keloidele sunt neoplasme fibroproliferative dermice benigne care apar la locurile de leziuni cutanate ca urmare a recuperării anormale a plăgii. Acestea se caracterizează prin acumularea excesivă de matrice extracelulară cu fascicule de colagen îngroșate și dezorganizate. Spre deosebire de țesutul cicatricial normal, cheloidele nu regresează și se pot extinde dincolo de limitele plăgii inițiale (1). Deși etiologia exactă a cheloidelor este slab înțeleasă, este în general recunoscut faptul că atât genetica, cât și factorii de mediu contribuie la patogeneza lor. Persoanele cu piele închisă cu predispoziție familială sunt deosebit de sensibile. Prezentăm aici un caz de cheloide eruptive asociate cu cancerul de sân și discutăm factorii de creștere comuni asociați cu cei doi.
raport de caz
un bărbat afro-American în vârstă de 81 de ani a fost trimis la dermatologie în Mai 2007 pentru evaluarea leziunilor eruptive asemănătoare cheloidului pe trunchiul său. Istoricul său medical a fost remarcabil pentru carcinomul cu celule renale în 1988 (tratat cu nefrectomie), insuficiență cardiacă congestivă, boală renală cronică în stadiul 4 și o lungă istorie de cheloide tipice după traume ușoare. El a avut, de asemenea, un istoric familial de cheloide. Examinarea cutanată a relevat un cheloid tipic pe helixul urechii stângi. De asemenea, s-au evidențiat plăci hiperpigmentate sclerotice atipice cu forme figurate pe spate, axile bilaterale, inghinale, organe genitale, picioare, piept și abdomen (Fig. 1A). Conform raportului pacientului, acestea au crescut și au devenit mai pruriginoase. El a negat trauma sau rănirea oricăruia dintre noile site-uri. Inițial diagnosticul diferențial a fost mare, inclusiv micoza fungoides, sarcoid, și sifilis, dar o biopsie pumn a confirmat un diagnostic de cheloide.
pacientul s-a întors la clinică la începutul anului 2008 plângându-se de extinderea leziunilor și creșterea pruritului care nu răspunde la triamcinolona topică 0,1%. Acum nu mai putea să ridice brațele deasupra capului din cauza cheloidelor axilare extinse. A fost administrată terapia intralezională cu triamcinolonă, dar acest lucru se presupune că i-a înrăutățit starea. Pentoxifilina, hidroxizina, clobetasolul topic și imiquimodul topic nu au reușit să ofere o ușurare adecvată. Pacientul a fost trimis la oncologie radiații pentru evaluare și a fost prezentat la Universitatea din California Davis dermatologie Grand rounds. A fost recomandat un screening malign pentru a exclude un proces paraneoplazic. Câteva luni mai târziu s-a prezentat la camera de urgență pentru o problemă fără legătură, iar o radiografie toracică de rutină a dezvăluit o masă în sânul drept. Un diagnostic de cancer de sân a fost confirmat la biopsie. Pacientul a suferit apoi o mastectomie totală dreaptă. Postoperator, el a observat o rezoluție imediată a pruritului sever care fusese asociat cu cheloidele sale. La patru luni postoperator, s-a observat că cheloidele acoperă aceeași zonă ca înainte, dar acum erau mai subțiri (Fig. 1B).
Fig. 1. Îmbunătățirea cheloidelor după excizia chirurgicală a cancerului de sân. (A)înainte de operație există numeroase plăci hipertrofice cu zone și noduli asemănători cordonului. (B) după operație, plăcile rămân, dar sunt mai subțiri, iar regiunile asemănătoare cordonului au fost înlocuite cu noduli mici intermitenți. Săgețile indică Exemple de noduli groși care s-au aplatizat după operație.
discuție
keloidele prezintă o provocare formidabilă, deoarece sunt adesea refractare la terapie și pot duce la o morbiditate psihologică și fizică semnificativă. Modul în care se formează keloidele este în prezent necunoscut, dar expresia anormală a factorilor de creștere a fost caracterizată în țesutul keloid. La pacientul nostru, bănuim că carcinomul mamar a modificat factorii de creștere și nivelurile de citokine, provocând o exacerbare a simptomelor sale keloidale. Mai exact, s-a raportat că expresia crescută a factorului de creștere beta transformator (TGF-XV), a factorului de creștere endotelial vascular (VEGF), a factorului de creștere derivat din trombocite (PDGF) și a altor factori de creștere sunt asociați cu cancerul de sân. Aceiași factori ar fi putut, în teorie, să promoveze creșterea cheloidelor la pacientul nostru care, conform istoricului medical și familial anterior, a fost deosebit de susceptibil la dezvoltarea lor.
TGF-XV aparține unei familii de proteine homodimerice care reglează creșterea și diferențierea celulară. Niveluri ridicate ale expresiei TGF-XV pot fi găsite în afecțiunile maligne comune, inclusiv carcinomul endometrial și cancerele de sân (2, 3). Dalal și colab. (4) s-a raportat că exprimarea la nivel înalt a TGF-XV1 este corelată cu o incidență mai mare a metastazelor la situsurile îndepărtate. În sprijinul acestei afirmații, Padova și colab. (5) au fost furnizate dovezi că TGF-XV primes cancer mamar pentru metastaze pulmonare. Deși nu am măsurat nivelul TGF-centimetrul la pacienta noastră, este posibil să fi fost crescut secundar cancerului de sân. Se crede, în general, că TGF-XV joacă un rol cheie în formarea cheloidelor prin acțiunile sale ca citokină profibrotică. Prin cascade de semnalizare neclare, TGF-XV up-reglează expresia genelor care codifică colagenii de tip I și VI (6). Studiile sugerează că fibroblastele derivate din cheloide supraexprimă izoformele TGF-ctf1 și TGF-ctf2 (7). Există, de asemenea, unele dovezi care implică un rol pentru TGF-XV în angiogeneză, mediată prin creșterea producției de VEGF (8).
VEGF este un mitogen puternic care induce formarea vaselor de sânge atât în țesutul normal, cât și în cel malign. Deoarece keloidele sunt caracterizate de o densitate crescută a vaselor de sânge în comparație cu dermul normal sau țesutul cicatricial, expresia anormală a VEGF a fost implicată și în formarea cheloidelor (9). VEGF este supra-exprimat de cancerul de sân și de celulele stromale ale sânului (10); astfel, nivelurile crescute de VEGF ar fi putut contribui la exacerbarea cheloidelor observate la pacientul nostru.
în cele din urmă, supraexprimarea semnalizării receptorului PDGF a fost asociată cu boli fibrotice și vasculoproliferative și cancer. Fibroblastele derivate din cheloide prezintă o creștere a capacității de reacție la PGDF, probabil prin reglarea în sus a receptorilor PDGF-olfactivi (11). Nivelurile de PDGF sunt cunoscute a fi reglate în sus de celulele cancerului de sân (12), iar o concentrație serică ridicată de PDGF este asociată cu un risc crescut de metastaze. Este posibil ca pacientul nostru să aibă, de asemenea, niveluri anormale de PDGF sau receptorul său.
anterior, Coppa și colab. (13) a raportat un caz de cheloide eruptive la o femeie afro–americană cu carcinom endometrial. Ei au suspectat că trecerea de la hiperplazia endometrială la carcinom predispune pacientul la cheloide prin modificarea nivelurilor de citokine. În timp ce pacientul nostru avea deja un istoric de cheloide, bănuim că modificările factorilor de creștere care promovează cheloidele și citokinele secundare carcinomului său mamar ar fi putut crește severitatea cheloidelor sale. Cea mai puternică dovadă în acest sens este că, după rezecția tumorii sale, pacientul a raportat rezolvarea imediată a simptomelor asociate cu cheloidele sale. O ipoteză alternativă, subliniată în timpul procesului de revizuire, este că cancerul ar fi putut induce un răspuns imun specific tumorii care ar fi putut afecta creșterea cheloidelor, fie prin recunoașterea încrucișată a celulelor fibroblaste, fie printr-un mecanism de spectator (14).
mulțumiri
EM este susținut de premii de carieră de la Howard Hughes Medical Institute și Burroughs Wellcome Fund. Această cercetare a fost efectuată în cadrul Departamentului de afaceri Veteran California de Nord sistemul de îngrijire a sănătății.
