tratamentul primului caz cunoscut de envenomație king cobra în Regatul Unit, complicat de anafilaxie severă

discuție

the king cobra (Fig. 2) locuiește în mare parte din India continentală, sudul Chinei, Malaezia și Filipine și în pădurile dense de munte din Asia de Sud‐Est, dar nu și în Sri Lanka. În regiunile muntoase din India, se știe că regele cobras trăiește la altitudini care depășesc 2000 m (6500 ft) deasupra nivelului mării. Șarpele are o preferință pentru a trăi în zone presărate cu lacuri și pâraie și este un înotător excelent. Deși numită cobră nu aparține aceluiași gen (Naja) ca cobrele adevărate. Cobra Regelui este particulară prin faptul că se hrănește aproape exclusiv cu alți șerpi, reflectată în numele genului său de Ophiophagus (mâncător de șarpe). Se știe că regele cobra atacă șerpi mai mari, inclusiv pitoni. În ciuda reputației sale de temut, Regele cobra este, în general, o creatură timidă, evitând confruntarea cu oamenii cât mai mult posibil.

veninul de șarpe conține o varietate de componente care depind de specii. Acestea pot include neurotoxine, miotoxine, cardiotoxine, hemolizine, anticoagulante și enzime precum proteinaze, fosfolipaze, hialuronidază și enzime care eliberează kinină. Diferitele toxine sunt predominant proteine cu greutate moleculară mare care, după o mușcătură, sunt transportate prin sistemul limfatic către circulația centrală. La majoritatea șerpilor elapizi, volumul de venin injectat este sub control voluntar, ceea ce duce la un grad variabil de efecte clinice după envenomare . Principalul constituent al veninului regelui cobra este o neurotoxină postsinaptică, iar o singură mușcătură poate livra până la 400-500 mg de venin. Toxicitatea veninului este măsurată în ceea ce privește doza letală pentru șoareci, iar LD50 pentru șoareci pentru veninul regelui cobra este de 1,91 mg.kg-1, astfel încât o mușcătură poate conține până la 15 000 doze de șoareci LD50. În comparație, cel mai veninos șarpe din lume, șarpele Australian Elapid cu scară mică (Oxyuranus microlepidotus), poate livra până la 100 mg de venin cu un LD50 pentru șoareci de 0,01 mg.kg‐1, oferind până la 500 000 de șoareci LD50 doze pe mușcătură .

în 1970-77, 17 persoane din Marea Britanie au fost victime ale 32 de mușcături de șerpi veninoși străini . Crotalus atrox (Western Diamondback rattlesnake) a provocat opt dintre aceste mușcături, Bitis Arietans (Puff adder) cinci, iar restul de 19 mușcături au fost cauzate de 12 specii diferite. Toate victimele au fost mușcate în timp ce manipulau șerpii și 24 de mușcături au fost suportate de indivizi în propriile case. Otrăvirea a fost neglijabilă în 17 de mușcături, dar pune viața în pericol în cel puțin două cazuri. Necroza locală sa dezvoltat în șase cazuri, ducând la o boală prelungită la cinci persoane.

în lumea occidentală , unde colecția privată de șerpi veninoși a crescut, envenomațiile rezultă și din interacțiunea umană cu cobrele din grădinile zoologice și laboratoarele de cercetare. Într-o lucrare din SUA care acoperă perioada 1977-95 , au fost rezumate 54 de consultări cu privire la mușcăturile de șerpi veninoși care nu sunt originari din SUA. Au fost implicate cel puțin 29 de specii de șarpe non-native, cobrele reprezentând 40% din grup. A fost o fatalitate. Un procent ridicat de mușcături de șarpe veninoase în Statele Unite implică interacțiunea deliberată cu șerpii. Mușcăturile de cobră sunt considerate mai grave decât mușcăturile de la alte specii de cobră din cauza volumelor mai mari de venin injectat și a debutului mai rapid al simptomelor neurotoxice. Cu toate acestea, chiar și în SUA, mușcăturile de la cobrele regale sunt rare . O serie anterioară din SUA a raportat că cobrele au provocat 18 din 85 de mușcături de șerpi non‐nativi . Cifrele comparabile nu sunt disponibile pentru alte națiuni, deși s‐a raportat că doar trei mușcături de cobră dintre cele 32 de mușcături provocate de șerpi veninoși non-nativi au avut loc în Marea Britanie (șerpii cu clopoței au fost cel mai adesea implicați în această serie).

stocurile complete de antivenomuri pentru tratarea mușcăturilor de șerpi veninoși străini sunt deținute de serviciile naționale de sănătate din Liverpool și Londra. Antiveninul este indicat în general în două situații:

pentru un tratament antivenin eficient, este necesară perfuzia intravenoasă.

Antiveninul este produs folosind ser de cal, cu probleme antigenice rezultate care duc la o incidență ridicată a reacțiilor adverse. Antiveninul poate fi ‘specific’ – adică acționând împotriva unui anumit venin de șarpe-sau’ polivalent’, care conține de obicei antivenin la un număr de șerpi veninoși diferiți indigeni într-o anumită regiune. Când se cunoaște specia șarpelui ofensator (ca în acest caz), trebuie utilizat antivenom specific, deoarece există o incidență mai mare a reacțiilor adverse la antivenom atunci când se utilizează antivenom polivalent . Scopul tratamentului cu antivenin este de a neutraliza tot veninul circulant și tot veninul care va ajunge în circulație. Doza depinde de cantitatea de venin prezentă și dacă, după administrarea antivenomului, există încă semne de envenomare progresivă, trebuie administrat mai mult antivenom.

a fost recomandată utilizarea profilactică a hidrocortizonului și antihistaminelor înainte de perfuzarea serului antivenom pentru a reduce apariția sau severitatea reacțiilor alergice . Cu toate acestea, antihistaminicele contracarează doar efectele eliberării histaminei, iar hidrocortizonul necesită timp pentru a acționa. În dezvoltarea reacțiilor adverse acute după administrarea de antivenom, utilizarea lor are, prin urmare, un beneficiu imediat limitat. Adrenalina este medicamentul de alegere în anafilaxie și a fost propus un rol în prevenirea reacțiilor la serul antivenom. Există dovezi din ambele studii retrospective și dintr-un studiu placebo randomizat, dublu-orb, bine controlat, că administrarea subcutanată a 0,25 ml adrenalină 1 : 1000 imediat înainte de injectarea de antivenom reduce incidența reacțiilor adverse de la 40% la 10% fără efecte adverse suplimentare atribuite adrenalinei.

pacientul nostru nu a primit antihistaminice, steroizi sau adrenalină ca pretratament. Tratamentul cu adrenalină înainte de administrarea antiveninului nu a fost adecvat, deoarece pacientul a fost hipertensiv și a necesitat labetalol. Pretratamentul cu adrenalină a fost pus la îndoială la victimele mușcăturii de șarpe din cauza riscului de coagulopatie cu anumite envenomații de șarpe care, cu hipertensiune indusă de adrenalină, ar putea duce la hemoragie fatală. Cu toate acestea, din șapte cazuri de hemoragie intracerebrală fatală după mușcătura de șarpe documentată în Australia , doar trei au primit pretratare cu adrenalină și într-un studiu realizat de Heilborn și colab. opt pacienți care au primit 0,5 mg adrenalină administrată în acest mod au prezentat doar creșteri tranzitorii ale tensiunii arteriale sistolice, în timp ce tensiunea arterială diastolică a scăzut.

considerăm că mai multe aspecte importante sunt ridicate de cazul nostru. În primul rând, numărul șerpilor exotici non‐nativi și veninoși păstrați în colecții private din Regatul Unit este în creștere. Disponibilitatea antiveninului specific este limitată și necesită timp pentru a ajunge, subliniind necesitatea intervenției timpurii – în cazul nostru, intubația traheală și ventilația pentru a combate efectele neurotoxinei. În al doilea rând, deși experiența în Marea Britanie este limitată, există experți disponibili 24 de ore pe zi pentru consiliere și ajutor logistic cu achiziția și administrarea antivenom (de exemplu, Serviciul Național de informații despre otrăvuri (0870-600 6266) și Toxbase (http://www.spib.axl.co.uk)). Acest ajutor este esențial și trebuie căutat din timp. În cele din urmă, aceasta este una dintre puținele situații în care, în ciuda dezvoltării anafilaxiei severe la o perfuzie intravenoasă, agentul antigenic ar trebui reînceput pentru a finaliza tratamentul odată ce stabilitatea a revenit și au fost luate măsuri de protecție adecvate.