Radioterapia în urma unei biopsii pozitive a ganglionilor limfatici santinelă: dilema unui oncolog cu radiații

rezumatul cazului

SD, o femeie afro-americană în vârstă de 40 de ani, a prezentat o masă palpabilă în sânul stâng. Munca ei a dus la diagnosticul de carcinom ductal aninfiltrant. Pacientul a suferit o partialmastectomy și santinelă biopsie ganglionilor limfatici, cu patologie demonstrând A2. 8 cm carcinom de grad înalt, care a fost ER ( -), PR ( -), HER2 ( – ); 1 din 2sampled ganglionilor limfatici santinelă a demonstrat boala metastatica.Ulterior, ea a primit 4 cicluri de adriamicină densă în doză și Cytoxan,urmate de paclitaxel săptămânal. După chimioterapie, ea a primit radioterapie la o instituție externă la sânul intact la o doză totală de 5040 cGy, urmată de o creștere de 1400 cGy la patul tumoral pentru o doză atotală de 6440 CGY.

din păcate, a palpat o masă sub claviculă, care a fost biopsiată și a confirmat boala recurentă la 3 ani după finalizarea terapiei. Ea a fost tratată cu chimioterapie de inducție și a avut un bunrăspuns. Ea a prezentat apoi la centrul nostru de cancer pentru examinare pentruterapie locală suplimentară. Pacientul a suferit o finalizare disecție limfnod axilară, care a demonstrat mai multe noduli limfatici rezidualiimplicat cu cancer. Ulterior i s-a oferit radioterapie la axilă și fosa supraclaviculară, care a inclus o zonă de suprapunere din câmpurile sale anterioare de radiații. Pentru a minimiza riscul de efecte tardive de la radiații, a fost utilizată o schemă hiperfracționată (1 GY licitată la 50 Gycu 6 ore între tratamente). Pacientul este în prezent liber de boală la un an după tratamentul cu radiații. Acest caz ilustrează un punct important în ceea ce privește adoptarea rezultatelor studiului AmericanCollege of Surgeons Oncology Group (ACOSOG) Z0011 la toți paciențiicu ganglioni limfatici santinelă implicați.

rezultate imagistice

o scanare PET/CT efectuată la locul recurenței a demonstrat un ganglion limfatic axilar mare palpabil, cu o valoare maximă standardizată a absorbției (SUV) de 8,9 (Figura 1).

diagnostic

carcinom ductal invaziv recurent în axila înaltă

discuție

rezultatele ACOSOG Z0011 au fost acceptate pe scară largă în comunitatea chirurgicală ca noul standard de îngrijire pentru pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală de conservare a sânilor în absența unei axile implicate clinic, unde este o practică obișnuită să nu se supună unei disecții complete.Acest caz ilustrează faptul că aceste eșecuri nodale apar și este vital pentru practicant să realizeze modul în care aceste eșecuri sunt o provocare semnificativă pentru vindecarea și tratarea pacienților în condiții de siguranță. În gestionarea acestor eșecuri marginale, riscurile de recurență la nivel local și la distanță sunt foarte mari. Eșecurile nodale după tratamentul definitiv pentru pacienții cu cap și gât1 și cancerul ginecologic2 sunt rareori vindecabile, mai ales pentru că radiațiile nu sunt de obicei oferite. În cancerul de sân, eșecurile nodale au fost salvabile în pre-chimioterapie, dar vor fi probabil mai mici atunci când metastazele îndepărtate sunt scăzute cu ajutorul chimoterapiei.3 atunci când oferă radioterapie după insuficiență amarginală, medicii trebuie să cântărească riscurile și beneficiile terapiei pentru locul specific tratat, mai ales având în vedere că țesutul iradiat va avea o toleranță mai mică. În acest caz specific, au fost luate în considerare toxicitatea cutanată și tisulară subcutanată, fibroza în bazinul nodal limfatic și iradierea unui volum mic al plexului brahial factori de risc. Deoarece riscul de recurență a fost considerat a fi substanțial și minimizarea suprapunerii folosind ghidarea imaginii și radioterapia modulată de intensitate (IMRT) nu va preveni suprapunerea,radioterapia hiperfracționată a fost recomandată pentru a minimiza efectele secundare tardive.4,5

trecerea în revistă a literaturii de specialitate cu privire la omisiunea unei disecții a ganglionilor limfatici este vitală. ACOSOG Z0011 a fost un studiu de grup cooperativ prospectiverandomizat conceput pentru a testa beneficiul disecției axilare complete pentru pacienții tratați cu chirurgie de conservare a sânului care intenționau să primească iradiere adjuvantă a întregului sân.6,7 constatările au demonstrat rezultate similare fără boală și supraviețuire generală, cu efecte secundare substanțial mai puține atunci când a fost omisă disecția axilară, ceea ce a determinat medicii să adopte rapid această abordare. Aceste rezultate au stimulat un interes semnificativ înextrapolarea la pacienții din afara domeniului de aplicare al acestui studiu, ducând la o schimbare în standardul practicii chirurgicale. Acest lucru a lăsat radiationoncologists întrebam cât de mult din axila și alte zone lymphnode regionale ar trebui să fie vizate, în special în lumina datelor emergente cu privire la beneficiile de tratare a tuturor ganglionilor limfatici regionali.8-10

în cadrul post-mastectomie, beneficiul tratamentului regionalnodes este neechivoc. Studiile Columbia Britanică și Daneză au demonstrat că o reducere de 75% a recurențelor regionale locale s-a transformat într-un avantaj de supraviețuire atunci când a fost utilizată prima generație de chimioterapie modernă.11-13 trebuie subliniat faptul că acesteatrialele au implicat iradierea peretelui toracic,a întregii axile, a fosei supraclaviculare și a lanțului intern al ganglionilor limfatici mamari. Aceste studii susțin beneficiul adăugării radioterapiei înpost-mastectomie pacienți cu orice ganglioni limfatici pozitivi. Cu toate acestea, mulți medici cred că 1) radioterapie pentru pacienții cu 1 până la 3noduri limfatice pozitive nu este necesară și, 2) ținta nu trebuie săinclud axila sau ganglionii limfatici mamari interni.14 de ce persistă această controversă?

pentru a obține un beneficiu din radioterapie, riscul de recurență trebuie să fie> 15%. Cea mai mare experiență din literatura americană a raportat rezultate din 4 studii prospective care au omis radioterapia, în care rata de recurență loco-regională a fost de 12,9% la 10 ani.15 în concordanță cu aceste date, reanaliza studiilor British Columbia și danish a demonstrat un beneficiu absolut similar de supraviețuire (9%) al iradierii nodale regionale atât la pacienții care au 1 până la 3 noduri pozitive, cât și la cei cu 4 sau mai multe noduri pozitive.16 aceste date din urmă sunt susținute de meta-analiza recentă a grupului experimental de cancer mamar timpuriu, care demonstrează o reducere semnificativă a mortalității prin cancer mamar la 20 de ani (p = 0,01).17de notat, majoritatea datelor includ pacienții care au avut iradierea axilei sau a ganglionilor limfatici mamari interni. Aceste studii se bazează cu siguranță pe date mai vechi și pe populații de pacienți cu o boală potențial mai avansată în comparație cu Z0011, dar există motive logice pentru a crede că oferă informații semnificative pentru tratarea pacientului cu cancer mamar de astăzi.

primul aspect care trebuie evidențiat este populația de pacienți inclusă în aceste studii recente. Cei înscriși pe Z0011 au avut în primul rând factori buni: 67% au fost mai vechi de 50 de ani, 70% au avut tumori T1, 80% au fost ER+ sau PR+, 71% au avut tumori de gradul 1 sau 2, 62% nu au avut invazie limfovascularăspațiu, 71% au avut doar 1 nod pozitiv, 44% au avut micrometastaze,iar dimensiunea medie a tumorii a fost de 1,6 cm. Aceste detalii sunt importanteia în considerare atunci când extrapolează rezultatele studiului la pacienții cufactori prognostici slabi. În cazul descris mai sus, pacientul a fosttânăr, cu o tumoare mare de grad înalt care nu a demonstrat o supraexpresie a ER, PR sau HER2/ neu (nu a fost raportată în Z0011). Toate aceste caracteristici cresc riscul reapariției la nivel local și regional și, prin urmare, trebuiefactorîn procesul decizional.18

în mod fundamental, studiul Z0011 a pus o întrebare referitoare la extinderea intervenției chirurgicale; nu a abordat direct rolul terapiei cu radiații. Să ne îndreptăm atenția către cele 2 mari studii de grup cooperativ care au demonstrat recent rezultate similare de schimbare a paradigmei, în special pentru proiectarea câmpului de radioterapie pentru o populație similară de pacienți.

primul studiu este grupul de studii clinice NCIC MA.20, care a fostinițiat pentru a testa beneficiul adăugării de iradiere laaxilă, fosa supraclaviculară și ganglionii limfatici mamari interni, la chirurgia de conservare a sânilor și disecția axilară urmată de radioterapia standard a întregului sân.10 Acest studiu a inclus mai mult de două ori mai mulți pacienți decât Z0011 și o populație de pacienți foarte asemănătoare în ceea ce privește implicarea nodală (vezi Tabelul 1). Ceea ce este diferit estecă MA.Studiul 20 a inclus puțin mai mulți pacienți cu caracteristici slabe, cum ar fi: histologie de grad înalt (42% față de 28%), ER-(25,5% față de 17,3%) și tumori > 2 cm (47.5% vs. 30,7%). Ca urmare, mai mult de MA.20 de pacienți au primit chimioterapie (91% față de 69,4%). Rezultatele acestui studiu au demonstrat o îmbunătățire marginală în controlul localoregional ca urmare a adăugării de radiații nodale cuprinzătoare (94,8% față de 96,8%). Mai important, a existat o îmbunătățire substanțială a supraviețuirii fără boală (87% față de 92,4%), ceea ce s-a tradus într-o creștere de 2% a supraviețuirii globale. A existat o creștere a morbidităiilegate de volumele mai mari de radiații: gradul 2 și pneumonita mai marea crescut de la 0,2% la 1,3% (p = 0,01), iar limfedemul a crescut de la4, 1% la 7.3% (p = 0,004).

discrepanța dintre controlul locoregional și supraviețuirea fără boală poate fi atribuită incapacității de a detecta o recurență nodală prin examen fizic, în special în axila disecată și lanțul intern al mamarului. Cazul prezentat ilustrează acest punct, deoarece acest lucrunglion limfatic mare a fost ratat la examenul clinic.

o a doua explicație pentru lipsa unui beneficiu copleșitor în controlul localoregional se poate datora modului în care pacienții au fost clasificați. În general, această boală pare a fi un vestitor al distantmetastases, și până când se observă o recurență regională, distantboala poate fi deja prezentă. Este posibil ca acești pacienți să nu fi fost desemnați ca având o recurență locoregională, deoarece este o practică obișnuită în multe studii pentru a înregistra doar primul loc de recurență, prin urmare categorizând astfel de pacienți în grupul de eșec îndepărtat.

al doilea studiu care examinează rolul radiației nodale cuprinzătoare este studiul EORTC 22922/10925. Acest studiu a fost conceput pentru a determina dacă există un beneficiu global de supraviețuire al adăugării terapiei de radiație la ganglionii limfatici interni mamari și mediali supraclaviculari la peretele toracic standard sau la iradierea întregului sân. Pacienții eligibili pentru studiu au fost obligați să aibă unul dintre următorii factori prognostici nefavorabili: ganglioni limfatici axilari pozitivi saucentral/localizarea tumorii mediale în absența implicării ganglionilor limfatici axilari. Spre deosebire de Z0011, acest studiu a inclus pacienți care au suferit o mastectomie, precum și o cohortă mare de pacienți cu risc scăzut, inclusiv 44% dintre pacienții cu nod negativ (vezi Table1). Acest studiu a acumulat 4004 pacienți din 1996 până în 2004. Cu o monitorizare medie de 10,9 ani, s-a constatat adăugarea iradierii nodale pentru a reduce rata de recurență Regională de la 4,2% la 2,7%. Similar cu theMA.Studiul 20, a existat o îmbunătățire mai impresionantă a supraviețuirii fără metastaze la distanță, cu un raport de risc de 0,86 (p = 0.029), care s-a tradusla o creștere a supraviețuirii globale la 10 ani de la 80,7% la 82,3%(risc relativ 0,87 cu p = 0,0496). Datele EORTC implică faptul că pacienții cu risc scăzut pot beneficia, de asemenea, substanțial, deoarece o analiză subsetificată în funcție de stadiul nodal sugerează că cei cu boală nodală negativă pot beneficia cel mai mult: rata de risc pentru N0 este de 0,79, spre deosebire de 0,89 pentru pnn1, 0,85 pentru pN2 și 1,00 pentru pN3.

pe măsură ce înaintăm cu rezultatele acestor încercări, întrebarea devine acum: „Care este volumul țintă optim pentru oncologi de radiațiiatunci când tratarea pacienților care au boala nod pozitiv?”Toate cele 3 studii randomizate post-mastectomie RT au demonstrat un beneficiu atunci când au fost incluse întreaga axilă,fosa supraclaviculară și lanțul mamar intern;cu toate acestea, există controverse cu privire la ce volume țintă ar trebui să fie acoperite. Majoritatea experților consideră că cel mai mare beneficiu este acoperirea peretelui toracic și a fosei supraclaviculare și, prin urmare, în mod intenționatexcludeți axila și lanțul limfatic mamar intern datorită potențialuluimorbiditate crescută. De exemplu, Colegiul American de Radiologiecriterii adecvate pentru radioterapie post-mastectomie recomandăradioterapie la peretele toracic, și nu face nici un specificrecomandări privind ganglionii limfatici regionali.14 în ghidul NCCN (ghidul NCCN pentru cancerul de sân invaziv versiunea 3), Regiunea nodală vizată include nodurile paraclaviculare și axila, în timp ce include lanțul mamar intern numai dacă este implicat clinic sau dovedit prin biopsie. Pe baza datelor prezentate, ganglionii limfatici regionali par să aibă un impact substanțial asupra rezultatelor. TheMA.20 studiu a mandatat iradierea peretelui toracic în ambele tratamentearme, și a existat un beneficiu clar în mortalitatea cancerului de sân cuadăugarea zonelor nodale regionale în domeniul RT. În Z0011, axila a fost tratată în ambele brațe și nu a existat niciun prejudiciu în ceea ce privește mortalitatea cancerului de sân,indiferent de domeniile tratate, 19 sugerând că ganglionii limfatici mamari interni și ganglionii limfatici supraclaviculari mediali au un impact major în îmbunătățirea mortalității prin cancer mamar.

concluzie

oncologii și chirurgii cu radiații trebuie să fie precauți atunci când aplică constatările studiului Z0011 la pacienții cu o biopsie a ganglionilor limfatici pozitivi și factori prognostici slabi. În plus, traducerea tratamentului utilizat în Z0011 la pacienții în stadiu incipient poate să nu fie adecvată. Beneficiul supraviețuirii în stabilirea unei morbidități minime adăugate a fost demonstrat în MA.20 și EORTC sugerează că am putea fi subtratați anumiți pacienți. Pacientul SD a fost tehnic un candidat pentru studiul Z0011,dar din cauza vârstei și a statutului triplu negativ, ar fi fost mai bine să o tratezi inițial mai agresiv ca pe MA.Protocolul 20. Este extrem de important să se ia în considerare caracteristicile pacientului și tumorii atunci când se aplică abordările de tratament cu radiații adjuvante utilizate în studiul Z0011 la o populație largă de pacienți fără a lua în considerare beneficiul potențial de supraviețuire al iradierii nodului regional(RNI).

la instituția noastră, volumele de tratament se bazează pe riscul de implicare suplimentară a ganglionilor limfatici, caracteristicile individuale ale pacientului,doza la structurile înconjurătoare și speranța de viață a pacienților. Priorto rezultatele MA.20 și EORTC 22922/10925, am folosit MemorialSloan Kettering Cancer Center (MSKCC)20 și Spitalul MD Anderson (MDAH)21 risknomograms. Dacă un pacient a avut un risc > 15% de a găsi suplimentarnon-santinelă ganglioni limfatici, apoi nivelurile 1 și 2 au fost tratate. Dacă un pacienta avut o șansă > 15% de a găsi 4 sau mai multe ganglioni limfatici, atunci nivelul 3și câmpul supraclavicular au fost tratați.22 în prezent, prescriem iradierea nodală cuprinzătoare pentru toți pacienții cu nodepozitivi macroscopici și o considerăm cu tărie pentru pacienții mai tineri cu tumori ER/PR de grad înalt negativ și HER2/neu pozitiv sau cei cu alesie într-o locație mediană/centrală. Omiterea radiațiilor la ganglionii limfatici mamari interni sau luarea în considerare a terapiei cu protoni este explorat atunci când inima V30 > 5%, V10 > 30% dacă se utilizează IMRT sau când doza medie de inimă este > 10 Gy. Dacă o femeie are un risc cardiacfactor, cum ar fi antecedente de boală cardiacă ischemică, diabet, fumat sau IMC ridicat, se urmărește o doză medie cardiacă mai mică (< 10 Gy). Femeile cu mai mulți factori de risc cardiac necesită o doză cardiacă medie chiar mai mică și sunt judecate de la caz la caz pentru nodulomisia limfatică mamară internă sau luarea în considerare a terapiei cu protoni. Această abordare oferă un control locoregional excelent cu morbiditate acceptabilă și va ajuta la prevenirea recurențelor observate în cazul SD al pacientului.

1. Mabanta SR, Mendenhall WM, Stringer SP, Cassisi NJ. Tratament de salvare pentru recurența gâtului după iradiere numai pentru carcinomul cu celule scuamoase ale capului și gâtului cu noduri de gât clinic pozitive. Cap & Gât. 1999;21:591-594.
2. Creutzberg CL, van Putten WL, Koper PC și colab. Chirurgie și radioterapie postoperatorie comparativ cu intervenția chirurgicală în monoterapie pentru pacienții cu carcinom endometrial în stadiul 1: studiu randomizat multicentric. Grupul de studiu Portec. Radioterapia postoperatorie în carcinomul endometrial. Lancet. 2000;355:1404-1411.
3. mărci LB, Prosnitz LR. Reducerea terapiei locale la pacienții care răspund la terapia sistemică preoperatorie: Suntem mai deștepți decât noi înșine? J Clin Oncol. 2014;32:491-493.
4. Eric J, Sala AJR. Radiobiologie pentru radiolog. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins ;2011.
5. Bhandare N, Monroe LA, Morris CG. Fracționarea modificată influențează riscul neuropatiei optice induse de radiații? Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005;62:1070-1077.
6. Giuliano ae, Hunt KK, Ballman KV și colab. Disecția axilară vs fără disecție axilară la femeile cu cancer mamar invaziv și metastaze ale nodului santinelă: un studiu clinic randomizat. JAMA. 2011;305:569-575.
7. Giuliano ae, McCall L, Beitsch P și colab. Recurență locoregională după disecția ganglionilor limfatici santinelă cu sau fără disecție axilară la pacienții cu metastaze ale ganglionilor limfatici santinelă: studiul randomizat al Colegiului American de Chirurgie oncologică Z0011. Ann Surg. 2010; 252:426-432; discuție 432-423.
8. Haffty BG, Hunt KK, Harris JR, și colab. Noduri santinelă pozitive fără disecție axilară: implicații pentru oncologul de radiații. J Clin Oncol. 2011;29:4479-4481.
9. Poortmans P, Kirkove C, Budach V, și colab. Iradierea ganglionilor limfatici supraclaviculari interni mamari și mediali în stadiul I până la III cancerul de sân: rezultate de 10 ani ale studiului EORTC radiation oncology and breast cancer groups faza iii 22922/10925. EJC. 2013; 47 (supliment 2).
10. Whelan T, Olivotto I, Ackerman I și colab. Ncic-ctg ma.20. Un studiu intergrup al iradierii nodale regionale în cancerul de sân timpuriu. J Clin Oncol. 2011;29.
11. Overgaard M, Hansen PS, Overgaard J și colab. Radioterapia postoperatorie la femeile aflate în premenopauză cu risc crescut cu cancer de sân care primesc chimioterapie adjuvantă. Daneză cancer de sân cooperativă grup 82B proces. N Engl J Med. 1997;337:949-955.
12. Overgaard M, Jensen MB, Overgaard J, și colab. Radioterapia postoperatorie la pacienții cu cancer de sân în postmenopauză cu risc crescut, cărora li s-a administrat tamoxifen adjuvant: studiu randomizat danez privind grupul cooperativ pentru cancerul de sân dbcg 82C. Lancet. 1999;353:1641-1648.
13. Ragaz J, Olivotto IA, Spinelli JJ și colab. Radioterapia locoregională la pacienții cu cancer de sân cu risc ridicat care primesc chimioterapie adjuvantă: rezultate de 20 de ani ale studiului randomizat din columbia Britanică. J Natl Cancer Inst. 2005;97:116-126.
14. Taylor ME, Haffty BG, Rabinovitch R, și colab. Criterii de adecvare Acr pe postmastectomie radioterapie expert panel pe radiatii oncologie-San. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2009;73:997-1002.
15. Recht A, Gray R, Davidson NE și colab. Eșec Locoregional la 10 ani după mastectomie și chimioterapie adjuvantă cu sau fără tamoxifen fără iradiere: experiența grupului oncologic cooperativ Estic. J Clin Oncol. 1999;17:1689-1700.
16. Buchholz TA, Woodward WA, Duan Z, și colab. Utilizarea radiațiilor și supraviețuirea pe termen lung la pacienții cu cancer de sân cu tumori primare t1, t2 și unul până la trei ganglioni limfatici axilari pozitivi. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008;71:1022-1027.
17. EBCTCG: McGale, P, Taylor, C, Correa, C, și colab. Efectul radioterapiei după mastectomie și chirurgie axilară asupra recurenței la 10 ani și a mortalității prin cancer mamar la 20 de ani: meta-analiză a datelor individuale ale pacienților pentru 8135 de femei în 22 de studii randomizate. Lancet. 2014;383:2127-2135.
18. mile RC, Gullerud RE, Lohse CM, și colab. Recurență locală după operația de conservare a sânului: analiza multivariabilă a factorilor de risc și impactul vârstei tinere. Ann Surg Oncol. 2012;19: 1153-1159.
19. Jagsi R, Chadha M, Moni J, și colab. Proiectarea câmpului de radiații în procesul acosog z0011 (alianță). J Clin Oncol. 2014;10:32(32):3600-3606.
20. Van Zee, KJ, Manase, DM, Bevilacqua, JL, și colab. O nomogramă pentru prezicerea probabilității metastazelor nodale suplimentare la pacienții cu cancer de sân cu biopsie nod santinelă pozitivă. Ann Surg Oncol. 2003;10:1140-1151.
21. Mittendorf, EA, Hunt, KK, Boughey, JC și colab. Încorporarea dimensiunii metastazelor ganglionilor limfatici santinelă într-o nomogramă care prezice implicarea ganglionilor limfatici nonsentinel la pacienții cu cancer de sân cu un ganglion limfatic santinelă pozitiv. Ann Surg. 2012; 255:109-115.
22. Katz, a, Smith, BL, Golshan, M, și colab. Nomograma pentru predicția de a avea patru sau mai multe noduri implicate pentru cancerul de sân santinelă pozitiv. J Clin Oncol. 2008;26: 2093-2098.

Înapoi Sus