mituri și realități: complicații infecțioase după chirurgia endoscopică a pietrelor urinare

Figura 1: fragmentarea pietrelor cu ultrasunete PCNL

în ultimii 20 de ani, abordarea minim invazivă a fost standardul de aur în managementul pacienților afectați de pietre urinare. Ureteroscopia (URS), chirurgia intrarenală retrogradă (RIR) și nefrolitotripsia percutanată (PCNL) au fost introduse cu succes în practica clinică, deși au fost descrise complicații severe – cum ar fi riscul de sângerare și infecții necontrolate cu o rată crescută de urosepsis. Noile progrese tehnologice recente și rapide în instrumentele și dispozitivele chirurgicale au permis o respectare mai mare a pacientului cu externarea anterioară a spitalului.

managementul este o provocare
cu toate acestea, rata complicațiilor infecțioase după procedurile endourologice este încă considerabilă, iar managementul său este încă provocator. Infecțiile tractului urinar (UTI) sunt acum cele mai frecvente complicații după gestionarea pietrelor urinare cu mai multe scenarii clinice severe, de la febra postoperatorie (4,4%) la urosepsis (0,7%), în ciuda profilaxiei antimicrobiene perioperatorii adecvate. Incidența ridicată a complicațiilor infecțioase s-ar putea datora atât riscului crescut de pietre infectate, cât și riscului de beta-lactamază cu spectru extins (ESBL) și/sau tulpini bacteriene rezistente la mai multe medicamente. Mecanismul patogenetic cel mai probabil pentru complicațiile infecțioase este acela că pietrele care conțin bacterii intră în urină cu transudație sistemică, ducând la UTI simptomatic sau sepsis. Pentru a reduce riscul de a dezvolta infecții, liniile directoare ale Asociației Urologice Americane (aua) recomandă efectuarea litotripsiei numai la pacienții cu urină sterilă. Astfel, a fost introdusă necesitatea culturii de urină și a tratamentului antibiotic prelungit adecvat înainte de orice abordare chirurgicală. Mai mult, unele recomandări, cum ar fi irigarea cu debit redus în timpul verificării fluxului continuu nu trebuie să depășească 2 ore de funcționare și pacienții trebuie observați cu atenție în primele 6 ore, au fost, de asemenea, incluse ca recomandări adecvate pentru tratamentul pietrelor urinare.

ghid EAU
în schimb, Asociația Europeană de Urologie (EAU) ghidurile privind profilaxia antibiotică preoperatorie recomandă administrarea de antibiotice numai în cazul unui risc ridicat de infecții legate de dimensiunea pietrei sau localizarea pietrei, sângerare și experiența chirurgului. Hsieh și colab. a comparat utilizarea profilaxiei cu antibiotice comparativ cu lipsa tratamentului la 212 candidați pentru litotripsie ureterorenoscopică. Ei au demonstrat că profilaxia cu antibiotice reduce semnificativ riscul de piurie postoperatorie, bacteriurie și infecții ale tractului urinar febril. Cu toate acestea, unii autori au declarat recent că indicațiile privind tratamentul antibiotic adecvat ar putea fi obținute din urina colectată direct din tractul urinar superior înainte de tratamentul endoscopic sau din lichidul de irigare în timpul litotripsiei. Mai mult, alți autori au subliniat necesitatea de a obține informații valoroase din cultura de piatră renală după PCNL pentru a preveni episoadele de sepsis prin utilizarea terapiei cu antibiotice adecvate.

bacterii cultivate
Boeri și colab. bacteriile cultivate comparate luate din urina a 71 de candidați consecutivi pentru proceduri endourologice la momente diferite în timpul intervenției chirurgicale. Urina vezicii urinare și urina selectivă a pelvisului renal (în spatele sau în jurul pietrei) au fost prelevate înainte de litotripsie, probele de lichid de irigare au fost prelevate în timpul fragmentării pietrei și fragmentele de piatră au fost colectate și cultivate după litotripsie. Ei au descoperit că cultura de piatră este cel mai bun predictor pentru infecție, dar concordanța dintre cultura de piatră și probele de lichid de irigare au fost găsite în 93,3% din cazuri. Cultura de piatră reprezintă o metodă bună pentru a confirma prezența bacteriilor rezistente la antibiotice. Alți autori au confirmat aceste date arătând o discordanță a tulpinilor bacteriene între cultura de urină preoperatorie în urină prelevată din vezică și cultura de piatră la cel puțin 52% din 224 de candidați pentru uretroscopie și litotripsie. În mod similar, Korets și colab. s-a constatat că urina pelvisului renal și cultura de piatră ar trebui considerate utile pentru identificarea agenților patogeni cauzali și tratamentul antimicrobian adecvat pentru a preveni infecțiile semnificative după PCNL.

experiență multicentrică
luând în considerare aceste considerente, am planificat un studiu prospectiv longitudinal de cohortă pentru a defini diferite aspecte ale infecțiilor tractului urinar. Acest lucru a fost în concordanță cu abordarea multiinstituțională minim invazivă a pietrelor urinare și caracterizează tipul de tratament antibiotic utilizat în cursul bolii și la administrarea profilaxiei cu antibiotice.

din ianuarie 2017 până în decembrie 2018, au fost înrolați 63 de pacienți consecutivi. 45 de pacienți au suferit RIR, 4 ureteroscopie plus litotripsie și 14 PCNL. Probele de urină au fost prelevate de la toți pacienții înainte de procedură și a fost administrată o profilaxie perioperatorie conform ghidurilor UEE. Dacă o cultură de urină a fost pozitivă pentru prezența bacteriilor, a fost administrată terapia antibiotică vizată și probele de urină au fost verificate din nou până când cultura a fost negativă. Urina pelvisului Renal a fost colectată înainte de procedura endourologică prin utilizarea unei puncții renale calix în cazul PCNL și a unui cateter ureteral deschis în cazul URSL și RIRS. Probele de lichid de irigare au fost colectate înainte, în timpul și după procedură. Fragmente de piatră urinară au fost, de asemenea, colectate pentru Cultură.

„…rata complicațiilor infecțioase după procedurile endourologice este încă considerabilă, iar gestionarea acesteia este încă dificilă…”

complicațiile infecțioase simptomatice au fost înregistrate și corelate cu datele microbiologice și clinice. Infecția cu urină a vezicii urinare a fost găsită în 13 cazuri. Acestea au fost tratate în mod adecvat înainte de procedura chirurgicală. Infecția urinei pelvisului Renal și bacteriile din lichidul de irigare au fost găsite în 52,3% și respectiv 30% din cazuri. Cultura de piatră pozitivă a fost găsită în 92% din cazuri, deși infecția simptomatică postoperatorie cu febră a fost găsită doar la 14 din 63 de pacienți.

principalele constatări și aplicații clinice
constatările noastre au confirmat că informații suplimentare privind identificarea agenților patogeni potențial cauzali pot fi obținute cu ușurință din fragmentele de piatră și din urocultura pelvisului renal, dar mai puțin probabil din lichidul de irigare intraoperator.

evoluția complicațiilor infecțioase simptomatice în timpul tratamentului endourologic al pietrelor urinare poate avea mai multe motive, cum ar fi prezența pietrelor infectate (piatra poate fi o sursă ascunsă de bacterii; procesul de fragmentare poate crește riscul de complicații infecțioase din cauza micro-fragmentelor care afectează mucoasa calix/pelvis) și profilaxia antibiotică perioperatorie inadecvată datorită prezenței bacteriilor rezistente la mai multe medicamente.

răspândirea bacteriilor în lichidul de irigare a fost sugerată de diferiți autori în trecut, dar în experiența noastră nu a fost găsită nicio corelație între o UTI simptomatică dovedită în laborator și prezența bacteriilor în lichidul de irigare. Unele variabile, cum ar fi volumul lichidului de irigare și riscul crescut de presiune intrarenală ridicată, pot fi considerate un factor de risc pentru dezvoltarea infecției simptomatice. Cu toate acestea, în experiența noastră nu a fost găsită nicio corelație semnificativă între volumul lichidului de irigare și UTI simptomatice. Mai mult, volumul lichidului de irigare poate avea un impact semnificativ asupra diluării conținutului intrarenal și poate reduce probabilitatea identificării tulpinilor bacteriene în timpul procedurii. În ceea ce privește tipul de antibiotic utilizat pentru profilaxia perioperatorie, nu s-au găsit diferențe semnificative între pacienții care au primit fluorochinolone și cei care au primit beta-lactame sau alți compuși.

aspecte interesante
în concluzie, experiența noastră multicentrică subliniază câteva aspecte interesante privind oportunitățile de prevenire a complicațiilor infecțioase în cursul abordării endourologice a pietrelor urinare:

1. pacienții trebuie diagnosticați preoperator pentru prezența bacteriilor în urina vezicii urinare și tratați în mod adecvat cu antibiotice;
2. profilaxia antibiotică perioperatorie trebuie adoptată cu sincronizare și dozare adecvate și repetată în cursul procedurilor prelungite conform ghidurilor EAU;
3. probele de urină din pelvisul Renal, precum și fragmentele de piatră trebuie prelevate pentru investigații microbiologice, în ciuda profilaxiei antibiotice perioperatorii. Rezultatele culturii vor fi disponibile în următoarele zile. Acestea pot oferi informații relevante cu privire la opțiunile posibile pentru cea mai bună alegere de tratament antibiotic în caz de sepsis;
4. drenajul optim postoperator al rinichiului prin stenturi ureterale sau tuburi de nefrostomie trebuie menținut întotdeauna pentru a evita obstrucția sau alți factori de risc implicați în dezvoltarea potențială a infecțiilor.

din cauza crizei recente a antibioticelor și a ratei ridicate a complicațiilor infecțioase după procedurile urologice, toți urologii ar trebui să-și îmbunătățească aderarea la administrarea antimicrobiană și la liniile directoare ale UEE.