rezumat
bacteria Kingella kingae este o specie de coccobacil Gram-negativ care se găsește de obicei în orofaringe. Acesta este un agent patogen emergent raportat că provoacă bacteriemie, endocardită și infecții osteoarticulare la copii și endocardită la adultul imunocompromis. Cu toate acestea, există puține cazuri de infecții articulare izolate raportate la adultul imunocompetent. Datorită tehnicilor specifice de izolare necesare, întârzierea diagnosticului poate compromite rezultatul pacientului. Raportăm un caz rar de artrită septică a genunchiului la un ADULT imunocompetent cauzat de K. kingae.
1. Introducere
Kingella kingae este un coccobacil gram-negativ-hemolitic-hectolitic, izolat în flora respiratorie normală în 5-12% din culturile nazale și faringiene . Descris pentru prima dată de King în anii 1960 pentru cea mai mare parte a istoriei sale timpurii, a fost considerat o cauză rară de infecție . În ultimele 2 decenii, un număr tot mai mare de rapoarte de artrită septică, osteomielită și endocardită au fost descrise secundar la K. infecția cu kingae la copii . Acest lucru este acum recunoscut ca un agent patogen în curs de dezvoltare și o cauză comună a infecțiilor scheletice la copiii mici . Îmbunătățirea tehnicilor de cultură și familiarizarea cu caracteristicile bacteriologice unice ale acestui organism au crescut frecvența detectării acestuia . La adulți, cu toate acestea, au fost descrise mult mai puține cazuri. Acestea sunt frecvent oportuniste, prezentându-se aproape exclusiv la pacienții cu imunitate compromisă. Raportăm un caz prelungit de artrită septică izolată a genunchiului secundar K. kingae la un adult imunocompetent. Acesta este doar al doilea astfel de caz raportat în literatura de specialitate la cunoștințele autorului.
2. Raport de caz
o doamnă în vârstă de 36 de ani a prezentat Departamentului de urgență o istorie de cinci zile de agravare progresivă a durerii genunchiului drept. Ea a negat orice traumă și nu a avut alte antecedente medicale anterioare. Examenul fizic a relevat o ușoară pirexie de 38,2 c, o efuziune de dimensiuni moderate, căldură a articulației, sensibilitate la palpare și un arc de mișcare de 20 de grade. Sistemele ei respiratorii, cardiace, abdominale, urologice și neurologice erau normale. Testele de sânge au arătat o creștere a numărului de celule albe (CMB) de 17 109/l, proteina C reactivă (CRP) de 132 mg/L și viteza de sedimentare a eritrocitelor (VSH) de 78 mm/h. aspirația articulației genunchiului a produs 25 ml de lichid de culoare paie, dar nu au fost izolate organisme sau cristale la microscopie. Culturile de sânge și urină nu au fost remarcabile, iar pacientul a suferit o eliminare artroscopică a genunchiului mai târziu în acea zi. Probele intraoperatorii au fost negative pentru organisme și a fost externată fără durere 2 zile postoperator fără antibiotice.
șase săptămâni mai târziu, pacientul s-a prezentat din nou la Departamentul de accidente și urgențe cu simptome agravante și markeri inflamatori crescuți. CMB a fost crescut din nou la 22.7 109/l, CRP la 184 mg/l și ESR la 83 mm/h. repetarea aspirației genunchiului nu a arătat organisme sau cristale. Pacientul a suferit o a doua eliminare artroscopică și a fost plasat pe flucloxacilină intravenoasă și benzilpenicilină (1 gram și 1,2 grame QDS, resp.) timp de șapte zile înainte de externare pe penicilină orală (1 gram QDS) pentru un total de 6 săptămâni.
după alte 4 săptămâni, ea a prezentat din nou simptome identice. Markerii inflamatori nu s-au schimbat de la admiterea anterioară. O a treia aspirație a genunchiului a produs 85 ml de lichid tulbure, de culoare paie, care din nou nu avea aspect purulent. De data aceasta, unele aspirate au fost plasate în sticle standard de cultură de sânge (aerobe și anaerobe) în plus față de recipientele sterile obișnuite și microscopia a fost efectuată pe toate cele 4 probe.
inocularea probei aerobe de cultură sanguină timp de 2 săptămâni pe agar sanguin într-o atmosferă îmbogățită cu CO2 a permis creșterea unui coccobacil Gram-negativ. Acesta a fost identificat ca Kingella kingae (un organism non-motil, nefermentant, slab oxidază-pozitiv, catalază-negativ și urează-negativ care produce beta-hemoliză pe agar sanguin) care a fost sensibil numai la gentamicină și ciprofloxacină. Pacientul a fost supus unei spălări deschise a genunchiului și a fost început după 6 săptămâni de ciprofloxacină orală. Nu au existat alte prezentări acute. La un an după prezentare, pacientul se plânge de unele dureri reziduale și de o pierdere de 20 de grade de flexie articulară.
3. Discuție
Kingella kingae este un membru Gram-negativ cu creștere lentă, fastidios al grupului de microorganisme HACEK , care fac parte din comensalul normal al cavităților orale și faringiene . În ultimul deceniu, a apărut ca un agent patogen semnificativ la grupa de vârstă pediatrică, provocând în principal bacteriemie, endocardită și infecții osteoarticulare. Infecții osteoarticulare pediatrice datorate K. kingae sunt frecvent precedate de infecție orofaringiană și, ulterior, sunt cele mai răspândite în timpul lunilor de iarnă . Dovezi recente la copii din grupuri de infecții în centrele daycase din întreaga lume sugerează prezența unei „stări purtătoare” și s-a postulat că K. kingae prezent pe orofaringe poate pătrunde și invada fluxul sanguin printr-un strat mucos deteriorat . În schimb, prezentarea în viața ulterioară apare aproape exclusiv la cei cu alți factori predispozanți semnificativi. Exemplele care cauzează frecvent imunosupresia includ afecțiuni maligne hematologice, Sindromul Imunodeficienței Dobândite, lupusul eritematos sistemic, diabetul zaharat, artrita reumatoidă, tumorile și boala renală în stadiu terminal . Infecția care implică osul sau articulația este rară, provocând mai clasic endocardită, spondilodiscită sau bacteriemie .
izolarea K. kingae ca singura bacterie cauzatoare la un adult altfel bine a fost extrem de neobișnuită. Prevalența maximă a infecției invazive apare la copiii de 2 ani, iar acest lucru arată o asociere cu rata de colonizare faringiană de 10-12% în acest grup. Cu toate acestea, acest lucru scade rapid odată cu vârsta, iar adulții competenți imunologic sunt rareori purtători . Într-un studiu de 14 ani, 98,6% din toate cazurile invazive cauzate de K. kingae au apărut sub vârsta de 4 ani . Pacientul în cazul nostru nu a avut o expunere apropiată cunoscută la copiii mici care ar fi putut acționa ca purtători bacterieni.
în urma unei analize ample a literaturii de specialitate, am identificat doar 7 cazuri de artrită septică la adulți . A fost raportat un singur caz de infecție izolată la un adult imunocompetent; acest lucru a afectat și genunchiul . Toate celelalte cazuri identificate au implicat pacienți cu factori predispozanți semnificativi. Ely okts și colab. de asemenea, a descris un adult care a dezvoltat endocardită în plus față de artrita septică a genunchiului secundar K. kingae .
cazul nostru a prezentat un curs recidivant, cel mai probabil din cauza tratamentului antibiotic inadecvat și nedirecționat (la un pacient altfel sănătos) în urma celei de-a doua prezentări. Este important să rețineți că cultura primară pe medii solide nu reușește frecvent să izoleze această bacterie . Colorarea inițială a gramului s-a dovedit a fi pozitivă doar într-un procent mic, iar valoarea leucocitelor <50.000 WBC/mm3 într-un sfert din probe . Contaminanții prezenți în lichidul sinovial purulent exercită, de asemenea, un efect inhibitor asupra recuperării K. Kingae in vitro. Efectul acestui lucru poate fi diminuat prin diluarea în volume mari de bulion pentru a reduce concentrația componentelor încă neidentificate și pentru a permite recuperarea . Acest lucru poate fi realizat prin plasarea probelor de lichid sinovial direct în sticle de cultură aerobă de sânge, care pot fi apoi inoculate pe culturi de agar de sânge într-o atmosferă îmbogățită cu CO2 . Într-un studiu, după un timp mediu de incubație de 4 zile, acest lucru a dat o creștere în toate cazurile, comparativ cu doar 8% cultivate pe plăci solide tradiționale .
ca agent patogen emergent, K. se crede anterior că kingae a fost confundat cu contaminant sau pur și simplu identificat greșit înainte de conștientizarea și recunoașterea caracteristicilor cheie necesare pentru identificarea microbiană corectă . Adăugarea la acest K. kingae poate apărea, de asemenea, Gram-pozitiv la colorare datorită tendinței sale de a reține colorantul violet de cristal . Utilizarea testelor de amplificare a acidului nucleic (naaas) permite identificarea exactă chiar și după utilizarea antibioticelor empirice și poate îmbunătăți timpul mediu până la diagnostic de la 3-4 zile la mai puțin de 24 de ore .
tratamentul trebuie direcționat în funcție de sensibilități; cu toate acestea, K. kingae este în mod obișnuit susceptibil la o serie de antibiotice, inclusiv lactame-lactame, cum ar fi penicilina, gentamicina , cefalosporinele, macrolidele și tetraciclinele. De remarcat, s-a demonstrat rezistență la vancomicină, care poate complica tratamentul empiric pentru presupusa infecție articulară stafilococică. Acest lucru evidențiază importanța identificării timpurii a organismului și a terapiei cu antibiotice vizate. Rezistența este, de asemenea, raportată la eritromicină, clindamicină, trimetoprim și ciprofloxacină in vitro .
în concluzie, acesta este primul caz raportat de artrită septică izolată care apare la un ADULT imunocompetent. Subliniem necesitatea ca chirurgii ortopedici să fie conștienți de demografia pacientului cel mai frecvent afectată de această bacterie rară și de tehnica de izolare necesară pentru a obține un diagnostic precoce și pentru a preveni distrugerea ulterioară a articulațiilor.
Conflict de interese
autorii certifică faptul că pacientul implicat în acest raport a dat permisiunea deplină pentru publicarea cazului lor. Nu există niciun conflict de interese de declarat.
