vizualizare PDF
restricție selectivă de creștere intrauterină: deși majoritatea sarcinilor cu gemeni monochorionici (gemeni care împărtășesc o placentă comună) sunt necomplicate, prezența unei placente comune prezintă un risc relativ crescut pentru bunăstarea fetușilor. Placenta unică conține vase de sânge care leagă fluxul sanguin între gemeni. Fluxul neechilibrat de sânge de la un geamăn la celălalt geamăn poate duce la o cascadă de evenimente care duc la sindromul de transfuzie twin-twin. O altă problemă potențială care poate apărea la gemenii monochorionici este distribuția disproporționată a masei placentare între gemeni (împărțirea inegală a placentei). Acest factor poate duce la o alimentație slabă a unuia dintre gemeni, ducând la o creștere fetală generală slabă. Deoarece această problemă afectează de obicei doar unul dintre fetuși, această afecțiune a fost inventată restricție selectivă de creștere intrauterină (SIUGR). Se estimează că SIUGR apare la aproximativ 10% din sarcinile gemene monocorionice.
cazurile Severe de gemeni monochorionici cu SIUGR prezintă dovezi ecografice ale fluxului sanguin anormal prin artera ombilicală a gemenilor slab crescuți. În această situație, moartea spontană a acestui copil în uter poate apărea în până la 40% din cazuri. Din cauza vaselor de sânge care leagă sistemul circulator al gemenilor, moartea unui geamăn poate duce la scăderea severă a tensiunii arteriale a celuilalt geamăn și la leziuni cerebrale ulterioare (până la 30%) sau deces (până la 40%). Această complicație rezultă din hemoragia sângelui de la gemenul crescut corespunzător în gemenul siugr decedat.Deoarece efectele adverse asupra gemenului crescut corespunzător sunt mediate prin vasele de sânge care leagă circulațiile gemenilor, s-a sugerat că obliterarea acestor comunicări vasculare poate duce la rezultate îmbunătățite pentru gemenii crescuți în mod normal. Separarea circulațiilor se poate face folosind tehnicile chirurgicale care au fost inițial dezvoltate pentru tratamentul sindromului de transfuzie twin-twin.
diagnostic
diagnosticul in utero al SIUGR este stabilit prin ultrasunete. În primul rând, trebuie confirmată prezența unei placente comune (monochorionică). De obicei, ecografiile efectuate mai devreme în timpul sarcinii pot fi utile în stabilirea corionicității (numărul de placente). Descoperirile cu ultrasunete, cum ar fi o singură placentă, același sex fetal și un „semn T” în care membrana de divizare se inserează perpendicular pe placentă, sunt utile în diagnosticarea unei gestații gemene monocorionice.
odată stabilită o placentație monocorionică, diagnosticul de SIUGR necesită prezența a trei descoperiri importante cu ultrasunete:
- greutatea fetală estimată (EFW) a unui geamăn măsoară mai puțin de percentila 10 pentru vârsta gestațională atribuită. EFW este calculat prin măsurarea componentelor biometrice fetale standard prin ultrasunete. Deoarece studiile anterioare au arătat o diferență neglijabilă între curbele de creștere pentru gestațiile singleton și gemene în al doilea trimestru, standardele stabilite de Hadlock (1991) pentru singletoni sunt utilizate pentru a atribui percentila de creștere.
- flux persistent absent sau inversat în artera ombilicală a gemenului cu restricție de creștere.
- în cele din urmă, diagnosticul sindromului de transfuzie twin-twin (TTTS) trebuie exclus. TTTS este diagnosticat prin evaluarea discordanței volumului lichidului amniotic de pe ambele părți ale membranelor fetale care se împart; buzunarul vertical maxim (MVP) al volumului lichidului amniotic trebuie să fie mai mare sau egal cu 8,0 centimetri în sacul destinatarului și mai mic sau egal cu 2,0 centimetri în sacul donatorului pentru a asigura diagnosticul de TTTS.
Opțiuni de Management și rezultate
opțiunile de tratament împreună cu rezultatele așteptate ale sarcinii sunt enumerate mai jos:
- managementul așteptat: înainte de dezvoltarea terapiei cu laser prezentate mai jos, tratamentul acestei afecțiuni a fost în mod tradițional unul dintre managementul așteptat. Aceasta implică cel puțin evaluări săptămânale cu ultrasunete ale bunăstării fetale, evaluarea volumului lichidului amniotic și studii Doppler ale arterei ombilicale, precum și sonograme pentru a evalua creșterea fetală la fiecare trei săptămâni. După 24 de săptămâni de gestație, părinții discută în mod tradițional cu medicii lor dacă este nevoie de o supraveghere fetală crescută, cum ar fi monitorizarea ritmului cardiac fetal și dacă este necesar un curs de steroizi pentru terapia de maturare fetală. Livrarea timpurie poate fi decisă dacă starea fetală este considerată non-reasigurare pe baza monitorizării ritmului cardiac fetal sau a parametrilor ecografici. Provocarea pe care această condiție o prezintă părinților și medicilor deopotrivă este în ceea ce privește momentul nașterii. Pe de o parte, întârzierea livrării va reduce complicațiile asociate nașterii premature. Pe de altă parte, prelungirea sarcinii în acest cadru, în special dacă sunt prezente constatări sugestive pentru un status fetal care nu asigură siguranța, poate duce la dispariția unui geamăn în uter. Acest lucru poate apărea la până la 40% dintre gemenii monochorionici cu SIUGR. Așa cum s-a descris mai sus, moartea unui geamăn în timp ce se află în uter poate duce la dispariția concomitentă a celuilalt geamăn în până la 40% din cazuri. Dacă celălalt geamăn supraviețuiește, există un risc de până la 30% de handicap neurologic ulterior. Moartea unui geamăn are ca rezultat aceste efecte adverse asupra celuilalt geamăn din cauza vaselor de sânge de pe suprafața placentei care leagă sistemele circulatorii ale bebelușilor – legând în esență mijloacele de trai ale fiecărui copil unul de celălalt.
- Terapia Cu Laser: Această abordare chirurgicală utilizează un fetoscop operativ pentru a furniza energie laser care apoi sigilează vasele de sânge ofensatoare de pe suprafața placentei comune. Deoarece conexiunile vasculare dintre cei doi fetuși sunt sigilate, nu mai are loc niciun schimb de sânge între fetuși. S-a teoretizat că eliminarea comunicațiilor vasculare poate scădea sau preveni vătămarea geamănului supraviețuitor în cazul dispariției unui geamăn. Amploarea acestui beneficiu potențial nu este cunoscută.
candidatura pentru tratament
pentru a beneficia de tratament, în general, trebuie îndeplinite următoarele condiții.
criterii de includere
- vârsta gestațională 16-26 săptămâni.
- dovezi sonografice ale monochorionicității (placentă comună).
- diagnosticul IUGR prezent la un geamăn (greutatea fetală la sau sub percentila 10 pentru vârsta gestațională-Hadlock et al 1991).
- Flux diastolic Absent sau invers în artera ombilicală în gemenul SIUGR.
criterii generale de excludere
- prezența sindromului de transfuzie gemene-gemene definit ca un buzunar vertical maxim (MVP) de 2 cm într-un sac și MVP de 8 cm în celălalt sac.
- prezența anomaliilor congenitale majore (anencefalie, acardie, spina bifida) sau constatări intracraniene în oricare dintre gemeni: IVH, chisturi porencefalice, ventriculomegalie sau alte constatări sugestive pentru leziuni cerebrale.
- complement cromozomial dezechilibrat.
- membrane rupte sau detașate.
- Placenta Abruptio.
- corioamnionită (infecție în uter).
- triplete
detalii despre procedura chirurgicală
majoritatea intervențiilor chirurgicale sunt efectuate sub anestezie locală cu o anumită sedare intravenoasă. Se va face o incizie mică (3 milimetri sau aproximativ 1/10 dintr-un inch) și un trocar (tub metalic mic) va fi introdus în sacul amniotic al gemenului normal crescut. Lichidul Amniotic poate fi trimis pentru studii genetice și microbiologice. Un endoscop (telescop medical) va fi trecut în uter. Vasele de sânge, care sunt vizibile pe suprafața placentei, vor fi analizate și toate vasele comunicante vor fi sigilate cu energie laser. Un al doilea trocar poate fi introdus pentru a finaliza operația, în special dacă placenta este anterioară. Vi se vor administra antibiotice înainte și după operație.
îngrijire postoperatorie
de obicei, veți rămâne în spital timp de 1 până la 2 zile după operație. Veți fi apoi trimis acasă la îngrijirea obstetricianului și perinatologului dvs. primar. Ecografiile de urmărire vor fi programate în fiecare săptămână pentru prima lună pentru a detecta posibila deces fetal intrauterin și ulterior lunar. Livrarea va fi decisă pe baza indicațiilor obstetricale (totuși este recomandarea Fetal Hope să aibă monitorizare săptămânală prin ultrasunete, NST sau alte mijloace adecvate.).
Afișați/Ascundeți resurse suplimentare
deși comunicările vasculare ale placentei monocorionice nu sunt implicate în etiologia SIUGR, ele joacă încă un rol important în ceea ce privește rezultatul perinatal. Există o probabilitate relativ mare de deces spontan al gemenei SIUGR, care poate duce la deces concomitent sau handicap neurologic sever al celeilalte gemene. Aceste complicații apar din exanguinarea gemenului crescut corespunzător (AGA) în gemenul siugr decedat prin comunicații vasculare placentare. Un studiu observațional publicat recent a monitorizat 84 de gemeni monocorionici consecutivi cu lichid amniotic discordant care nu îndeplineau criteriile pentru sindromul de transfuzie twin-twin.1 * * un subgrup de 19 a îndeplinit criteriile pentru SIUGR. Rata globală de supraviețuire în acest subgrup a fost de 60% (23/38 fetuși). Rata leziunilor neurologice nu a fost descrisă. Într-un alt studiu, 17 pacienți cu SIUGR au fost tratați cu așteptări.2 rata de supraviețuire a gemenilor SIUGR a fost de 59%. Rata complicațiilor neurologice pe termen scurt (include leucomalacia periventriculară, hemoragia intraventriculară și ventriculomegalia) a fost de 14%.
în acest moment, standardul de îngrijire în tratarea sarcinilor monocorionice complicate de SIUGR este monitorizarea sarcinii cu ultrasunete și/sau monitorizarea ritmului cardiac fetal, adesea în spital de la 24 de săptămâni de gestație până la naștere, cu planul de a încerca să livreze gemenii înainte de dispariția fătului restricționat de creștere. Acest lucru duce la o rată de prematuritate practic de 100%, cu riscul mereu prezent de leziuni neurologice la gemenii AGA. Există alte opțiuni de gestionare pentru tratamentul acestei afecțiuni, în afară de feticidul selectiv sau întreruperea sarcinii? O posibilă modalitate terapeutică este de a efectua ablația fetoscopică operativă a comunicațiilor vasculare pentru a „deconecta” destinele gemenilor. Cu alte cuvinte, în cazul în care fătul cu creștere limitată moare, fătul crescut corespunzător nu ar fi afectat direct. Aceste sarcini pot fi gestionate ca ambulatoriu similar cu gemenii dichorionici complicați de restricția de creștere intrauterină a unui făt. Quintero și colab au efectuat un studiu de fezabilitate care a arătat o tendință de scădere a ratei deficitelor neurologice la gemenii AGA, cu o rată de leziuni neurologice de 14% în grupul gestionat în mod așteptat față de 0% în grupul cu laser.2 Un studiu randomizat pentru a compara chirurgia cu laser cu tratamentul standard este în prezent efectuat în Statele Unite de către Consorțiul USFetus.
1. 44huber a, Diehl W, Zikulnig l, Bregenzer T, Hackeloer BJ, Hecher K. rezultatul Perinatal în sarcini gemene monocorionice complicate de discordanța lichidului amniotic fără sindrom sever de transfuzie gemene-gemene. Ultrasunete Obstetret Gynecol 2006; 27(1):48-52.
** aceasta este o lucrare importantă care descrie istoria naturală a gemenilor monochorionici cu discordanță de lichid amniotic care nu îndeplinește criteriile pentru TTTS. Un subgrup de pacienți din acest studiu a îndeplinit criteriile pentru SIUGR, iar rezultatele perinatale sunt revizuite.
2. 45Quintero RA, Bornick PW, Morales WJ, Allen MH. Fotocoagularea selectivă a vaselor comunicante în tratamentul gemenilor monocorionici cu întârziere selectivă a creșterii. Am J Obstetret Gynecol 2001;185(3):689-696.
