caracteristicile inițiale
treisprezece pacienți au fost incluși în studiu. Un rezumat al pacienților este prezentat în tabelul 1. Pentru detalii suplimentare privind caracteristicile clinice ale pacienților, consultați fișierul suplimentar 1: Tabelul S1. Dintre acești 13 pacienți, șase au fost diagnosticați cu KLA. Vârsta medie la diagnosticul de KLA a fost de 52 de ani.8 luni (interval 13,0-108,0 luni). Erau patru bărbați și două femele. Doi pacienți au prezentat inițial tuse neproductivă și oboseală. Acești pacienți au prezentat opacități pulmonare difuze la radiografia toracică și au fost suspectați de a avea o infecție pulmonară. Au fost administrate mai multe cursuri de terapie cu antibiotice, dar starea lor nu s-a îmbunătățit după tratament. Alți doi pacienți au fost internați pentru prima dată în spitalele locale pentru creșterea semnelor de detresă respiratorie. Ceilalți doi pacienți nu au prezentat semne sau simptome respiratorii; unul a prezentat distensie abdominală și vărsături, iar celălalt a prezentat vânătăi cutanate progresive și o masă subcutanată.
KHE a fost raportat la 7 pacienți, inclusiv 5 bărbați și 2 femei. Vârsta mediană la momentul prezentării semnelor și/sau simptomelor a fost de 4, 1 luni (interval 0, 0 până la 10, 0 luni). Vârsta medie la diagnosticul de KHE a fost de 6,5 luni (interval 0,3 până la 14,0 luni). Patru pacienți au prezentat inițial anomalii cutanate care au variat de la o papulă eritematoasă, placă sau nodul la o masă purpurie fermă indurată. La acești patru pacienți, semnele cutanate au continuat recunoașterea tumorii la 2 pacienți. Alți trei pacienți nu au avut implicare cutanată. Caracteristicile inițiale de prezentare la acești pacienți non-cutanați au inclus simptome respiratorii (2/3) și apatie crescută cu apetit scăzut (1/3).
parametrii hematologici
parametrii de rutină ai sângelui și funcția de coagulare au fost monitorizați în mod regulat la toți pacienții. Cinci pacienți cu KLA au confirmat trombocitopenia, cu un nivel mediu cel mai scăzut de trombocite de 41 109/l (interval 3-75 109/l) în timpul perioadei de diagnostic; trei pacienți nu au prezentat semne de trombocitopenie la evaluarea inițială, dar trombocitopenia s-a dezvoltat ulterior (Tabelul 2); doi pacienți au prezentat trombocitopenie severă la evaluarea inițială. Toți pacienții cu KHE au susținut KMP. Cel mai mic număr mediu de trombocite a fost de 13 XTX 109/L (interval 4-26 XTX 109/L).
hipofibrinogenemia severă dobândită (un nivel FIB mai mic de 1,0 g/L) a fost observată la patru pacienți cu KLA și șase pacienți cu KHE. Doi pacienți cu KLA și trei pacienți cu KHE au avut anemie severă (concentrație de hemoglobină mai mică de 80 g/L). Toți pacienții cu KHE au prezentat niveluri crescute de D-dimer. Creșterea TP și APTT au fost frecvente la pacienții cu KHE.
caracteristicile imagistice
STC și/sau IRM au fost disponibile pentru toți pacienții. Toți pacienții cu KLA au avut implicare mediastinală. Cinci pacienți cu KLA au avut leziuni difuze care implică plămânul. La scanarea CT toracică, constatarea imagistică tipică a KLA a fost îngroșarea țesuturilor moi infiltrative (Fig. 1a). RMN a arătat opacități bilaterale extinse de sticlă măcinată, îngroșarea septului interlobular și a fasciculelor bronhovasculare (Fig. 1b). Efuziuni pericardice Moderate până la severe (Fig. 1b), revărsări pleurale (Fig. 2a) și îngroșarea pleurală (Fig. 2c) au fost predominante. Leziuni vasculare splenice Multiple au fost identificate la doi pacienți (Fig. 1c), inclusiv una cu leziuni care implică simultan mezenterul, pancreasul și ficatul. Invazia sau distrugerea osoasă a fost frecventă (4/6); s-a observat distrugerea vertebrelor (3/6) și invazia mai multor coaste (2/6) sau pelvis (1/6) (Fig. 2b). Un pacient (1/6) a prezentat leziuni la nivelul iliului, ischiului și femurului.
constatări radiologice și caracteristici patologice în KLA (pacientul #3). o scanare CT neîmbunătățită a pieptului demonstrează îngroșarea septului interlobular. RMN toracic ponderat cu T2 axial prezintă efuziune pericardică și anomalie cu semnal ridicat în mediastin care se extinde de-a lungul fasciculelor bronhovasculare (b). RMN axial T2 ponderat al abdomenului prezintă multiple leziuni splenice cu semnal ridicat (c). Vedere macroscopică a splinei excizată de la pacient (d). Pe suprafața splinei se observă noduli multipli, mici, albastru roșiatic. Colorarea hematoxilină-eozină prezintă canale limfatice dilatate și dispersate mici clustere celulare neregulate în parenchimul splenic. Clusterele sunt formate din celule asemănătoare fusului fără lumeni distincți e. celulele asemănătoare fusului sunt imunopozitive pentru CD31 (F) și D2 – 40 g. la 6 luni după splenectomie, RMN a evidențiat o involuție semnificativă a leziunii h
răspunsul la tratament la pacientul cu KLA (pacientul #1). a la prezentarea inițială a detresei respiratorii, scanarea CT îmbunătățită coronală a relevat o revărsare pleurală masivă care umple aproape în întregime hemitoraxul stâng cu atelectază completă a plămânului stâng și deplasare mediastinală spre dreapta. Leziunile au implicat corpurile vertebrale ale T8-T12 și coaste multiple (b). RMN orizontal ponderat cu T2 a evidențiat îngroșarea și revărsarea pleurală, creșterea eterogenă a intensității semnalului T2 de-a lungul arborelui traheobronchial drept și a maselor țesuturilor moi mediastinale posterioare infiltrative, hiperintense (c). Pacientul a fost tratat cu vincristină timp de 12 luni. Cu toate acestea, răspunsul a fost suboptim. Leziunea a devenit progresiv statică în dimensiune (d). Apoi a fost inițiat tratamentul cu sirolimus și prednisolon. După 8 săptămâni de tratament combinat cu sirolimus și prednisolon, urmate de 10 luni de monoterapie cu sirolimus, leziunile au devenit mai proeminente (e)
la scanările CT neîmbunătățite, aspectul clasic al KHE cu implicare cutanată a fost cel al unei mase omogene (Fig. 3). Masa a prezentat izo-atenuare cu mușchiul adiacent și s-a extins în țesuturile subcutanate, oase, mușchi și mediastin, cu margini prost definite. La RMN, leziunile KHE au apărut de obicei ca mase hiperintense eterogene. Efuziunea pericardică ușoară până la moderată a fost frecventă. Alte rezultate imagistice frecvente au fost emfizemul, pneumonia și revărsatul pleural ușor până la sever. Toți, cu excepția unui singur pacient, au prezentat o leziune solitară. La pacientul # 8, o scanare CT îmbunătățită a evidențiat multiple leziuni sclerotice mixte în rădăcina stângă a gâtului, peretele toracic posterior stâng și mediastinul superior, comprimând bronhia primară stângă. Leziunile au infiltrat difuz corpurile vertebrale ale T1 și T6 și coastele paralele (Fig. 4a).
KHE cu implicare cutanată. a fotografia prezintă o masă indurată și purpurică în gâtul anterior, în piept și în peretele abdominal (pacientul #13). Echimoza a fost evidentă în cazul telangiectaziei. b o scanare CT neîmbunătățită a relevat o masă extinsă de țesut moale, cu margini prost definite în întreaga musculatură toracică anterioară
constatări radiologice, caracteristici patologice și răspuns la tratament la un pacient cu KHE (pacient #8). a o scanare CT îmbunătățită arată o masă îmbunătățită a țesuturilor moi care se extinde de la musculatura toracică posterioară la vertebre. Colorarea hematoxilină-eozină arată o proliferare anormală a celulelor fusului și a vaselor capilare bine formate. S-au putut observa lumeni ocazionali asemănători fantei sau rotunzi, care erau compuși din celule fusiforme strâns împachetate (b). Celulele fusului au fost pozitive pentru CD31 (c), CD34 (d) și D2–40 (e). Pacientul a primit sirolimus în asociere cu o administrare pe termen scurt de prednisolon, urmată de 22,0 luni de monoterapie cu sirolimus. Prednisolonul a fost redus cu succes și întrerupt la 4 și, respectiv, 8 săptămâni. RMN-ul a arătat o contracție tumorală evidentă la 6 (f), 12 (g) și 24 (h) luni după începerea tratamentului cu sirolimus
constatări patologice
toți pacienții cu KLA au suferit biopsie incizională în timpul examinării diagnosticului (Fig. 1d). Caracteristicile histologice ale KLA au fost clustere dispersate și slab marginite sau foi de celule endoteliale limfatice axate, care au însoțit canale limfatice malformate (Fig. 1e). Originea limfatică a leziunilor a fost confirmată prin imunostimularea celulelor endoteliale limfatice pentru CD31 (Fig. 1f) și D2–40 (Fig. 1g). Rezultatele histologice au fost în concordanță cu diagnosticul de KLA.
specimene au fost luate în timpul fazei active a KMP la cinci pacienți cu KHE. Semnul distinctiv histologic al KHE a fost infiltrarea, nodulii definiți, rotunjiți și confluenți, care erau compuși din celule endoteliale ale fusului (Fig. 4b). Aceste celule endoteliale ale fusului se aliniază pentru a forma canale limfatice și lumină vasculară asemănătoare fantei care conține extravazarea eritrocitelor cu depozite de hemosiderină. Studiile imunohistochimice au arătat că celulele tumorale au fost pozitive pentru CD31 (Fig. 4C), CD34 (Fig. 4d) și D2–40 (Fig. 4e).
Management
tratamentul a fost multimodal la pacienții cu KLA; toți pacienții au primit cel puțin o modalitate terapeutică, inclusiv corticosteroizi, vincristină, sildenafil și sirolimus. Nici un tratament medical unic sau combinat nu a produs în mod constant răspunsuri reproductibile, definite ca ameliorarea simptomelor, contracția dimensiunii leziunii și/sau restabilirea parametrilor hematologici. Toți pacienții au primit terapii procedurale suplimentare, inclusiv toracotomie, toracoscopie, tuburi toracice, pericardiocenteză și/sau splenectomie. La trei pacienți, nu a existat nicio ameliorare a simptomelor și/sau remiterea trombocitopeniei. Doi pacienți au necesitat perfuzie frecventă de trombocite și plasmă proaspătă congelată pentru a-și gestiona trombocitopenia și coagulopatia. Pacientul # 3 a fost tratat cu tratament asociat cu prednisolon (2 mg/kg și zi) și sirolimus (0,8 mg/m2 administrat de două ori pe zi). Cu toate acestea, răspunsul său a fost suboptim. El a fost sfătuit să se supună splenectomiei după o discuție multidisciplinară a bolii și a planului său de tratament.
toți pacienții cu KHE, cu excepția unui singur pacient, au necesitat terapie multimodală; de obicei, monoterapia nu a fost suficientă pentru a trata KMP. La 3 pacienți, mai mulți agenți au fost administrați în ordine. Din 2011, tratamentul cel mai frecvent administrat a fost sirolimus plus prednisolon. Acest regim de tratament a fost eficient în asigurarea unei îmbunătățiri rapide a parametrilor hematopoietici. După 3-4 săptămâni de tratament combinat, prednisolonul a fost redus la minimum și întrerupt în următoarele 3-4 săptămâni, în timp ce sirolimus a fost continuat.
urmărire
durata medie a urmăririi pentru întreaga cohortă a fost de 4,5 ani (interval cuprins între 1,2 și 9,0 ani). Funcția hepatică, parametrii sângelui, funcția de coagulare și examinările imagistice (CT și/sau RMN) au fost modalitățile utilizate pentru monitorizarea pacienților. Doi pacienți cu KLA (pacienții #4 și 5) au suferit detresă respiratorie severă și hemotorax repetat. Au murit din cauza insuficienței cardiace acute și / sau a coagulopatiei intravasculare diseminate. Ameliorarea semnificativă a simptomelor a fost înregistrată la un pacient cu KLA care a suferit splenectomie (pacientul #3). S-au evidențiat îmbunătățiri semnificative ale opacităților interstițiale pulmonare, îngroșarea septului interlobular și revărsatul pleural (Fig. 1h). La un pacient (pacientul #1), deși vincristina și sirolimusul au îmbunătățit simptomele respiratorii asociate, pacientul a prezentat o mărire a masei tumorale și o trombocitopenie ușoară persistentă, în ciuda tratamentului prelungit cu sirolimus (Fig. 2c-e). Un pacient a avut mai multe leziuni mici suplimentare la nivelul ficatului și splinei, deși nu a fost recidivat de trombocitopenie.
un pacient cu KHE a decedat ca urmare a trombocitopeniei severe și a coagulopatiei, în ciuda tratamentelor agresive, inclusiv a dozelor mari de corticosteroizi. Restul de șase pacienți au prezentat îmbunătățiri. Leziunile KHE au continuat să regreseze după răspunsul inițial, cu o ameliorare concomitentă a simptomelor (Fig. 4f-h). Cinci pacienți au fost opriți cu succes din tratament. Nici regrowth of KHE, nici anomalii hematologice nu au fost observate la ultima urmărire.
