rezultate pe termen scurt pentru pacienții cu artroplastie totală a genunchiului cu lag de extensie activă

Introducere

artroplastia totală a genunchiului (TKA) este cea mai eficientă procedură pentru pacienții care suferă de artrită genunchi debilitantă în stadiu final, demonstrând rezultate excelente și reducerea durerii (1,2). În ciuda acestor rezultate pozitive, puterea cvadricepsului poate adesea să nu reușească să se recupereze la niveluri de cohorte sănătoase, potrivite vârstei, la ani după operație (3). Acest lucru poate duce la consecințe funcționale profunde, cum ar fi deficiențe de echilibru (4), viteza de mers (5), urcarea scărilor (6) și risc crescut de cădere (7). În plus, aproape 50% dintre pacienți raportează deficiențe ale funcției fizice la 1 an după TKA (8). Printre acest grup, slăbiciunea cvadricepsului se poate manifesta ca o limitare a extensiei active . Aceasta este definită ca incapacitatea pacientului de a muta în mod activ o articulație la limita pasivă (8), care este în contrast cu o contractură de flexie în care pacienții prezintă limitări patologice în extensia activă și pasivă a genunchiului. Mai precis, Q-lag poate fi definit ca o incapacitate de a atinge ultimele 15 grade de extensie activă a genunchiului (9). Această întrerupere s-a bazat pe un studiu care demonstrează o creștere necesară de 60% a forței contracției cvadricepsului de la -15 la 0 grade de extensie și, ca atare, este cea mai sensibilă pentru slăbiciunea cvadricepsului (10).

întârzierea activă a extensiei poate apărea preoperator la pacienții care suferă de artrită severă la genunchi. Într-un studiu care a constituit 348 de femei care au fost supuse imagisticii radiografice și testării rezistenței cvadricepsului, Palmieri-Smith și colab. (11) a demonstrat că rezistența medie a cvadricepsului a fost cu 22% mai mare la pacienții fără dovezi radiografice de osteoartrită decât la pacienții cu osteoartrită (P<0,05). Această constatare a fost, de asemenea, coroborată într-un studiu observațional realizat de Petterson și colab. (12). În acest studiu, format din 132 de persoane cu osteoartrită ipsilaterală, autorii au descoperit că activarea musculară volitivă a cvadricepsului la nivelul membrului osteoartritic (0,76 0,21) a fost cu 8% mai mică decât cea a membrului contralateral fără osteoartrită (0,83 0,16) (P<0,001). Întreruperea suplimentară a funcției cvadriceps poate apărea, de asemenea, intraoperator și în perioada postoperatorie imediată după un TKA. Aceasta se datorează afectării țesuturilor moi care apare în timpul înlocuirii genunchiului (13), care poate provoca inhibarea musculară secundară eșecului de recrutare a unităților motorii musculare (14), contribuind astfel la recuperarea slabă a forței cvadricepsului.

în prezent, există puține studii care evaluează rezultatele la jumătatea perioadei ale pacienților cu TKA cu Q-lag persistent după externarea din terapia fizică (PT). Prin urmare, scopul acestui studiu a fost de a evalua rezultatele pe termen scurt ale pacienților care au suferit TKA și au fost externați din PT cu Q-lag. Mai precis, am comparat: (I) scorurile de durere la scară numerică 1-10; și (II) ratele de readmisie la PT la pacienții cu TKA care au avut 15 grade sau mai mult de lag de extensie activă după externarea din PT la pacienții care nu au prezentat Q-lag.

metode

selecția pacientului

evaluarea Consiliului instituțional aprobarea scutită a fost obținută pentru revizuirea retrospectivă a 168 de pacienți continue care au suferit o înlocuire primară totală a genunchiului la instituția noastră între anii 2013 și 2015. Criteriile de includere cuprindeau pacienții cu vârsta cuprinsă între 50 și 85 de ani și care au suferit un TKA primar unilateral cu o urmărire de minimum 12 luni. Pacienții care au fost diagnosticați cu artrită inflamatorie (n=6), sindroame dureroase cronice (n=3), antecedente de opiacee sau abuz ilicit de droguri (n=3), au fost supuși revizuirii TKA și/sau TKA bilaterală (n=3) sau recent (în decurs de 1 an) au suferit artroplastie totală de șold au fost excluși din analiză (n=3). Acești pacienți au fost excluși pentru a atenua variabilele cofondatoare care ar influența rezultatele. Un total de 18 pacienți au fost excluși lăsând 150 pentru analiză (112 femei și 38 bărbați) cu o vârstă medie de 63,0 ani (Interval, 50,0–85,0 ani) și o urmărire medie de 30,7 luni (interval, 18,0-47,0 luni) (Tabelul 1).

tabelul 1 datele demografice ale pacienților
Tabelul complet

procedura chirurgicală

toate intervențiile chirurgicale au fost supuse abordării para-patelare mediale standard. Tăieturile osoase au fost făcute perpendicular pe axa mecanică cu ajutorul unui sistem de aliniere intramedular. Tibia proximală a fost, de asemenea, tăiată perpendicular pe axa mecanică a tibiei cu ajutorul ghidajelor extramedulare. Toate patelele au reapărut. Un anestezic spinal a fost utilizat pentru toți pacienții. Toate genunchii au fost închise în flexie. Turnichetul nu a fost folosit. Toți pacienții au suferit aceeași cale postoperatorie. Pacienții au fost externați acasă după ce au demonstrat un control adecvat al durerii și o capacitate funcțională. Toți pacienții studiați au fost externați la terapie ambulatorie în decurs de o săptămână de la operație. După intervenția chirurgicală, fiecărui pacient i s-a administrat o rețetă pentru oxicodonă 5 mg q4-6 prn durere timp de 4 săptămâni cu 0 reumpleri. Nici unul din populația de studiu nu a solicitat și nici nu a primit rezerve de prescripție după prescripția inițială.

Protocol pt ambulatoriu

cronologia unui curs de reabilitare postoperatorie după o înlocuire totală a genunchiului este următoarea: (I) PT stationar acut durează 1 până la 3 zile; (II) PT ambulatoriu durează 1 până la 6 săptămâni concentrându-se pe gama pasivă de mișcare (ROM), ambulația normală și îmbunătățirea rezistenței cvadricepsului; (III) revenirea la activitatea normală, de zi cu zi, în 4 până la 8 săptămâni (14). Modalitățile utilizate pentru fiecare pacient au fost publicate anterior ca abordare multimodală (15). Descărcarea de PT apare atunci când terapeutul determină că pacientul a atins o îmbunătățire medicală maximă, unde nu mai există un beneficiu al PT continuu sau a revenit la un nivel funcțional de activitate de zi cu zi.

clasificările măsurării rezultatelor

nivelurile de durere au fost măsurate pe o scară numerică de evaluare de la 0 la 10, 0 fiind fără durere prezentă și 10 fiind „cea mai gravă durere imaginabilă”. O diferență minimă de 2 a fost desemnată ca prag pentru diferența minimă importantă clinic (MCID) (16-18). Pacienții care au fost incluși pentru readmisia la PT au fost făcuți dacă chirurgul ortoped tratant a scris o rețetă suplimentară după tratamentul inițial după TKA. De obicei, unele dintre motivele pacientului pentru readmisie ar putea include durere crescută, scăderea ROM sau instabilitate.

analiza statistică

Q-lag a fost definită ca o pierdere de 15 grade sau mai mult a extensiei active a genunchiului față de extensia inițială Specifică pacientului. Toate datele pacienților au fost evaluate prin diagrame ale pacienților înainte de operație și la prezentarea la PT. Extensia activă inițială a fost calculată ca medie a extensiei active înregistrate de pacient la fiecare vizită clinică și înainte de intervenția chirurgicală. Toate punctele de date au fost evaluate pentru normalitate prin inspecția vizuală a complotului Q-Q Normal și a histogramelor acestora (16). Media armonică a fost utilizată datorită robusteții sale la valori aberante semnificative. A fost efectuat un test t independent pentru a compara mijloacele variabilelor dependente. Testul Levene a fost efectuat post-hoc pentru a evalua omogenitatea varianței în care o valoare P >0.05 a fost obligat să accepte ipoteza nulă că nu a existat nicio diferență de variație între cele două grupuri. În evaluarea mijloacelor, o valoare p cu două cozi <0,05 a fost considerată pragul pentru semnificația statistică. Toate analizele au fost efectuate folosind SPSS versiunea 24 (IBM corporation, Armonk, New York, SUA).

rezultate

analiza inițială a demografiei de grup nu a demonstrat nicio diferență semnificativă în ceea ce privește vârsta pacientului (62,7 față de 63,4 ani; P=0,579), indicele de masă corporală (IMC) (32,86 față de 33,21 kg/m2; P=0,915) și compoziția de gen (72,5% femei și 27,5% bărbați față de 76.3% femei și 23,7% bărbați; P=0,618) între cele două grupuri (Tabelul 2). Evaluarea lag de extensie activă a demonstrat o medie Q-lag de 17,1 grade (interval, 15,0–30,0 grade) în rândul cohortei cu Q-lag de 5,7 grade (interval, 0,0–10,0 grade) în rândul cohortei fără Q-lag. Deși nu au existat diferențe semnificative în ROM preoperator activ (107,5 vs.109,8 grade; P=0,321), a existat o diferență demonstrabilă în ROM preoperator pasiv între cele două grupuri (114,1 vs. 117,6 grade; P=0,046).

tabelul 2 caracteristicile grupului
Tabelul complet

analiza Chi pătrată nu a demonstrat nicio diferență semnificativă în ratele de readmisie a PT între pacienții cu TKA care au prezentat Q-lag și pacienții care nu au avut Q-lag (23,5% față de 13,4%; P=0,118) (Tabelul 3). Analiza scorurilor medii ale durerii între grupuri a demonstrat un MCID și scoruri medii diferite ale durerii semnificative statistic la datele ultimei urmăriri (1,9 vs.3,9; P=0,043).

Tabelul 3 ratele de readmisie și scorurile durerii pentru pacienții cu și fără Q-lag cel târziu în perioada de urmărire
Tabelul complet

discuție

în ciuda eficacității TKA, pacienții pot să nu obțină ROM activ pre-chirurgical complet postoperator. Predispoziția la acest fenomen a fost bine descrisă în literatura de specialitate și a fost atribuită modificărilor degenerative progresive prezente în artrita progresivă a genunchiului. În plus, leziunile țesuturilor moi și osoase suferite în timpul unei proceduri TKA joacă un rol în dezvoltarea întârzierii active de extensie (Q-lag) prin inhibarea durerii unităților motorii musculare active. În timp ce etiologia de bază a q-lag asociată cu artrita genunchiului și TKA a fost descrisă, există o absență a literaturii care compară rezultatele pe termen mediu ale pacienților cu TKA cu și fără Q-lag. Acest studiu compară ratele de readmisie și scorurile durerii la 150 de pacienți TKA consecutivi (urmărire medie de 30,7 luni) care au fost externați din PT cu Q-lag de 15 grade sau mai mult. Rezultatele noastre nu demonstrează nicio diferență în ratele de readmisie; cu toate acestea, au arătat o diferență statistică clinică a durerii la data ultimei urmăriri.

au existat unele limitări care au existat în acest studiu. Acest studiu este retrospectiv în natură și este astfel limitat în capacitatea sa de a controla pentru confounders ascunse. Acești factori de confuzie includ motivația pacientului și așteptarea preoperatorie a recuperării pacientului (19) . Din fericire, pacientul preoperator ROM nu a jucat un rol în rezultate. Acest lucru este demonstrat de faptul că nu a existat nicio diferență semnificativă între ROM preoperator între cele două grupuri. În plus, durerea are o origine multifactorială și, deși există măsuri validate, cum ar fi Scala analogică vizuală (20), aceste măsuri nu țin cont de factorii psihosociali care pot influența percepția durerii. Prin urmare, încurajăm viitorii investigatori să evalueze factorii care influențează percepția durerii în ceea ce privește pacienții cu TKA. În ciuda limitărilor STUDIULUI, Acest studiu este primul de acest fel și poate fi utilizat pentru a ghida îngrijirea ortopedică pentru pacienții cu TKA postoperator cu Q-lag.

în timp ce literatura de specialitate este limitată cu privire la evaluarea Q-lag după TKA, există studii care au evaluat factorii asociați cu rezistența și activarea redusă a cvadricepsului. Ishii și colab. (21) a fost efectuat un studiu de control randomizat care a evaluat rezistența cvadricepsului pe termen lung la pacienții bilaterali cu TKA care au primit implanturi de reținere încrucișată (CR) pe o parte și implanturi mobile de stabilizare posterioară (PS) Pe de altă parte. O cohortă de 68 de genunchi (34 de pacienți) a fost comparată cu o cohortă de 70 de genunchi (35 de pacienți), care a evaluat rezistența medie a cvadricepsului folosind un dinamometru. Rezultatele au demonstrat un raport semnificativ mai mic între forța musculară și greutatea corporală (MS / BW) pentru genunchii CR și PS, comparativ cu controalele de vârstă (3,3 vs.3,4 vs. 4,6; P=0,0032). Studiul coroborat cu cercetarea noastră actuală demonstrează necesitatea continuă de a îmbunătăți rezistența cvadricepsului după TKA.

Thomas și colab. (22) a evaluat rezistența și activarea cvadricepsului în urma TKA. O cohortă de zece pacienți cu TKA a fost comparată cu zece subiecți de control. Rezultatele lor au arătat că rezistența cvadricepsului a fost mai mare în grupul de control comparativ cu pacienții preoperatori (membrul chirurgical vs.control, P<0,001; membrul nechirurgical vs. control, P=0,021), 1 lună (membrul chirurgical vs. control, P<0,001; membrul nechirurgical vs. control, P=0,008) și perioade de timp de 6 luni (membrul chirurgical vs. control, P<0,001; membrul nechirurgical vs. control, p=0,027). Mizner și colab. (14) a măsurat rezistența cvadricepsului pre-și postoperator și activarea voluntară a mușchilor la 20 de pacienți cu TKA. Autorii au raportat o scădere medie de 62% și 17% a rezistenței cvadricepsului și, respectiv, a activării voluntare (P<0, 01). Mai mult, autorii au arătat că eșecul activării voluntare a mușchilor și atrofia musculară semnificativă a explicat 85% din pierderea forței cvadricepsului.

de asemenea, este important să înțelegem importanța economică a constatărilor noastre. În ultimii ani au existat eforturi tot mai mari pentru a reduce în mod sistematic costurile de îngrijire legate de artroplastie (23-28). Un obiectiv frecvent al acestor eforturi a fost reducerea la minimum a costurilor de îngrijire post-acută (29) (adică., PT) manifestată ca durată din ce în ce mai scurtă a furnizorului de îngrijire direcționat PT (30). Ca atare, mulți pacienți pot fi potriviți pentru un regim de PT care nu se încadrează în rezultatele funcționale așteptate. În timp ce studiul nostru nu a demonstrat nicio diferență în ratele de readmisie, diferența de durere, deși mică, are o semnificație clinică și poate justifica discuții asupra modelelor care vizează cel mai bine reducerea costurilor, optimizând în același timp rezultatul pacientului în perioada post-acută.

concluzii

acest studiu a comparat rezultatele pe termen scurt ale pacienților cu și fără 15 grade de Q-lag. Acest studiu nu relevă nicio diferență semnificativă Statistică în ratele de readmisie între cele două grupuri; cu toate acestea, s-au găsit niveluri de durere crescute semnificativ clinic. Ca atare, este extrem de important ca chirurgii de artroplastie și terapeuții fizici să se concentreze pe restabilirea rezistenței cvadricepsului pentru a optimiza rezultatele și a reduce durerea pacientului (31). Sunt necesare studii prospective mai mari pentru a valida constatările noastre.

Mulțumiri

Nici Unul.

notă de subsol

conflicte de interese: autorii nu au conflicte de interese de declarat.

1. Chen PQ, Cheng CK, Shang HC, și colab. Analiza mersului după înlocuirea totală a genunchiului pentru artrita degenerativă. J Formos Med Assoc 1991; 90: 160-6.
2. K Unktoknig a, Walther M, Kirschner S, și colab. Bilanțurile genunchiului și scorurile funcționale la 5 ani după artroplastia totală a genunchiului pentru osteoartrită: o sursă de informații pentru pacient. J Artroplastie 2000; 15: 289-94.
3. Thomas AC, Stevens-Lapsley JE. Importanța atenuării deficitelor de activare a cvadricepsului după artroplastia totală a genunchiului. Exerc Sport Sci Rev 2012; 40:95-101.
4. Moxley Scarborough D, Krebs de, Harris BA. Forța musculară cvadriceps și stabilitatea dinamică la persoanele în vârstă. Postura De Mers 1999; 10: 10-20.
5. Brown M, Sinacore DR, gazdă HH. Relația de putere pentru a funcționa la adultul mai în vârstă. J Gerontol Un Biol Sci Med Sci 1995; 50: 55-9.
6. Mizner RL, Petterson SC, Snyder-Mackler L. rezistența cvadricepsului și cursul de timp al recuperării funcționale după artroplastia totală a genunchiului. J Orthop Sport Phys Ther 2005; 35:424-36.
7. Moreland JD, Richardson JA, Goldsmith CH, și colab. Slăbiciune musculară și căderi la adulții mai în vârstă: o revizuire sistematică și meta-analiză. J Am Geriatr Soc 2004; 52: 1121-9.
8. Noble PC, Gordon MJ, Weiss JM și colab. Înlocuirea totală a genunchiului restabilește funcția normală a genunchiului? Clin Orthop Related Res 2005.157-65.
9. Lieb FJ, Perry J. funcția cvadriceps. Un studiu anatomic și mecanic folosind membrele amputate. J Os Comun Surg Am 1968; 50: 1535-48.
10. Stillman BC. Decalajul fiziologic al cvadricepsului: natura și semnificația sa clinică. Aust J Physiother 2004; 50: 237-41.
11. Palmieri-Smith RM, Thomas AC, Karvonen-Gutierrez C, și colab. Rezistența izometrică a cvadricepsului la femeile cu osteoartrită ușoară, moderată și severă a genunchiului. Am J Phys Med Rehabil 2010; 89:541-8.
12. Petterson SC, Barrance P, Buchanan T, și colab. Mecanismele care stau la baza slăbiciunii cvadricepsului în osteoartrita genunchiului. Med Sci Sport Exerc 2008; 40:422-7.
13. Tai TW, Chang CW, Lai KA și colab. Efectele utilizării turnichetului asupra pierderii de sânge și a leziunilor țesuturilor moi în artroplastia totală a genunchiului: un studiu randomizat controlat. J Os Comun Surg Am 2012; 94:2209-15.
14. Mizner RL, Petterson SC, Stevens JE și colab. Pierderea timpurie a rezistenței cvadricepsului după artroplastia totală a genunchiului. Contribuțiile atrofiei musculare și eșecul activării voluntare a mușchilor. J Os Comun Surg Am 2005; 87:1047-53.
15. McGinn T, Chughtai M, Khlopas A și colab. Terapia fizică ambulatorie timpurie poate îmbunătăți gama de mișcare în artroplastia primară totală a genunchiului. J Genunchi Surg 2017; 30:618-21.
16. Childs JD, Piva SR, Fritz JM. Reacția scalei numerice de evaluare a durerii la pacienții cu dureri de spate scăzute. Coloană Vertebrală (Phila Pa 1976) 2005;30:1331-4.
17. Farrar JT, Young JP, LaMoreaux L, și colab. Importanța clinică a modificărilor intensității durerii cronice măsurate pe o scală numerică de evaluare a durerii în 11 puncte. Durere 2001; 94:149-58.
18. Ostelo RW, de Vet HC. Rezultate importante din punct de vedere clinic în durerile de spate scăzute. Cel Mai Bun Pract Res Clin Reumatol 2005;19:593-607.
19. Mahomed NN, Liang MH, Cook EF și colab. Importanța așteptărilor pacientului în prezicerea rezultatelor funcționale după artroplastia articulară totală. J Reumatol 2002; 29: 1273-9.
20. Bijur PE, Argint W, Gallagher EJ. Fiabilitatea scalei analogice vizuale pentru măsurarea durerii acute. Acad Emerg Med 2001; 8:1153-7.
21. Ishii Y, Noguchi H, Sato J, și colab. Afectarea rezistenței cvadricepsului în perioada de urmărire pe termen mediu și lung după artroplastia totală a genunchiului. Genunchi Surg Sport Traumatol Arthrosc 2017; 25: 3372-7.
22. Thomas AC, Judd DL, Davidson BS și colab. Co-activarea cvadriceps / hamstrings crește devreme după artroplastia totală a genunchiului. Genunchi 2014; 21:1115-9.
23. Siddiqi A, Alb PB, Mistry JB, și colab. Efectul plăților grupate și reforma asistenței medicale ca modele Alternative de plată în artroplastia comună totală: O revizuire clinică. J Artroplastie 2017; 32:2590-7.
24. Delanois RE, Gwam CU, Mistry JB și colab. Influențează sexul modul în care pacienții își evaluează experiența pacientului după artroplastia totală de șold? Hip Int 2018; 28:40-43.
25. Gwam C, Mistry J, Delanois R, și colab. Percepția pacientului asupra durerii influențează modul în care pacienții își evaluează experiența după artroplastia totală a genunchiului? J Genunchi Surg 2017; 30:622-6.
26. G Gwam CU, Mistry JB, Mohamed N, și colab. Vârsta influențează modul în care pacienții își evaluează experiența de îngrijire după artroplastia totală a genunchiului? J Genunchi Surg 2017; 30:647-51.
27. Chughtai M, Patel NK, Gwam CU și colab. Scorurile Press Ganey se corelează cu chestionarele de rezultat specifice artroplastiei genunchiului la pacienții post-chirurgicali? J Artroplastie 2017; 32:S109-12.
28. Etcheson JI, Gwam CU, George NE, și colab. Opioidele consumate în perioada postoperatorie imediată nu influențează modul în care pacienții își evaluează experiența de îngrijire după artroplastia totală de șold. J Artroplastie 2018; 33:1008-11.
29. Burwell SM. Stabilirea obiectivelor de plată bazate pe valoare-eforturile HHS de a îmbunătăți asistența medicală din SUA. N Engl J Med 2015; 372:897-9.
30. pentru ca plățile incluse să funcționeze, medicii trebuie să gândească diferit. Disponibil online: https://catalyst.nejm.org/bundled-payments-work-think-different/
31. Fishbain DA, Gao J, Lewis JE și colab. La finalizarea unui program de tratament multidisciplinar, variabilele psihofizice sunt asociate cu o îmbunătățire VAS de 30% sau mai mult, o diferență minimă importantă din punct de vedere clinic sau o îmbunătățire absolută a scorului VAS de 1,5 cm sau mai mult? Durerea Med 2016; 17: 781-9.