modificări legate de vârstă în funcția și structura rinichilor
rata de filtrare glomerulară (GFR) este scăzută la naștere, se apropie de nivelurile adulților până la sfârșitul celui de-al doilea an de viață și se menține la aproximativ 140 ml/min/1,73 m2 până în deceniul al patrulea. După cum indică studiile clasice de eliminare a inulinei pentru Davies și șoc (4), RFG scade cu aproximativ 8 ml/min și 1,73 m2 pe deceniu după aceea (4,5). Studiile care utilizează estimări GFR pe date bazate pe populație sugerează că declinul poate începe mai devreme, după a doua decadă de viață (6). Deși este important din punct de vedere clinic la mulți subiecți vârstnici, trebuie remarcat faptul că există o variabilitate largă în rândul indivizilor în scăderea GFR legată de vârstă. Există dezbateri în curs cu privire la distincția dintre pierderea GFR legată de vârstă și prezența bolii renale cronice (CKD) la vârstnici, așa cum se discută în altă parte în acest volum.
studiile epidemiologice sugerează că accelerarea pierderii funcției renale legate de vârstă poate fi asociată cu hipertensiune arterială sistemică (7,8), expunere la plumb (9), fumat (8,10), dislipidemie (8), boală aterosclerotică (10), prezența markerilor inflamatori (11,12), niveluri crescute de produse finale avansate de glicozilare (12) și posibil obezitate (13,14) și sex masculin (15). Recent, un istoric al unuia sau mai multor episoade de leziuni renale acute a fost, de asemenea, recunoscut ca un factor de risc pentru dezvoltarea ulterioară sau progresia CKD (16).
reducerea clearance-ului creatininei (CrCl) legată de vârstă este însoțită de o reducere a excreției zilnice a creatininei urinare datorită masei musculare reduse. În consecință, relația dintre creatinina serică (SCr) și CrCl se modifică. Efectul net este aproape Constanța SCr în timp ce GFR adevărat (și CrCl) scade și, în consecință, reduceri substanțiale ale GFR apar în ciuda unui nivel SCr relativ normal. Cu toate acestea, așa cum s-a discutat în altă parte în acest volum, există în continuare controverse considerabile cu privire la cea mai exactă metodă de estimare a RFG la vârstnici și au fost propuse o serie de formule alternative.
apar modificări similare ale fluxului sanguin renal (RBF), astfel încât RBF este bine menținut la aproximativ 600 ml/min până la aproximativ a patra decadă și apoi scade cu aproximativ 10 la sută pe deceniu (17,18). Reducerea RBF nu se datorează în întregime pierderii masei renale, deoarece studiile de eliminare a xenonului demonstrează o reducere progresivă a fluxului sanguin pe unitate de masă renală odată cu înaintarea în vârstă. Scăderea RBF este cea mai profundă în cortexul renal; redistribuirea fluxului de la cortex la medulla poate explica creșterea ușoară a fracției de filtrare observată la vârstnici (17,18).
studiile de Micropunctură pe modele de șobolani îmbătrâniți au elucidat modificările hemodinamice glomerulare care apar odată cu îmbătrânirea (19). La șobolani, la vârsta medie tardivă, valorile pentru GFR unic nefron (SNGFR) și debitul plasmatic capilar glomerular (ac) au rămas similare cu cele de la animalele tinere. Cu toate acestea, șobolanii mai în vârstă au prezentat o reducere semnificativă a RA, rezistența arteriolară aferentă. Scăderea RA a permis o creștere a presiunii hidraulice capilare glomerulare (PGC), în ciuda absenței modificării tensiunii arteriale sistemice. În plus, șobolanii mai în vârstă au prezentat o reducere semnificativă a Kf, coeficientul de ultrafiltrare capilară glomerulară. Importanța pierderii răspunsului arteriolar aferent a fost demonstrată în studiile efectuate la șobolanul hipertensiv spontan (SHR)(20). La șobolanii tineri SHR, vasoconstricția arteriolară aferentă protectoare previne transmiterea presiunilor ridicate în rețeaua capilară glomerulară; PGC este menținut la niveluri normale și se dezvoltă puține leziuni în ciuda hipertensiunii sistemice severe. Odată cu îmbătrânirea, scăderea RA permite creșterea PGC, iar această schimbare este însoțită de dezvoltarea proteinuriei și a sclerozei glomerulare progresive (20). Hemodinamica glomerulară nu poate fi măsurată direct la om, dar poate fi estimată folosind tehnici morfologice și fiziologice sofisticate. Într-un studiu al donatorilor de rinichi sănătoși de diferite vârste, Hoang și colab. (21) au confirmat aceste tipare la donatorii mai în vârstă. În comparație cu subiecții cu vârsta sub 40 de ani, subiecții cu vârsta peste 55 de ani au demonstrat reduceri ale GFR și RBF și o reducere semnificativă a Kf. Reducerea Kf a fost calculată ca rezultat al reducerii atât a permeabilității capilarelor glomerulare, cât și a suprafeței disponibile pentru filtrare (21).
studiile la animale sugerează că o altă anomalie funcțională a îmbătrânirii este o creștere a permeabilității membranei bazale glomerulare (GBM), ceea ce duce la o creștere a excreției urinare a proteinelor, inclusiv a albuminei (22). Modificările Adaptive ale morfologiei podocitelor contribuie, de asemenea, la proteinurie la animalele în Vârstă (23). Studiile la oamenii în vârstă demonstrează scăderea sulfării glicozaminoglicanilor GBM (24), ceea ce ar fi de așteptat să facă GBM mai permeabil la macromolecule. Studiile populaționale indică, de asemenea, că incidența atât a microalbuminuriei, cât și a proteinuriei evidente crește odată cu înaintarea în vârstă (25), chiar și în absența diabetului, hipertensiunii sau CKD.
masa renală crește de la aproximativ 50 gms la naștere la peste 400 gms în deceniul al patrulea, după care scade la sub 300 gms până în deceniul al nouălea. Greutatea redusă a rinichilor se corelează cu reducerea suprafeței corporale (26-28). Pierderea masei renale este în primul rând corticală, cu o relativă economisire a medulei (28,29). Numărul Glomerular scade, dar studiile diferă în funcție de mărimea glomerulilor rămași (27,30,31). Forma glomerulară se modifică și ea (30), glomerul sferic din rinichiul fetal dezvoltând indentări lobulare pe măsură ce se maturizează. Odată cu îmbătrânirea, lobularea tinde să se diminueze, iar lungimea perimetrului trunchiului glomerular scade în raport cu suprafața totală. GBM suferă o pliere progresivă și apoi o îngroșare (32,33). Această etapă este însoțită de simplificarea glomerulară, cu formarea anastomozelor libere între un număr redus de bucle capilare glomerulare. Frecvent, dilatarea arteriolului aferent în apropierea hilului este observată în acest stadiu. Deși se poate dezvolta hialinoză variabilă, substanțială a arteriolelor aferente (34). În cele din urmă, GBM pliat și îngroșat se condensează în material hialin cu colaps glomerular. Degenerarea glomerulilor corticali are ca rezultat atrofia arteriolelor aferente și eferente, cu scleroză globală. În glomerulii juxtamedulari, scleroza glomerulară a trunchiului este însoțită de formarea canalelor directe între arteriolele aferente și eferente, rezultând arteriole aglomerulare (32,33). Aceste arteriole aglomerulare, care probabil contribuie la menținerea fluxului sanguin medular, sunt rareori observate la rinichii de la adulți tineri sănătoși, dar frecvența lor crește atât în rinichii îmbătrâniți, cât și în prezența CKD (33).
incidența sclerozei glomerulare crește odată cu înaintarea în vârstă. Glomerulii sclerotici cuprind mai puțin de 5% din totalul sub vârsta de 40 de ani; ulterior, incidența crește, astfel încât scleroza implică până la 30% din populația glomerulară până în deceniul opt (35-37). Astfel, atât lobularea glomerulară diminuată, cât și scleroza glomerulilor tind să reducă suprafața disponibilă pentru filtrare și, prin urmare, contribuie la scăderea observată legată de vârstă a Kf și GFR. În plus, modificările legate de vârstă în hemodinamica cardiovasculară, cum ar fi scăderea debitului cardiac (38) și hipertensiunea sistemică, pot juca un rol în reducerea progresivă a perfuziei renale și a filtrării. Fibroza tubulointerstițială contribuie, de asemenea. La șobolanii în vârstă, acest proces este accelerat prin pierderea densității capilare peritubulare (39), în asociere cu o scădere a expresiei factorului de creștere endotelial vascular (40). În cele din urmă, se presupune că creșterea stresului oxidativ celular care însoțește îmbătrânirea duce la disfuncția celulelor endoteliale și la modificări ale mediatorilor vasoactivi care duc la creșterea aterosclerozei, hipertensiunii și glomerulosclerozei (41).
