fi îngrijorătoare în afară de etanol. Contaminarea puternică a berii artizanale pe bază de cereale, busaa, cu aflatoxine a fost observată în probele prelevate din mahalalele Kibera (interval 1,8-6,8%/l; medie 4,3%/l) și în toate cazurile nivelurile de aflatoxine B1 a Clasa I carcinogen unde mai mare decât restul aflatoxinelor (B2, G1 și G2) (Okaru și colab., 2017a). Acest lucru a fost atribuit utilizării boabelor toxigenice în fermentarea băuturii. În timp ce posibilitatea utilizării deliberate a boabelor necorespunzătoare pentru fermentare nu poate fi subestimată, educația producătorilor cu privire la pericolul aflatoxinelor este o intervenție plauzibilă pentru a proteja consumatorii, deoarece acesta este un risc suplimentar de cancer față de cel al etanolului și acest lucru poate afecta în continuare negativ indicatorii de sănătate deja nesatisfăcători ai locuitorilor mahalalelor (Kyobutungi și colab., 2008; Oti și colab., 2014).
metanolul a fost, de asemenea, celălalt element de îngrijorare pentru sănătatea publică în studiu. Cu toate acestea, metanolul a fost observat doar în șapte probe izolate de produse alcoolice înregistrate colectate în timpul unui focar de otrăvire cu metanol raportat în 2014 și, ca atare, nu se poate considera că are o contribuție semnificativă la sănătate în consumul regulat neînregistrat. Similar cu alte incidențe de otrăvire cu metanol, probele s-au dovedit a fi amestecuri pure de metanol și apă urmărite într-o industrie de cabane din Nairobi, capitala Kenyei. Conținutul extrem de metanol al probelor a fost 146.1, 155.0, 151.5, 22.7, 158.1, 98.4, și 155,9 cu media fiind de 126,8 g / L. Supravegherea și aplicarea regulată de către autorități ar putea evita astfel de cazuri. Este de remarcat faptul că otrăvirea cu metanol nu a fost raportată în berile și băuturile spirtoase Artizanale din Kenya.
în timp ce se presupune că alcoolul neînregistrat este mai contaminat în comparație cu băuturile spirtoase înregistrate, cercetările au arătat, de asemenea, că spiritul artizanal, chang ‘ AA, conține concentrații mari de etanol și, de asemenea, conținut de alcooli mai mari (Okaru și colab., 2017a). Sunt necesare cercetări suplimentare pentru a estima pe deplin contribuția consumului neînregistrat la sănătate, deoarece în alte jurisdicții, cum ar fi Ungaria, unde consumul neînregistrat este la fel de mare, incidența cirozei hepatice este de patru ori mai mare decât cea a țărilor cu consum echivalent de alcool pe cap de locuitor (Lachenmeier și colab., 2014). Într-adevăr, statisticile Observatorului global al cancerului indică faptul că cea mai mare povară a cancerului hepatic este în țările în curs de dezvoltare estimată la 83% din toate cazurile noi (http://globocan.iarc.fr/old/FactSheets/cancers/liver-new.asp). Cu toate acestea, riscul atribuit consumului de alcool neînregistrat nu a fost explorat.
în același studiu, nivelurile altor constituenți semnificativi pentru sănătate din băuturile alcoolice și anume acetaldehida, metalele, furfuralul, alcoolul furfurilic și denaturanții toxici ai alcoolului, DEP, polihexametilen guanidina și clorura de denatoniu s-au dovedit a nu depăși pragurile toxicologice din motive de sănătate.
