discuție
endometrioza este observată mai ales la femei între menarche și menopauză datorită nivelurilor fluctuante de estrogen și progesteron, care sunt necesare pentru stimularea țesutului endometrial . Această boală afectează aproximativ 6 până la 10% dintre femeile de vârstă reproductivă . În plus, această patologie poate fi observată în perioada postmenopauză într-o manieră atipică care poate duce la complicații grave .
sunt descrise trei tipuri de endometrioză în funcție de morfologie și localizare: endometrioză ovariană, peritoneală superficială și infiltrativă profundă (DIE). DIE invadează cel mai frecvent spațiul rectovaginal, ligamentele uterosacrale, intestinul sau tractul urinar . Cazul nostru a fost o moarte din cauza invaziei ureterale drepte.
implicarea tractului urinar prin endometrioză este observată la 1% dintre femeile care au endometrioză pelviană, iar cel mai afectat organ urinar este vezica urinară . Endometrioza ureterală (UE) este un fenomen grav rar și, de obicei, asimptomatic, care poate provoca uropatie obstructivă unilateral sau bilateral. Acest lucru poate fi observat în boala minimă sau extinsă: UE este o expresie a morții și este de obicei legată de alte site-uri de endometrioză, cum ar fi spațiul rectovaginal, ligamentele uterosacrale, tractul intestinal și parametrul . Se propune ca segmentele distale ale ureterelor, de obicei partea stângă, să fie implicate mai frecvent datorită organelor de reproducere vecine . În raportul nostru de caz, segmentul ureteral invadat a fost și partea distală, dar un punct interesant a fost că se afla pe partea dreaptă. Ureterul stâng a fost normal și nu s-au observat semne de endometrioză. Nu am suspectat Niciun țesut endometrial în timpul intervenției chirurgicale și nu am efectuat biopsii pentru stadializarea endometriozei.
există două tipuri patologice majore de endometrioză ureterală: intrinsecă și extrinsecă. Tipul extrinsec este cel mai frecvent și cauzat de invazia numai a adventiției ureterului sau a țesutului conjunctiv înconjurător de către celulele endometriale glandulare sau stromale. Pe de altă parte, tipul intrinsec al endometriozei ureterale poate fi definit ca implicarea muscularis propria, lamina propria sau lumenul ureteral cu țesuturile endometriale . Pacientul nostru a avut o endometrioză ureterală dreaptă intrinsecă, confirmată de rezultatul patologic, cu invazia lumenului provocând strictura focală.
simptomele endometriozei tractului urinar pot fi confuze datorită spectrului său larg. Deși este prezentă doar în 20% din cazuri, hematuria brută ciclică este patognomonică pentru endometrioza vezicii urinare . Dacă o femeie de vârstă reproductivă are aceste simptome fără infecție documentată, trebuie suspectată endometrioza. Simptomele sunt agravate în special în timpul menstruației, deoarece sângele este crescut în organele invadate și acest lucru poate dilata țesutul înconjurător sau peritoneul . Simptomele cazului nostru au fost doar dureri în flancul drept, disurie și dureri suprapubiene. Nu avea plângeri de dismenoree, dispareunie sau infertilitate. De asemenea, nu s-a plâns de simptome urinare ciclice, suspecte de endometrioză urinară. Un examen vaginal trebuie efectuat la toți pacienții cu suspiciune de endometrioză . Ea a avut un examen vaginal normal înainte de operație și în vizitele de urmărire.
modalitățile de tratament ale UE sunt o dilemă; dar obiectivele principale ale terapiei ar trebui să fie conservarea funcției renale, ameliorarea obstrucției și prevenirea recurenței. Terapia hormonală nu modifică obstrucția secundară țesutului fibros și aderențelor în UE . Nu am preferat o terapie hormonală la pacientul nostru din cauza obstrucției ureterale și a hidroureteronefrozei severe. Dacă ar fi existat o întârziere în tratamentul pacientului nostru, funcția renală ar fi putut fi pierdută. Deși tratamentul medical poate fi eficient în unele cazuri de DIE, există un acord între diferiți experți pentru a elimina toate leziunile endometriotice vizibile, în special leziunile endometriotice profunde în timpul intervenției chirurgicale .
terapia chirurgicală este obligatorie la pacienții cu UE care prezintă simptome persistente și/sau hidroureteronefroză . Abordările laparoscopice precum ureteroliza, ureterostomia, ureterectomia distală, reimplantarea ureterală sau pentru stricturile ureterale secundare UE pot fi efectuate cu avantajele expunerii superioare, vedere mărită și identificarea ușoară a bolii în peritoneu sau pelvis .
modalitățile chirurgicale ale UE pot varia în funcție de tipul intrinsec sau extrinsec. Ureteroliza electivă prin abordare laparoscopică sau deschisă trebuie indicată la pacienții cu UE extrinsecă, dacă există o leziune extrinsecă <3cm și/sau implicare ureterală nonobstructivă . Ureteroliza este contrindicată la pacienții cu UE intrinsecă datorită ratei ridicate de recurență și stenozei ureterale. Tratamentul pacienților cu UE intrinsecă include rezecția ureterului, dacă segmentul afectat este > 3cm și sub nivelul vaselor iliace . Am preferat o ureterectomie parțială deschisă și ureteroneocistostomie cu clapă de Boari pentru cazul nostru datorită UE intrinsecă, care a implicat un segment >3cm în ureterul distal drept. Lipsa de expertiză în chirurgia laparoscopică reconstructivă ne-a făcut să preferăm abordarea deschisă pentru acest pacient.
