L-NMMA (un Inhibitor al sintazei oxidului Nitric) este eficient în tratamentul șocului cardiogen

L-NMMA este un inhibitor nespecific al NO sintazei. Este 1 dintre cei mai puternici vasoconstrictori cunoscuți; prin urmare, a fost examinat în diferite tipuri de șoc. Cu toate acestea, l-NMMA nu a fost examinat în șoc cardiogen din cauza preocupărilor cu privire la un posibil efect proischemic.

metode

pacienți

pacienți cu infarct miocardic extins complicat cu șoc cardiogen au fost luați în considerare pentru acest studiu. Toți pacienții au fost tratați cu ventilație mecanică și pompă cu balon intraaortic (IABP). Imediat după internare, toți pacienții au suferit cateterism coronarian și intervenție coronariană percutanată primară, atunci când este fezabil. Pacienții au primit aspirină, heparină IV, fluide IV și picurare de furosamidă IV. Dopamina IV și dobutamina au fost administrate la doze de cel puțin 10 hectogg · kg−1 · min−1 timp de cel puțin 3 ore înainte de înscriere. Șocul cardiogen a fost definit ca tensiune arterială sistolică neaugmentată persistentă(tensiunea arterială sistolică măsurată fără augmentarea IABP) sub 100 mm Hg, însoțită de congestie pulmonară determinată prin radiografie toracică, indice cardiac <2,5 L/(min · m2) și presiune pană >15 mm Hg în ciuda tratamentului menționat mai sus.

criterii de includere și excludere

pacienții au fost înrolați în studiu dacă au prezentat șoc cardiogen refractar (șoc cardiogen care a persistat sau s-a agravat > 24 de ore după internare și cateterism coronarian) și dacă au fost considerați dincolo de tratament de către șefii unității de Cardiologie și terapie intensivă coronariană (UTI). În urma selecției pacienților, pacienții și familiile au fost obligate să semneze un formular de consimțământ informat.

au fost excluși pacienții cu tahiaritmie sau bradiaritmie semnificativă, boală cardiacă valvulară semnificativă sau alte complicații mecanice (insuficiență cardiacă secundară, febră >38 unktc sau creatinină > 200 unktcmol/mL).

Protocol de tratament

o linie arterială și cateterul Swan-Ganz au fost inserate cu cel puțin 3 ore înainte de administrarea l-NMMA. Pe parcursul tratamentului, saturația O2, pulsul, tensiunea arterială, debitul de urină, presiunea pană și debitul cardiac au fost monitorizate continuu.

l-NMMA (Clinalfa, Cal-Biochem) a fost administrat sub formă de bolus de 1 mg/kg și apoi continuat sub formă de picurare de 1 mg · kg−1 · h−1 timp de 5 ore. În timpul administrării L-NMMA, tratamentul cu lichide, catecolamine, ventilație mecanică și IABP a fost menținut constant. Studiul a fost aprobat de Spitalul și Ministerul Sănătății Consiliul de revizuire etică.

rezultatul măsoară

rezultatul primar

modificări ale variabilelor hemodinamice în timpul administrării L-NMMA.

rezultat secundar

(1) rezultat clinic pe parcursul a 1 lună de urmărire. (2) evenimente Adverse în timpul perioadei de tratament.

metode statistice

testul T al elevului cu 2 cozi cu măsurători împerecheate a fost utilizat pentru a compara variabilele continue. Modificările în cadrul unui parametru dat în perioada studiului au fost analizate de ANOVA cu măsuri repetate. Valorile probabilității < 0,05 au fost considerate semnificative.

rezultate

unsprezece pacienți au fost recrutați pentru acest studiu. Caracteristicile inițiale ale populației studiate sunt prezentate în tabelul 1.

modificări hemodinamice

modificări ale pulsului, presiunii pulmonare și rezistenței vasculare și rezistenței vasculare sistemice (RVS) sunt prezentate în tabelul 2.

tensiunea arterială medie și cantitatea de urină

valoarea inițială a tensiunii arteriale medii neaugmentate (MAP) a fost de 76% 9 mm Hg, iar cantitatea de urină a fost de 63% 25 CMC/h. ambele au crescut abrupt ca răspuns la administrarea L-NMMA (Figura 1).

indicele Cardiac

indicele cardiac inițial (Figura 2) a fost de 2,0 0,5 l/(min · m2). A scăzut cu 15% în prima oră de tratament, în timp ce MAP și RVs au crescut dramatic (P=0,001); cu toate acestea, în ciuda faptului că nu s-au mai modificat MAP după 3 ore de tratament, indicele cardiac a început să se recupereze, crescând la nivelul inițial la 24 de ore de urmărire.

presiunea în pană capilară pulmonară

Similar debitului cardiac, presiunea în pană (Figura 2) a crescut în prima oră de tratament cu 13%. Cu toate acestea, până la a doua oră de tratament, presiunea în pană a scăzut la valoarea inițială înainte de tratament și a rămas neschimbată la 24 de ore.

rezultate clinice

zece din unsprezece pacienți au putut fi înțărcați din ventilația mecanică și IABP după administrarea L-NMMA. Opt pacienți au fost externați din UTI coronarian. Șapte pacienți au fost externați acasă. Erau în viață la 1 până la 3 luni de urmărire. Fracția de ejecție la vizita de 1 lună a fost de 30,8% 4,5%. Cei 4 pacienți care au murit au cedat la insuficiență multiorganică, sepsis, sepsis și hemoragie și emboli de colesterol la 1, 2, 3 și, respectiv, 6 zile după administrarea L-NMMA.

siguranță

niciun pacient nu a decedat în timpul administrării l-NMMA. Nu am putut detecta niciun efect advers clinic sau de laborator al tratamentului cu L-NMMA.

discuție

tratamentul farmacologic ideal al șocului cardiogen este evaziv. Tratamentele concepute pentru a îmbunătăți contractilitatea miocardică a pacienților cu șoc cardiogen au eșuat în mod repetat în studiile clinice. Acest lucru ar putea fi explicat prin constatarea că parametrii funcției cardiace (indicele cardiac, fracția de ejecție) în intervalul găsit la majoritatea pacienților cu șoc cardiogen sunt frecvent întâlniți la pacienții fără șoc. Cu toate acestea, după cum s-a demonstrat în studiul de față, măsurătorile RVS la majoritatea pacienților cu șoc cardiogen sunt doar puțin peste normal. Prin urmare, este posibil ca mecanismele dezadaptative, mai degrabă decât scăderea funcției cardiace în sine, să contribuie la morbiditatea și mortalitatea ridicată în șocul cardiogen.

în studiul de față, am constatat că administrarea L-NMMA la pacienții cu șoc cardiogen induce o vasoconstricție selectivă și semnificativă care duce la o creștere accentuată a MAP fără semne clinice de ischemie cardiacă sau de altă natură. Această creștere a SVR (postîncărcare) a fost însoțită de o scădere mică și tranzitorie a indicelui cardiac și practic nici o modificare a frecvenței pulsului și a presiunii capilare pulmonare (preîncărcare), ceea ce înseamnă că contractilitatea miocardică crește în timpul administrării L-NMMA. În consecință, L-NMMA a indus o diureză rapidă și a permis înțărcarea rapidă a ventilației mecanice și a IABP. Șapte din unsprezece pacienți considerați de 2 cardiologi seniori ca fiind dincolo de tratament sunt în viață și bine la 1 lună de urmărire. Rezultatele studiului de față ar putea fi explicate prin următoarele mecanisme:

perfuzie miocardică îmbunătățită

Revizuirea literaturii arată date contradictorii privind efectul L-NMMA asupra fluxului sanguin coronarian. În unele studii, s-a demonstrat că L-NMMA crește de fapt fluxul sanguin coronarian după ischemie, îmbunătățind astfel contractilitatea.1 într-un studiu suplimentar, perfuzia miocardică nu a fost restabilită în ciuda revascularizării cu succes a arterei legate de infarct la pacienții cu ischemie acută.2 prin urmare, este posibil să existe un ciclu vâscos, începând cu o scădere a contractilității cardiace care nu este compensată de o vasoconstricție periferică suficientă, ceea ce duce la scăderea MAP. În prezența ischemiei, se pierde autoreglarea fluxului coronarian în miocardul legat de infarct; prin urmare, scăderea MAP duce la perfuzia miocardică afectată, inducând mai multă ischemie, asomare și scăderea în continuare a performanței cardiace. În consecință, creșterea semnificativă a MAP realizată de L-NMMA ar putea îmbunătăți perfuzia miocardică, ameliorând astfel ischemia și asomarea și îmbunătățind performanța miocardică.

efect Direct asupra contractilității miocardice

date experimentale recente au arătat că NO are un efect bifazic asupra miocardului3 : la niveluri scăzute NO induce un efect benefic în cuplarea contractilității miocardice locale cu aprovizionarea coronariană și asupra relaxării miocardice, menținând astfel mecanismul Frank-Starling.4 Prin urmare, prea puțin nici o eliberare poate duce la auto-perpetuarea ischemie și edem pulmonar. Într-adevăr, am demonstrat că la pacienții cu edem pulmonar sever care nu este complicat de hipotensiune arterială, administrarea de nitrați cu doze mari îmbunătățește controlul edemului pulmonar și previne infarctul miocardic.5 Cu toate acestea, la concentrații mai mari, NO scade contractilitatea miocardică, efect care poate fi inversat cu administrarea l-NMMA.67 acest efect este deosebit de important în contextul prezentului studiu, deoarece s-a demonstrat că niciun nivel nu crește substanțial în timpul decompensării cardiace acute.8

alte două mecanisme pot explica efectul benefic al L-NMMA. În primul rând, NO inhibă răspunsul inotrop pozitiv la stimularea adrenergică a consumului de energie la om. Prin urmare, L-NMMA poate spori efectul catecolaminelor. În al doilea rând, NO ar putea avea unele efecte negative asupra metabolismului glucozei miocardului ischemic, care poate fi blocat de L-NMMA

în studiul preliminar de față, nu am putut determina care mecanism este responsabil pentru efectul benefic observat al L-NMMA. Cu toate acestea, o concluzie importantă rezultă din datele noastre, precum și studii recente privind șocul cardiogen. Se pare că medicamentele care cresc performanța cardiacă au un efect negativ la acești pacienți; IABP are doar un efect tranzitoriu asupra variabilelor hemodinamice fără a îmbunătăți rezultatul și chiar revascularizarea coronariană imediată s-a dovedit în ultima vreme că produce doar un efect modest asupra supraviețuirii imediate.9 prin urmare, creșterea contractilității cardiace în sine nu ar trebui să mai fie considerată singura țintă în tratamentul șocului cardiogen. Este posibil ca în insuficiența cardiacă acută, similară cu insuficiența cardiacă cronică, efectul mediatorilor vasculari neurohormonali să fie un factor determinant la fel de important al rezultatului clinic, iar direcționarea specifică a acestor mediatori dăunători ar trebui să aibă prioritate încercărilor nespecifice și eventual dăunătoare de creștere a debitului cardiac și a tensiunii arteriale. Manipularea căii NO ar putea fi una dintre aceste noi strategii de tratament.

Limitările studiului de față

rezultatele studiului de față sunt doar un raport preliminar al L-NMMA la un număr mic de pacienți cu cea mai extremă formă de șoc cardiogen. Sunt necesare studii mai mari, prospective, controlate cu placebo, pentru a examina efectul diferitelor doze de L-NMMA la pacienții cu șoc cardiogen de diferite etiologii și grad diferit de severitate.

note de subsol