rezumat
fundal. Subluxația radială a tendoanelor extensor communis la articulațiile metacarpofalangiene (MCP) este rar raportatăvinjur. Aceste leziuni s-au dovedit dificil de reprodus în studiile cadaverice și au o probabilitate biomecanică scăzută de apariție datorită direcției ulnare de tragere a tendoanelor extensor communis. S-a sugerat că juncturae tendinum poate avea un rol stabilizator, prevenind subluxația radială după ruptura benzii sagitale ulnare; cu toate acestea, acest lucru nu a fost stabilit. Metode. 40 de cifre cadaverice au fost disecate pentru a dezvălui mecanismul extensor în jurul articulațiilor MCP. Benzile sagitale ulnare au fost eliberate și apoi juncturae tendinum împărțit, în etape, înainte de a observa subluxația radială sau dislocarea în timpul flexiei degetului. Rezultate. Subluxația radială a tendonului extensor a fost observată într-o singură cifră după eliberarea completă a benzii sagisttale ulnare. Când toate degetele au fost flexate, după ce juncturae tendinorum au fost împărțite, patru tendoane suplimentare subluxate radial și un al cincilea tendon dislocat în această direcție. Când cifrele au fost apoi flexate individual, au existat opt tendoane instabile în total. Concluzii. Juncturae tendinum par să aibă un rol în stabilizarea tendoanelor extensor communis la articulațiile MCP și prevenirea subluxației radiale după ruptura benzii sagitale ulnare.
1. Context
subluxarea ulnară a tendoanelor extensor communis la articulațiile metacarpofalangiene (MCP) apare cronic în mâna reumatoidă, pentru care repararea chirurgicală este o tehnică bine stabilită . De asemenea, apare o perturbare traumatică acută și a devenit denumită în mod obișnuit „articulația boxerului”. Descrierile mecanismului de subluxație a tendonului în articulația boxerului s-au concentrat pe deteriorarea benzilor sagitale radiale, subluxația ulnară la articulațiile MCP fiind deformarea rezultată, iar durerea la formarea unui pumn închis adesea plângerea prezentată a pacienților.
subluxația radială traumatică apare rar și au fost raportate doar câteva cazuri. A apărut la boxeri după traume repetitive de perforare în cinci cazuri . De asemenea, a fost descris ca având loc după o singură lovitură de karate bine executată, o dată după „lovirea unui păianjen” și a fost raportat un caz congenital .
subluxația în direcția ulnară se găsește cel mai frecvent în articulația boxerului, iar două studii cadaverice au confirmat probabilitatea biomecanică a acestei apariții . Direcția ulnară de tragere a tendonului extensor communis, de la originea sa la epicondilul lateral al humerusului, este cea mai mare la articulația MCP a degetului arătător și cel puțin la articulația MCP a degetului mic. Aceste principii biomecanice au fost reflectate în rezultatele unui studiu cadaveric, instabilitatea ulnară dovedindu-se a fi cea mai pronunțată la degetul arătător și cel puțin la degetul mic . Atunci când se analizează subluxația radială după ruptura benzii sagitale ulnare, s-ar putea anticipa că subluxația ar fi cel mai probabil să apară în tendonul extensor al degetului mic, deoarece tragerea ulnară inhibitoare este redusă la minimum. Subluxația radială a apărut într-adevăr la degetul mic în 3 din 5 cazuri în singura serie de cazuri descrisă .
mecanismul subluxației radiale nu este pe deplin înțeles și a fost investigat doar într-o măsură limitată. Young și Rayan au împărțit benzile sagitale ulnare în studiul lor cadaveric, dar au constatat că subluxația radială nu a avut loc cu mișcări fiziologice ale mâinilor . S-a sugerat că juncturae tendinum (conexiuni intertendinoase) poate avea un rol stabilizator, inhibând subluxația radială după ruptura benzii sagitale ulnare; cu toate acestea, acest lucru nu a fost testat .
acest studiu cadaveric a urmărit să investigheze apariția și mecanismul subluxației radiale a tendoanelor extensoare la articulațiile MCP, inclusiv rolul potențial de stabilizare al juncturae tendinum.
2. Metode
10 mâini cadaverice conservate cu formalină au fost utilizate în acest studiu pentru a furniza 40 de cifre pentru disecție. 5 erau mâini drepte și 5 erau mâini stângi.
gama pasivă de mișcare a tuturor articulațiilor metacarpofalangiene a fost măsurată, folosind un goniometru de mână, pentru a oferi o comparație cu cifrele umane vii. Fără disponibilitatea radiografiei în departamentul de anatomie nu am putea comenta modificări artritice subtile care ar putea interfera cu mișcarea comună MCP, dar nu au existat modificări artritice brute observate la exemplarele utilizate.
disecția a fost menținută la minimum, pentru a păstra relațiile anatomice. Pielea și țesutul subcutanat au fost disecate numai pe dorsum, de la nivelul articulației încheieturii până la articulațiile interfalangiene distale. Disecția ascuțită a fost utilizată pentru a identifica cu atenție toate componentele sistemului retinacular extensor, în special juncturae tendinum și benzile sagitale (vezi Figura 1).
disecție ascuțită pentru a dezvălui tendoanele extensoare, juncturae tendini (indicat de săgețile roșii) și benzile sagitale până la degetul lung (săgeți galbene).
pentru fiecare cifră, poziția tendonului extensor peste capul metacarpian a fost observată pe tot parcursul gamei sale normale de mișcare. Subluxația și dislocarea ar fi definite în conformitate cu definițiile anterioare . Subluxația este, prin urmare, deplasare laterală, marginea sa ajungând dincolo de linia mediană, dar rămânând în contact cu condilul în timpul flexiei complete a articulației MCP. Dislocarea este definită ca deplasarea tendonului în canelura dintre cele două capete metacarpiene.
disecția continuă ar fi efectuată în etape (a se vedea Figura 2). Inițial, jumătatea proximală a benzii sagitale ulnare ar fi împărțită folosind un bisturiu. Ulterior, întreaga bandă sagitală ulnară ar fi împărțită. Apoi, juncturae tendinum ar fi împărțit în etape, începând cu cel mai ulnar juncturae tendini până la cel mai radial.
identificarea benzii sagitale ulnare (indicată de săgeata galbenă) înainte de secționare.
pentru fiecare etapă de disecție, articulația metacarpofalangiană implicată a fost luată prin întreaga sa gamă pasivă de mișcare și tendonul extensor observat pentru subluxație sau luxație. Această procedură a fost observată cu încheietura mâinii în extensie completă, o poziție neutră și apoi în flexie completă. Pentru a simula poziția funcțională a formării pumnului, experimentele noastre au fost efectuate cu toate articulațiile metacarpofalangiene flexate împreună în masă. Dacă nu s-a observat subluxație, procedura ar fi repetată cu cifrele flexate individual.
3. Rezultate
un goniometru portabil a fost utilizat pentru a evalua intervalul pasiv de mișcare al cifrelor cadaverice, iar acest lucru este comparat în tabelul 1 cu un studiu anterior al intervalului activ de mișcare la voluntari tineri sănătoși .
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
prima etapă a disecției experimentale a fost ruperea parțială a benzilor sagitale ulnare prin împărțirea jumătății proximale cu un bisturiu. Nu s-a produs instabilitate a tendonului extensor ca urmare a acestei manevre. Ulterior, benzile sagitale ulnare au fost împărțite complet. Eliberarea completă a benzii sagitale ulnare a produs subluxație radială într-o singură cifră. Acesta a fost tendonul degetului lung și a apărut atât în formarea pumnului, cât și după flexia individuală a cifrei, dar numai cu articulația încheieturii mâinii într-o poziție flexată.
Tabelul 2 rezumă apariția atât a subluxației tendonului, cât și a luxației după ambele diviziuni ale benzii sagitale ulnare și după divizarea ulterioară a juncturae tendinum. Toate rezultatele pentru tabel sunt pentru încheietura mâinii într-o poziție flexată, deoarece un singur tendon a fost instabil cu încheietura mâinii în poziția neutră. Acesta a fost un tendon al degetului inelar, care s-ar subluxa radial numai după ruptura benzii sagitale ulnare.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
cu încheietura mâinii în poziția flexată, un singur tendon s-ar subluxa radial, cu juncturae tendinum lăsat intact. Acesta a fost același tendon al degetului inelar care s-ar subluxa cu încheietura mâinii în poziția neutră. Tendonul a fost stabil cu încheietura mâinii în extensie.
odată ce juncturae tendinum au fost divizate, patru tendoane suplimentare subluxate radial și un al cincilea tendon dislocat în această direcție. Patru dintre cele șase tendoane instabile erau degete Inelare, cu un deget lung și un deget arătător. Când cifrele au fost flexate individual, au existat opt tendoane instabile în total. Unul dintre tendoanele subluxante ale degetului inelar dislocat după această manevră și două tendoane suplimentare ale degetului mic subluxate.
4. Discuție
Tabelul 1 arată că intervalul pasiv de mișcare al cifrelor cadaverice a fost similar cu intervalul activ de mișcare, așa cum a fost testat la adulții tineri . Semnificația acestui fapt este că a fost posibil să se evalueze subluxația tendonului pe o gamă fiziologică de mișcare.
după cum se poate observa în tabelul 2, numai 1 din 40 de cifre s-ar subluxa radial după divizarea completă a benzilor sagitale ulnare. Acest lucru a fost valabil atât pentru flexia combinată a tuturor cifrelor, cât și pentru flexia individuală a degetelor. Niciun tendon nu s-ar subluxa după diviziunea parțială, proximală a benzilor sagitale ulnare. Aceste constatări consolidează lucrările anterioare, în care subluxația radială nu a fost reprodusă numai după ruptura benzii sagitale ulnare . O incidență scăzută a subluxației radiale este, de asemenea, în concordanță cu prejudecata ulnară exercitată de tendoanele extensor digitorum communis.
în ciuda faptului că doar 1 tendon subluxează radial după diviziunea benzii sagitale ulnare, alte 5 tendoane subluxate sau dislocate după divizarea suplimentară a tendinelor juncturae corespunzătoare. Figura 3 demonstrează subluxația radială a tendonului extensor communis al degetului lung după diviziunea completă a benzii sagitale ulnare, plus diviziunea tendinei ulnare juncturae. Se poate observa că acest tendon este instabil în poziția fiziologică de flexie a tuturor cifrelor la articulațiile MCP. Aceasta este prima dată când subluxația radială a fost reprodusă în această poziție și susține rolul stabilizator al juncturae tendinum.
subluxația radială a tendonului communis extensor al degetului lung după diviziunea completă a benzii sagitale ulnare și împărțirea tendinului ulnar juncturae corespunzător.
un singur caz de subluxație radială a fost raportat după” lovirea unui păianjen ” folosind degetul lung, iar acest lucru a fost investigat ca parte a raportului de caz prin disecția unei singure cifre cadaverice . Diviziunea benzii sagitale ulnare nu a produs subluxație la flexarea tuturor cifrelor; cu toate acestea, atunci când degetul lung singur a fost flexat, în timp ce rezistența la flexie a fost aplicată celorlalte cifre, tendonul s-ar subluxa radial. Aceasta a replicat poziția mâinii pacientului în timp ce ” lovea un păianjen.”
am replicat manevra de flexare a cifrei în cauză, în timp ce rezistam flexiei celorlalte cifre și am constatat că unul dintre tendoanele subluxante se va disloca acum și două tendoane stabile anterior se vor subluxa radial. Acest lucru oferă un sprijin suplimentar ipotezei lui Araki și colab. că flexia rezistată a celorlalte cifre are ca rezultat o tensiune crescută în juncturae tendini și fascia intertendinoasă pe partea radială a cifrei afectate . Această tensiune crescută destabilizează și mai mult tendonul spre partea radială. Prin urmare, se pare că juncturae tendinum poate acționa ca stabilizatori ai tendoanelor extensor communis în timpul flexiei coordonate a cifrelor, dar și ca potențiali destabilizatori în timpul flexiei rezistente, în timp ce este adiacent unei cifre flexate.
toate tendoanele bar one au necesitat ca încheietura mâinii să fie într-o poziție flexată înainte de a deveni instabilă. Aceste rezultate sunt în acord cu studiile anterioare . Young și Rayan au folosit măsurătorile cateterului Swan-Ganz pentru a testa generarea forței în benzile sagitale și au arătat că presiunea este maximă cu încheietura mâinii în poziția flexată, oferind dovezi biomecanice care să susțină aceste constatări.
managementul operativ și neoperator al subluxației ulnare simptomatice după lezarea benzii sagitale la pacienții non-reumatoizi a fost descris în literatura de specialitate . Watson și colab. descrieți o tehnică de succes folosind o alunecare a tendonului extensor distal pe partea laterală a benzii sagitale afectate pentru a ajuta la reconstrucție, prin bucla prin ligamentul metacarpal transversal. Rayan și Murray au clasificat leziunile cu bandă sagitală în 3 tipuri, pe baza creșterii severității, și au sugerat că intervenția chirurgicală ar putea fi rezervată leziunilor severe sau cronice, pe baza rezultatelor lor reușite folosind atele buddy sau palmar.
cu atât de puține cazuri de subluxație radială raportate, există puține precedente în ceea ce privește managementul. Repararea chirurgicală a fost raportată ca având succes numai cu repararea benzii sagitale și după utilizarea unei alunecări suplimentare a tendonului extensor pentru a ajuta la repararea într-un caz după o perioadă eșuată de gestionare neoperatorie .
reconstrucția Juncturae tendinum a fost raportată ca un tratament chirurgical pentru luxația tendonului ulnar după leziuni fără leziuni ale benzii sagitale . În acest caz a existat absența congenitală a juncturae tendinorum. Nu a fost clar dacă dislocarea a fost acută, deoarece a existat și dislocarea tendonului găsită pe partea nevătămată. Reconstrucția a fost efectuată bilateral și a restabilit alinierea și funcția normală.
în rezumat, am furnizat câteva dovezi în sprijinul rolului juncturae tendinum în stabilizarea tendoanelor extensor communis la articulațiile MCP. Ele pot avea, de asemenea, un rol potențial destabilizator, în funcție de poziționarea degetelor. Cunoașterea rolului lor funcțional se poate dovedi utilă chirurgilor atunci când se ia în considerare stabilizarea operativă a tendoanelor extensoare instabile.
Conflict de interese
autorii declară că nu au niciun conflict de interese.
contribuția autorilor
N. Greville a conceput studiul, a participat la proiectare, a supravegheat disecția și a ajutat la elaborarea lucrării. A. Kundra a participat la proiectare, a întreprins disecția și a ajutat la redactarea lucrării. Ambii autori au aprobat lucrarea finală.
