pacienți cu reacții de intoleranță la înlocuirea totală a genunchiului: evaluarea combinată a diagnosticului de alergie, Histologie Periprotetică și model de expresie a citokinelor Peri-implant

rezumat

am efectuat o abordare combinată pentru a identifica alergia suspectată la artroplastia genunchiului( TKR): testul plasturelui (PT), testul de transformare a limfocitelor (LTT), histopatologia (clasificarea generală; Limfocitele T și B, macrofagele și neutrofilele) și analiza mediatorilor inflamatori periprotezici pe bază de semicantitativă în timp real PCR (IFNy, TNFa, IL1-inkt, IL-2, IL-6, IL-8, IL-10, IL17 și TGF inkt). Am analizat 25 de pacienți cu TKR cu complicații încă inexplicabile, cum ar fi durerea, efuziunea și gama redusă de mișcare. Acestea au constat din 20 de pacienți cu sensibilizare metalică dovedită (11 cu reacții PT; 9 cu doar reactivitate LTT). Probele de Control au fost de la 5 pacienți cu TKR complicat fără sensibilizare metalică, 12 pacienți cu OA înainte de artroplastie și 8 pacienți cu PT fără artroplastie. S-au observat infiltrate limfocitare, iar răspunsul țesutului fibrotic (membrană de tip IV) a fost cel mai frecvent la pacienții sensibili la metale, de exemplu la 81% dintre pacienții cu PT pozitiv. Acesta din urmă a marcat, de asemenea, expresia IFNy periprotetică. 8/9 pacienți cu intervenție chirurgicală de revizuire utilizând implanturi pe bază de ti / oxinium au raportat ameliorarea simptomelor. Descoperirile noastre demonstrează că combinarea diagnosticului de alergie cu histopatologia și evaluarea citokinelor periprostetice ne-ar putea permite să proiectăm strategii de diagnostic mai bune.

1. Introducere

înlocuirea șoldului și a genunchiului sunt proceduri chirurgicale de mare succes pentru a restabili calitatea vieții la pacienții cu osteoartrită și, în consecință, ratele de implantare sunt în continuă creștere . Cu toate acestea, într-o parte substanțială a acestor pacienți, eșecul implantului duce la revizuirea implantului. O revizuire recentă enumeră o rată de revizuire totală a înlocuirii genunchiului (TKR) de 9,5% în Germania și de 8,4% în SUA pentru anul 2011 . În spectrul condițiilor care duc la eșecul TKR pot fi găsite reacții adverse, dar rolul alergiei este încă o problemă controversată. Alergia cutanată la metale este frecventă în populația generală, de exemplu, aproximativ 13% la nichel (Ni), 2% la cobalt (Co) și 1% la crom (Cr) . Fie uzura, fie coroziunea duce la expunerea peri-implantului și a metalelor sistemice (în special Ni, Cr sau Co) la pacienții cu artroplastie și, în consecință , prevalența sensibilității metalelor la pacienții cu implant eșuat este raportată a fi crescută . În ceea ce privește înlocuirea totală a șoldului, slăbirea aseptică a fost atribuită în cea mai mare parte răspunsului corporal străin dominat de macrofage asociat uzurii ca mecanism de bază . În ultimul deceniu, atenția sa îndreptat spre rolul hipersensibilității în inflamația peri-implantului. În special în artroplastia metal-pe-metal a fost descris un subgrup de pacienți care prezintă mai degrabă inflamația limfocitară peri-implant ca potențial declanșator al eșecului implantului . Modificările histologice descrise includ infiltrarea difuză, perivasculară sau foliculară limfatică (limfoidă) a limfocitelor și a câtorva macrofage, a venulelor endoteliale ridicate și, în parte, a necrozei tisulare . Alergia la metale ca factor care a contribuit a fost sugerată de legătura observată între inflamația limfocitară peri-implant, reactivitatea testului plasture la metale și răspunsul îmbunătățit la testul de transformare a limfocitelor (LTT) la metale la o serie de astfel de pacienți . Cu toate acestea, există încă o discuție controversată, cu privire la măsura în care alergia la metale contribuie la reacțiile adverse „umbrelă” în artroplastia șoldului . De fapt, pacienții alergici la metale pot tolera bine metalele respective care conțin implant . În ceea ce privește TKR există , de asemenea, rapoarte privind alergia cutanată la metal Găsită în asociere cu complicații, dar nu este încă investigat în continuare dacă o astfel de alergie la metal este responsabilă pentru reacția biologică. Pe măsură ce vedem pacienți cu reacții suspectate de intoleranță la implant într-un ambulator ambulatoriu special, ne-am întrebat dacă într-o serie de pacienți cu TKR complicat, o sensibilitate potențială a metalului ar putea fi legată de o anumită imagine histologică peri-implant și de modelul de expresie a citokinelor. Pentru a aborda relevanța clinică potențială a constatărilor, am contactat în continuare pacienții pentru a vedea dacă au beneficiat de o intervenție chirurgicală de revizuire, acordând o atenție deosebită utilizării potențiale a materialelor „hipoalergenice” la operația de revizuire.

astfel, scopul investigației a fost de a demonstra mai bine etiologia alergică în TKR complicat prin combinarea diferitelor etape de diagnostic și prin evaluarea relevanței clinice a constatărilor într-o urmărire.

2. Materiale și metode

2.1. Pacienți și grupuri de control

un total de 45 de pacienți au luat parte la studiu. Studiul a fost aprobat de Comitetul de etică. Au fost analizate următoarele grupuri de pacienți.

25 de pacienți cu artroplastie de genunchi (16 m, 9 f, 37-75 ani) cu TKR pe bază de CoCrMo și complicații precum slăbirea, revărsările recurente și durerea au fost prezentate de către chirurgii ortopedici tratanți la ambulatoriul nostru pentru diagnosticarea alergiilor, deoarece diagnosticul precedent nu a dat nici o indicație a provocatorilor de probleme, cum ar fi malpoziționarea/malalinierea, fractura sau infecția. Conform rezultatelor diagnosticului de alergie, acești pacienți au fost repartizați în continuare în trei grupuri. Grupa I: 11 pacienți (testul plasturelui pozitiv și LTT pozitiv), Grupul II: 9 pacienți (testul plasturelui negativ și LTT pozitiv) și Grupul III: 5 pacienți (testul plasturelui negativ și LTT negativ).

studiul a inclus 12 pacienți (1 m, 52-89 ani; „OA-grup de control”) fără implant, dar boală degenerativă articulară/osteoartrită (OA) înainte de artroplastia genunchiului.

studiul a inclus 8 pacienți (2 m, 53-75 ani; „grupul de control PT”) fără implant, dar care au fost supuși testului de plasture (PT) pentru boli alergice suspectate ale pielii. 6/8 a avut reactivitate Ni-PT, 2/8 nu a avut reactivitate Ni-pt.

la cei 25 de pacienți cu TKR, sensibilitatea potențială a metalelor a fost evaluată prin PT și LTT; în plus, s-au obținut probe de țesut periprotetic pentru histologie, analiză moleculară și microbiologie. În plus, un scor WOMAC a fost obținut la vizita ambulatorie pentru a avea feedback cu privire la percepția pacienților asupra activității zilnice și a durerii. La cei 12 pacienți cu OA („grupul de control al OA”), la TKR primar s-au obținut probe de țesut pentru histologie, analiză moleculară și microbiologie. La cei 8 pacienți din grupul „PT-control” s-au obținut biopsii din cele 6 zone pt reactive Ni-PT și cele 2 zone pt non-reactive Ni pentru histologie și analiză moleculară. Caracteristicile celor 45 de pacienți sunt rezumate în tabelul 1.

2.2. Testul de plasture (PT)

la cei 25 de pacienți cu TKR a fost testată pe spatele pacienților o serie standard europeană de 30 de alergeni de contact, inclusiv un preparat Co, un Cr și un preparat Ni (Hermal, Reinbek, Germania) suplimentat cu o serie de alergeni metalici (Brial Allergen GmbH, Greven, Germania), precum și o serie de componente de ciment osos în cazul artroplastiei cimentate. Preparatele de testare au fost aplicate în camerele Finn timp de 2 zile, iar reacțiile au fost evaluate în ziua îndepărtării și la 3 zile după aplicare. La pacienții cu testare în serie de ciment osos, s-a efectuat o citire suplimentară după 1 săptămână. Clasificarea reacțiilor cutanate a fost recomandată de grupul German de cercetare a dermatitei de Contact.

2.3. Testul de transformare a limfocitelor (LTT)

celulele mononucleare din sângele periferic (PBMC) au fost obținute din sângele heparinizat al pacienților cu TKR prin centrifugarea densității pe Ficoll-Hypaque (Phadia, Freiburg, Germania). Celulele au fost cultivate în mediu RPMI1640 (Biochrom, Berlin, Germania) suplimentat cu ser autolog, glutamină, soluție antibiotic-antimicotică și aminoacizi neesențiali. Toate culturile au fost realizate în patru exemplare în plăci cu 96 de puțuri (Nunc, Roskilde, Danemarca). Stimulii au fost fitohemaglutinina mitogenă a celulelor T pan (PHA) 2,4 hectolitri/mL, toxoidul tetanic (TT ) 5 octogoni/mL, NiSO4, CrCl3 și CoCl2 (7 concentrații fiecare de la la) și mediul de cultură singur ca martor. După 5 zile, celulele au fost pulsate cu timidină 3H peste noapte și proliferarea a fost evaluată prin radioactivitate încorporată. Indicele de stimulare (SI) a fost calculat prin raportul dintre numărul mediu pe minut (cpm) al culturilor stimulate și nestimulate. SI > 3 a fost considerat pozitiv.

2.4. Analiza țesutului Peri-Implant

la cei 25 de pacienți cu TKR, probele de țesut au fost obținute din capsula articulară nou formată la momentul revizuirii. Cel puțin 2 sonde au fost trimise pentru evaluare microbiologică la Endoklinik Hamburg. Celelalte două sonde au fost prelucrate pentru histologie și o sondă pentru analiza moleculară. La cei 12 pacienți cu OA s-au obținut probe de țesut în momentul implantării artroplastiei primare pentru histologie și analiză moleculară ca mai sus. Cei 8 pacienți din grupul „PT-control” au suferit o biopsie punch a zonelor lor Ni-PT pe spate după citirea testului pe D3. Fiecare probă a fost obținută pentru histologie și analiză moleculară.

2.5. Examen histologic

țesuturile fixate cu formalină au fost prelucrate și colorate cu hematoxilină-eozină. Imunohistologia a fost efectuată cu anticorpi împotriva antigenelor celulelor T (CD3), celulelor B (CD20), macrofagelor (CD68 resp KP1) și neutrofilelor (CD15). Secțiunile au fost examinate microscopic și distribuția proporțională a componentelor tisulare, inclusiv macrofage, acumularea difuză sau perivasculară a limfocitelor T sau B și a celulelor plasmatice, precum și modelul general de reacție al specimenului de țesut au fost evaluate semicantitativ. Scorul de clasificare a fost conform Krenn și colab. și în cazul eșantioanelor derivate TKR-pacient a fost utilizată clasificarea consensului. Această clasificare consensuală subdivizează modelele de reacție a țesutului peri-implant într-un corp străin dominat de particule ca răspuns (Tip I), un tip infecțios dominat de granulocite (tip II), amestecul de tipuri I și II (tip combinat, tip III) și o reacție paucicelulară și mai degrabă fibrotică (tip IV, tip indiferent).

2.6. Analiza moleculară

următoarele sonde au fost obținute în lichid de conservare a ARN pentru analiza ulterioară: de la fiecare dintre cei 25 de pacienți cu TKR și 12 pacienți de control OA peri-implant și țesut subcutanat (de referință; din grupul de control al testului de plasture 6 sonde Ni-PT pozitive și 2 sonde de la locul de testare Ni-nereactiv (referință).

ARN-ul Total a fost izolat din specimenul de țesut prin extracție fenol/cloroform și transcris invers în ADNc prin utilizarea revers transcriptazei AMV. Expresia următoarelor citokine a fost analizată prin RT-PCR semicantitativ în LightCycler: IFNy, TNF, IL1-inkt, IL-2, IL-6, IL-8, IL-10, IL17 și TGF Int. Valoarea expresiei a fost determinată în comparație cu gena de păstrare a casei EF1-prin metoda Xvct de schmittgen și livak .

2.7. Compararea scorului WOMAC Pre-și postoperator

a fost utilizat un sistem de scor modificat în conformitate cu publicarea Roos și colab. . Deoarece din grupurile I și II de pacienți scorul preoperator al genunchiului WOMAC a fost disponibil, am contactat în continuare pacienții după operația de revizuire pentru a obține, de asemenea, (la cel puțin 6 luni după operație) informațiile despre scorul postoperator WOMAC. O atenție deosebită a fost acordată pacienților cu revizuire prin utilizarea materialului „hipoalergenic”.

3. Rezultate și discuții

alergia la implantul metalic rămâne în continuare un diagnostic de excludere, cu o întârziere în diagnosticare din cauza lipsei criteriilor specifice bolii și a necesității de a combina diferite etape de diagnostic. Astfel, diferiți elicitori de complicații sunt chestionați mai întâi în eșecul TKR, iar alergia la implantul metalic este diagnosticată printr-o combinație de PT, LTT și histopatologie . Studiul prezentat aici își propune să sprijine îmbunătățirea instrumentelor de diagnosticare.

3.1. Diagnostic alergic

în cadrul celor 20 de pacienți cu sensibilitate la metale, 11 (Grupul I) au prezentat reacții PT la metale (în parte reacții multiple): 10 La Ni, 6 la Co, 2 la Cr, iar unul dintre acești 11 pacienți a prezentat, de asemenea, reacții PT la componentele cimentului osos (la gentamicină și peroxid de benzoil). În 6/11 au fost disponibile date LTT suplimentare și au arătat 5x reactivitate Ni și 1 LTT nereactiv. La restul de 9 pacienți (Grupul II) cu PT negativ la componentele implantului, dar LTT pozitiv, am găsit reactivitate 9x LTT La Ni, 1x la Co. Aceste date sunt rezumate în tabelele 2-4. În mai multe studii s-a constatat o sensibilitate crescută la metale la pacienții cu artroplastie . La o scară mai mare, atunci când se compară 100 de pacienți fără simptome cu 200 de pacienți cu artroplastie complicată, o astfel de incidență crescută a alergiilor la metale-în special la Ni—ar putea fi reprodusă . Majoritatea datelor privind condițiile de eliberare a metalelor in vivo provin de la pacienții cu artroplastie de șold. Cu toate acestea, eliberarea locală de Co și Cr este observată, de asemenea, în TKR și este raportată expunerea sistemică respectivă a pacienților . În plus, de asemenea, eliberarea substanțială de Ni poate fi observată la pacienții cu cocrmo-artroplastie . Predominanța alergiei Ni în grupurile noastre de pacienți ar putea astfel să reflecte nu numai predominanța relativă a alergiei Ni în populația generală. Pe de altă parte, chiar și pacienții fără simptome cu artroplastie de genunchi bine performantă pot avea alergie cutanată la metale din aliaj de implant . Astfel, as Granchi și colab. a declarat în 2012 că prezența sensibilității metalice nu poate însemna mecanismul de eșec al implantului la nivelul unui singur pacient.

3.2. Examenul histologic

ne-am întrebat în continuare dacă analiza țesutului periprostetic ar ajuta la discriminarea răspunsului țesutului hiperergic. În acest scop, au fost alese patru condiții pentru analiza comparativă a specimenului de țesut. De exemplu, probele de țesut periprotetic au fost obținute de la (1) cei 20 de pacienți cu TKR cu complicații și sensibilitate la metale (grupele I și II); (2) cei 5 pacienți cu TKR cu complicații, dar fără sensibilitate la metale (grupa III); (3)12 pacienți cu boală degenerativă a articulației genunchiului / osteoartrită (grupul de control OA) la artroplastia primară; și (4) biopsiile cutanate care au fost efectuate la situsurile PT la 8 pacienți PT (grupul de control PT) dintre care 6 au avut reacție pt pozitivă, eczematoasă La Ni și 2 nu au avut reacție PT la Ni. Evaluarea răspunsului țesutului periprostetic / (neo) capsulei a fost făcută în conformitate cu clasificarea standardizată a consensului publicată inițial de Morawietz și colab. în 2006 și revizuit de Krenn și colab. . În plus, s-a pus accentul pe prezența limfocitelor T, a limfocitelor B, a neutrofilelor și a macrofagelor-și, în plus, sondele pacienților din grupele I, II și III au fost trimise și la evaluarea microbiologică. S-au făcut mai multe constatări neașteptate: 9/11 pacienți din lotul I și 6/9 pacienți din lotul II au avut un țesut conjunctiv bogat în fibre de colagen, asemănător reacției tisulare periprotetice (tip IV/tip nedeterminat). Și doar 5 din cei 20 de pacienți sensibili la metale au avut imaginea de ansamblu a „tipului indus de particule de uzură” cu răspuns dominat de macrofage. Acest lucru este în contrast cu observația generală a răspunsului în cea mai mare parte a particulelor de uzură/corp străin, cum ar fi modelul de țesut în artroplastia eșuată și cu reactivitatea răspunsului de tip IV (fibrotic) de numai 15% în probele 370 analizate de Morawietz și colab. . Nu au existat semne de infecții la aceste 20 de eșantioane ale grupurilor noastre de pacienți I și II. În ciuda faptului că este o reactivitate paucicelulară predominantă de tip „artrofibroză”, s-a observat prezența limfocitelor în distribuția perivasculară sau împrăștiată [Figurile 1 (a) și 1(b)]. În schimb, din cei 5 pacienți fără sensibilitate la metale, doi au prezentat infecție, iar inflamația limfocitară a fost observată doar la unul dintre acești pacienți. La pacienții cu OA, din nou, s-au observat infiltrate limfohistiocitare împreună cu absența neutrofilelor. Aceste constatări sunt rezumate în tabelele 2, 3 și 4. Figurile 1(a) și 1(b) sunt constatări histologice reprezentative ale pacienților din grupele I și II. biopsiile din reacțiile de testare a plasturelui alergic induse de Ni au fost caracterizate prin infiltrate limfohistiocitare perivasculare și uneori difuze, împreună cu modificări epidermice tipice alergiei de contact, așa cum se arată într-un eșantion reprezentativ [Figura 2 (a)]. Witzleb și colab. s-a speculat că prezența perivasculară sau difuză a limfocitelor (T)în țesutul periprostetic ar putea fi interpretată ca răspuns hiperergic . Cu toate acestea, von Domarus și colegii săi au descris infiltrarea limfocitelor T ca o constatare obișnuită în probele de țesut ale artroplastiilor metalice-pe-polietilenă desprinse aseptic. Astfel, ei concluzionează că nici necrobioza, nici infiltrarea limfocitelor T nu trebuie considerate a fi specifice pentru reacția de hipersensibilitate metalică.

(a)

(b)

(a)
(b)

Figura 1

(A) exemplu de infiltrat limfocitar perivascular; Pata CD3. (b) exemplu de limfocite periprostetice împrăștiate; pata CD3.

(a)

(b)

(a)
(b)

Figura 2

(a) histologia reacției testului de plasture (PT) la Ni care prezintă infiltrate limfocitare T perivasculare, eozinofile împrăștiate și modificări epidermice „spongiotice”. (b) expresia mediatorului inflamator relativ în biopsia reacției pozitive PT La Ni. Analiza bazată pe semiquantitative în timp real RT-PCR.

3.3. Profilul expresiei citokinelor

având în vedere publicațiile parțial neconcludente, ne-am întrebat în continuare dacă evaluarea expresiei mediatorului inflamator ar putea îmbunătăți caracterizarea modelului de răspuns tisular. În Figura 2 (b) este prezentat modelul de expresie a ARN-ului citokinic al unei reacții acute de hipersensibilitate cutanată de tip întârziat, în curs de desfășurare, La Ni. Constatările majore sunt reglarea marcată a IFNy ca marker tipic al răspunsului Th1 care stimulează răspunsul imun celular și al IL-2 care indică activarea și proliferarea celulelor T. La evaluarea grupurilor de pacienți cu TKR metalic cu / fără sensibilitate la metal și grupul de control OA, o astfel de reglare a IFNy a fost, de asemenea, vizibilă în special la pacienții din Grupa I, de exemplu, TKR cu complicații și reactivitatea testului de plasture la metale. Dintre ceilalți mediatori evaluați, la pacienții cu TKR, expresia IL-2 a fost mai proeminentă în grupul I și în grupul OA – pacient-și expresia TGF-XV puțin mai mult în grupurile I și II. acesta este cazul și pentru IL-6 (în grupurile I și II) și un pacient din grupul II (pacient cu infecție periprotetică). Acești alți mediatori nu sunt prezentați, deoarece a existat doar o creștere individuală a TNF la pacienții cu OA, dar nu există diferențe majore între diferitele grupuri. Angajamentul crescut al liniei TH1 se reflectă prin creșterea expresiei IFNy. Aici am găsit o reglare ascendentă marcată a IFNy nu numai în mod tipic în reacțiile PT induse de Ni, dar în special și la pacienții cu TKR din Grupul I, sugerând rolul său în progresia bolii periprotetice. Interesant este faptul că J. C. C. Msen și colegii săi au raportat recent că au găsit celule T CD3 + împrăștiate în țesutul de interfață al artroplastiei de șold aseptic slăbite, cu un răspuns predominant al particulelor de uzură legate de macrofage. Cu toate acestea, nici prin PCR cantitativ, nici prin imunohistochimie nu ar putea prezenta o expresie semnificativă a mediatorului TH1 (și anume, IFNy) sau TH2 (IL-4). Deoarece, în afară de IL-6, în special TGF-XV , ar putea juca un rol central în debutul și persistența fibrozei periprotetice, articulare, am analizat aici expresia respectivă în diferitele probe de țesut. S-a observat o creștere a expresiei TGF-XV la pacienții TKR sensibili la metale cu variații interindividuale. Figurile 3(a)-3(c) rezumă aceste constatări.

(a)

(b)

(c)

(a)
(b)
(c)

Figura 3

(a) expresia citokinelor IFNy în țesuturile celor 5 grupuri diferite de pacienți; expresia citokinelor a fost analizată în comparație cu gena de menținere a casei EF-1 și cu țesutul de control al pacienților prin metoda de la-XCT ; (Wilcoxon-Mann-Whitney-test realizat de SPSS statistical software). (b) expresia citokinelor IL-2 în țesuturile celor 5 grupuri diferite de pacienți; expresia citokinelor a fost analizată în comparație cu gena de menținere a casei EF-1 și cu țesutul de control al pacienților prin metoda de la-XCT; (Wilcoxon-Mann-Whitney-test realizat de SPSS statistical software). (c) expresia de citokine a TGF XV în țesuturile celor 5 grupe diferite de pacienți; expresia de citokine a fost analizată în comparație cu gena de menținere a casei EF-1 și cu țesutul de control al pacienților prin metoda de la Centickt (Wilcoxon-Mann-Whitney-test realizat de SPSS statistical software).

3.4. Compararea scorului WOMAC Pre-și postoperator

19 din cei 20 de pacienți cu TKR au răspuns solicitării noastre și au completat un scor Womac postoperator. 9 pacienți au raportat că la revizuire a fost implantat un TKR „hipoalergenic” (8x acoperire de suprafață pe bază de Ti, 1x implant pe bază de oxiniu). 8/9 pacienți au profitat de această abordare, așa cum se arată în Figura 4. Până în prezent, există doar rapoarte de caz sau serii mici de pacienți cu privire la beneficiul potențial al utilizării TKR „hipoalergenic”. Cu toate acestea, aceste rezultate subliniază necesitatea unor studii de urmărire la o scară mai mare.

Figura 4

scorul WOMAC înainte și după operația de revizuire la 9 pacienți care au primit material „hipoalergenic” (8x Titan, 1x oxinium). Sistemul de scor a fost utilizat în conformitate cu publicarea Roos și colab. .

există totuși limitări în studiu: faptele că probele de țesut periprotetic pot reflecta doar stadiul real al unui proces dinamic și că pacienții cu OA pot să nu fie la fel de bine un „control” ca sondele de țesut de interfață de la pacienții cu implanturi care funcționează bine și numărul limitat de probe în aceste investigații. Astfel, sunt necesare studii suplimentare pentru a valida abordarea diagnosticului multimodular în alergia la implantul metalic.

4. Concluzii

acest studiu demonstrează pentru prima dată potențialul utilizării etapelor analitice combinate pentru a oferi o abordare pentru a dezvolta caracteristicile diagnostice ale alergiei la implantul metalic. Diagnosticul alergic (PT și LTT) și histologia periprostetică indică răspunsul imunologic la metalele din aliaj de implant și modelul expresiei mediatorului inflamator adaugă diferențierii funcționale.

constatările neașteptate au fost răspunsul predominant al interfeței „fibrotice” de tip IV la pacienții cu TKR sensibilizați cu metal și expresia marcată IFNy la pacienții cu TKR PT-pozitivi.

Conflict de interese

autorii declară că nu există niciun conflict de interese în ceea ce privește publicarea acestei lucrări.

mulțumiri

acest studiu a fost susținut de Grant de Endo-Stiftung, Hamburg și Grant de B Braun-Aesculap, Tuttlingen și Ludwig-Maximilians-Universitatea din Munchen.