o cauză neobișnuită a durerii toracice

rezumat

pieptul Flail este o afecțiune neobișnuită care apare în general din cauza unui impact semnificativ asupra pieptului, rezultând fracturi multiple ale coastelor anterioare și posterioare. Această forță poate fi mult mai mică dacă oasele sunt slăbite din orice motiv, de exemplu în osteoporoză sau mielom. Descriem un caz de segment de flail care a apărut secundar unui abces sternal mare rezultat din bacteremia Staphylococcus aureus rezistent la meticilină.

raport de caz

un bărbat de 83 de ani, cu antecedente de insuficiență cognitivă moderată până la severă, a fost internat cu retenție urinară. Pacientul a fost cateterizat și analiza urinei a sugerat o infecție a tractului urinar, pentru care au fost inițiate antibiotice adecvate. Ulterior, el a dezvoltat diaree Clostridium difficile și insuficiență renală pre-renală, necesitând tratament cu metronidazol și fluide intravenoase și s-a îmbunătățit încet.

în timpul internării acestui pacient s-a plâns de disconfort toracic intermitent, deși acest lucru a fost dificil de localizat în mod fiabil din cauza deficienței sale cognitive. Au fost înregistrate numeroase electrocardiograme, dar au fost dificil de interpretat datorită stimulatorului cardiac ventricular, iar enzimele cardiace au fost în mod repetat normale. Discuțiile cu familia au arătat că durerea a început cu 2 luni înainte, după o cădere înainte în timp ce urca scările. Nu au existat semne evidente de traumă în acest moment și pacientul a fost tratat cu analgezie simplă, într-un anumit efect.

acest domn s—a deteriorat brusc-s-a plâns de disconfort toracic din ce în ce mai sever și a devenit mai confuz. El a fost pyrexial cu un număr de celule albe de 32.000 celule / unqql și a fost hipotensiv. De asemenea, a desaturat și a prezentat semne de suferință respiratorie. O canulă intravenoasă a apărut inflamată, deși având în vedere simptomele respiratorii, părea o sursă puțin probabilă de infecție. Deși o radiografie toracică nu a fost utilă, el a fost tratat cu antibiotice intravenoase pentru o presupusă infecție a tractului respirator inferior.

cu toate acestea, câteva ore mai târziu, pacientul s-a deteriorat și mai mult și s-a observat că are un model respirator foarte anormal. A existat o depresiune a porțiunii superioare a sternului cu mișcări paradoxale, punctul de pivotare fiind prin treimea inferioară a sternului. Acest lucru a fost considerat a fi în concordanță cu fractura sternală cu un segment de flail. Pacientul a fost prea instabil pentru a fi transferat la Departamentul de radiologie pentru opinii sternale pentru a confirma acest lucru și, din păcate, a murit câteva ore mai târziu.

examinarea Post-mortem a relevat un abces sternal mare care s-a erodat prin articulațiile costocondrale. Aspiratul din abces a crescut Staphylococcus aureus rezistent la meticilină (MRSA), iar ulterior rezultatele unui tampon de rană și culturile de sânge au arătat, de asemenea, MRSA.

discuție

abcesul Sternal este o complicație foarte rară a fracturii sternale, fie secundară traumatismului contondent, fie ca o complicație a resuscitării cardiopulmonare . Abcesul Sternal poate apărea , de asemenea, secundar infecției plăgii post-sternotomie sau ca urmare a osteomielitei sternale primare . Factorii de risc pentru dezvoltarea unui abces sternal includ prezența unui hematom, utilizarea intravenoasă a medicamentului și o sursă de infecție stafilococică. Stafilococii sunt organismele cel mai frecvent implicate în abcesul sternal; altele includ speciile de Mycobacterium, M. tuberculosis în infecția acută și M. bovis legate de revaccinare și există un caz raportat datorat Bartonella henselae , numit anterior Rochalimaea henselae, la un pacient cu transplant renal . Acesta din urmă este agentul cauzal al bolii zgârieturilor pisicii la subiecții imunocompetenți și angiomatoza bacilară la imunocompromiși—leziunile osoase sunt frecvente în angiomatoza bacilară, dar nu și în boala zgârieturilor pisicii. Abcesele aseptice recurente pot apărea la pacienții cu colită ulcerativă, care rezultă din osteomielita sternală ca manifestare a sinovitei, acneei, pustulozei, hiperostozei și sindromului osteomielitei (SAPHO).

pieptul Flail este definit ca o afecțiune în care pieptul se deformează semnificativ în timpul respirației liniștite și este produs de fracturi de coaste duble de trei sau mai multe coaste contigue sau fracturi combinate sternale și coaste . Din câte știm, nu au existat rapoarte anterioare de abces sternal care să provoace perturbări cartilaginoase care să ducă la un segment de flail. Cu toate acestea, dacă o fractură sternală nediagnosticată sau un hematom secundar traumei recente a fost punctul central al infecției sau dacă aceasta a fost osteomielita primară, este de o importanță mai mică decât sursa și tipul de organism care a provocat abcesul.

între 1993 și 2002, ratele de raportare a bacteriemiei MRSA confirmate microbiologic către Centrul de Supraveghere a Bolilor Transmisibile (CDSC) al Agenției pentru Protecția Sănătății au crescut de 24 de ori . Numai în spitalul nostru, în 2004 au existat 70 de cazuri de bacteremie MRSA. Un articol recent de Fowler și colab. a reiterat importanța îndepărtării prompte a canulelor intravenoase pentru a evita complicațiile, inclusiv însămânțarea hematogenă a organismelor, în special MRSA. În plus, am adăuga că este la fel de important, dacă nu chiar mai important, ca deciziile privind necesitatea efectuării canulării venoase să fie examinate mai amănunțit, cu fiecare ocazie în care apare nevoia.

puncte cheie

• durerile și durerile nespecifice la pacienții vârstnici pot fi dificil de evaluat, mai ales dacă există tulburări cognitive.

• se crede că infecția cu MRSA este responsabilă pentru 5.000 de decese în fiecare an în Marea Britanie și este un subiect care se află pe agenda politică a Guvernului, dar ar trebui să fie și pentru noi toți ca indivizi.

• introducerea intravenoasă a canulei poate fi minim invazivă, dar poate avea complicații care pot pune viața în pericol.

conflicte de interese

nici unul.