Tratarea durerilor de genunchi de la sol

dovezile sugerează că ortezele piciorului pot ajuta la ameliorarea simptomelor dureroase ale genunchiului și, eventual, chiar la prevenirea leziunilor. Cheia poate fi controlul pronației, care la rândul său afectează rotația internă tibială și alinierea planului frontal.

de Paul R. Scherer, PDM

literatura medicală a tăcut despre originile mecanice ale durerilor de genunchi până când, în opinia mea, comunitatea medicală atletică a recunoscut o posibilă relație cauzală între articulațiile piciorului hipermobil și durerile de genunchi la alergători. Durerea de genunchi a fost considerată anterior rezultatul osteoartritei și s-a crezut că nu are altă etiologie, cu excepția leziunilor ligamentare care duc la articulații instabile ale genunchiului. Efectul mișcării piciorului nu a fost luat în considerare. Acum, însă, literatura reflectă o înțelegere mai completă a patomecanicii durerii genunchiului induse mecanic și a rolului ortezelor piciorului în tratament.

nu toate durerile de genunchi trebuie atribuite mecanicii anormale. În mod similar, intervenția cu dispozitive care modifică biomecanica pentru a trata toate durerile de genunchi, indiferent de origine, va duce cu siguranță la mai multe eșecuri de tratament decât succese. Literatura sugerează că originea majorității durerilor de genunchi este Mecanică, în special la sportiv. Dar trebuie menționate celelalte cauze potențiale ale durerii genunchiului înainte de a putea stabili o bază teoretică pentru utilizarea ortezelor piciorului. Excluderea celorlalte diagnostice diferențiale este esențială pentru o terapie ortotică de succes. Anecdotic, imitatorii includ leziuni ale structurilor intraarticulare (în special meniscii și ligamentele lor coronariene), leziuni ale ligamentelor colaterale, tendinită peripatelară sau bursită, sindroame plica, boala Osgood-Schlatter, neuromas, ganglioni și alte câteva patologii, dar rareori întâlnite.

originile mecanice ale durerii genunchiului unui pacient pot fi adesea scoase la lumină prin încercarea de a modifica mecanica extremității inferioare pentru a vedea dacă simptomele se îmbunătățesc. Strapping, taping, hamstring-consolidarea exerciții, padding pană și orteze prefabricate oferă instrumente de diagnostic ieftin pentru a stabili că simptomele sunt, de asemenea, mecanice de origine (cu înțelegerea că, ca și în cazul altor instrumente de diagnosticare, rezultate fals negative sunt posibile). 1-4

Figura 1. Pronația articulației subtalare cu colapsul ulterior al articulației midtarsiene creează rotația internă a tibiei și produce un cuplu de rotație semnificativ pe genunchi. Controlul ortetic al piciorului limitează atât cantitatea, cât și viteza rotației interne.

patologia durerii genunchiului, în scopul acestui articol, poate fi împărțită în trei zone anatomice sau geografice: durerea anterioară a genunchiului, denumită cel mai recent sindromul durerii patellofemorale (PFPS); durerea mediană sau laterală a genunchiului; și leziuni ligamentoase la genunchi, în primul rând leziuni ale ligamentului cruciat anterior, care apar mai frecvent la sportivii de sex feminin.

direcționarea tibiei
cantitatea de rotație internă tibială și momentul planului transversal rezultat la articulația genunchiului este determinată de pronația articulației subtalare și colapsul consecutiv al articulației midtarsiene.5,6 s-a sugerat în continuare că cantitatea și viteza pronației excesive a piciorului crește cantitatea și forța rotației interne tibiale.7 acest proces mărește momentul dislocării la genunchi în plan transversal. Demonstrațiile au arătat că forțele comune și în special momentele de la articulația genunchiului pot fi modificate folosind orteze în timpul alergării.8

biomecanica planului frontal care duce la dureri mediale și laterale ale genunchiului a fost odată considerată a fi controlată proximal de poziția femurului la articulația șoldului, modificând poziția genunchiului fie în genu valgum, fie în varum. Reducerea unghiului Q la pacienții cu genu varum la suportul unui singur membru crește momentul de inversare a articulației genunchiului.9 datele publicate sugerează că înclinarea laterală a diferitelor modele ortetice ale piciorului poate reduce acest moment de inversare la articulația genunchiului, o funcție importantă a ortezelor piciorului.9

se crede că etiologia PFPS este multifactorială, dar cercetările sugerează că patomecanica descrisă mai sus joacă un rol.10 în mod specific, studiile care leagă postura piciorului de alinierea articulației patellofemorale sugerează că unghiul Q este afectat de rotația internă tibială, precum și de anteversia femurală.

unul dintre primele studii cinematice de alergare a postulat că mișcarea plană transversală a piciorului și mișcarea excesivă a planului frontal al piciorului, în direcția pronației, produc o cuplare anormală și contribuie la malalinierea rotulei pe femur.5 Un studiu anterior a sugerat că pronația excesivă și rotația tibială internă rezultată a piciorului produc o întârziere în rotația tibială externă, în timp ce femurul continuă cu un curs de rotație externă, creând din nou un cuplu dăunător pe genunchi.7,11 relația dintre unghiul Q și durerea PFPS continuă să fie dezbătută, dar un studiu din 1986 a demonstrat o reducere a unghiului Q atunci când rotația internă este împiedicată de orteze.12 această investigație a demonstrat o relație de cauzalitate între unghiul Q crescut și PFPS și a sugerat că o soluție potențială poate fi la îndemână cu orteze funcționale personalizate.12-14

rezultate Ortetice

Figura 2. Tehnica Skive laterală a călcâiului modifică simetria Cupei călcâiului, producând o forță de reacție la sol mai mare laterală față de axa articulației subtalare.

până la dezvoltarea metodelor care confirmă legătura exactă dintre mecanica anormală a piciorului și mecanica articulațiilor patellofemorale, clinicienii vor trebui să se bazeze pe studii de rezultat pentru a-și ghida luarea deciziilor clinice cu privire la orteze, personalizate sau altfel. O serie de studii demonstrează în mod covârșitor un rezultat pozitiv folosind orteze funcționale. Deși dispozitivul real utilizat variază foarte mult în funcție de materiale, construcție, turnare sau flexibilitate, toate sunt concepute pentru a limita mișcarea piciorului între contactul cu călcâiul și ridicarea călcâiului, dacă nu în mod specific pentru a limita pronația articulației subtalare.

Eng și colab au folosit orteze moi pentru picioare cu exerciții de întindere/întărire timp de opt săptămâni la pacienții adolescenți cu durere patellofemorală și au raportat reduceri semnificativ mai mari ale durerii în timpul alergării și mersului pe scări decât un grup de control care a făcut doar exercițiile.4 Un alt studiu a folosit un dispozitiv termoplastic semi-rigid, la un singur atlet, dar a constatat o îmbunătățire semnificativă a durerii și a funcției.15 mai mult, un studiu care utilizează orteze semi-rigide personalizate la participanții cu durere patellofemorală a constatat că evaluările rigidității, durerii și funcției fizice s-au îmbunătățit după utilizarea dispozitivelor timp de numai două săptămâni.16 de asemenea, un studiu care a folosit dispozitive funcționale personalizate clasice destinate a fi orteze de tip rădăcină, fabricate din pozitive corectate și echilibrate, a raportat o îmbunătățire cu 67% a durerii după șase luni. Toți, cu excepția a trei din 41 de pacienți care au completat chestionarele de urmărire, au declarat că încă mai purtau dispozitivele la șase luni de la inițierea tratamentului.17 interesant, niciun raport nu sugerează o creștere a durerii patellofemorale din utilizarea ortezelor prefabricate sau personalizate concepute pentru a încetini, reduce sau limita pronația piciorului.

articolul Saxena din 200318 despre PFPS a captat atenția podiatrului, precum și a comunităților de ortopedie și terapie fizică. Această revizuire retrospectivă a evaluat eficacitatea ortezelor de tip rădăcină semi-rigide personalizate la 102 pacienți care se plâng de simptome de chondromalacia patellae, PFPS sau displazie retropatelară. Toți subiecții au primit dispozitive personalizate funcționale similare, fabricate din distribuții de suspensie neutre și formate din polipropilenă cu stâlpi din spate sau din față. Majoritatea stâlpilor din spate au fost de 2 sau ceva mai mult în varus, o componentă ortotică similară cu o skive mediană de 2 mm. Două până la patru săptămâni după orteza dispensală, 76.5% dintre pacienți au raportat ameliorarea durerii genunchiului cu intervenție ortotică. Două procente dintre pacienți au fost asimptomatici și 17% nu au avut nicio modificare.

cel mai recent studiu clinic randomizat legat de orteze și dureri de genunchi a evaluat utilizarea ortezelor funcționale în tratamentul durerii patellofemorale.14 studiul a comparat o terapie ortotică funcțională prefabricată cu tratamentul cu un protocol specific de terapie fizică într-un efort de a reduce simptomele PFPS. Ortezele prefabricate au fost concepute pentru a limita pronația subtalară.(Figura 1) pacienții au fost randomizați pentru a primi orteze de test, orteze simulate, terapie fizică sau o combinație atât de terapie fizică, cât și de orteze.

din păcate, ortezele de testare utilizate nu au fost doar prefabricate; au fost folosite nu pentru a controla funcția piciorului, ci mai degrabă au fost „montate pe pantofii lor cu confort ca obiectiv principal.”Ortezele de testare au fost, de asemenea, personalizate într-o oarecare măsură pentru a „optimiza confortul” prin turnarea la căldură și prin adăugarea de pene sau ridicări ale călcâiului.

indiferent, rezultatele studiului au fost încă foarte impresionante în ceea ce privește demonstrarea valorii ortezelor. La șase și 12 săptămâni, ortezele piciorului de testare au fost semnificativ mai eficiente decât dispozitivele simulate pentru îmbunătățirea durerii și funcției și au făcut, precum și șase sesiuni de 20 până la 60 de minute de terapie fizică, înregistrare și exerciții la domiciliu combinate. Combinarea terapiei fizice cu terapia ortetică nu a îmbunătățit rezultatul.

cel mai interesant este factorul de cost al tratamentului. Studiul a fost efectuat în Australia, unde costurile de terapie fizică pentru cele șase sesiuni au fost de 495 USD. Trei perechi de orteze pentru fiecare pacient costă 174 USD, inclusiv o estimare a taxelor de consultare.

mecanica compartimentului Medial
patomecanica durerii genunchiului compartimentului Medial prezintă un scenariu total diferit de mecanismul care produce durerea anterioară a genunchiului. Durerea genunchiului Medial implică în primul rând tracțiunea la ligamentele genunchiului și leziunile ulterioare ale țesuturilor moi, progresând la modificări cartilaginoase și osoase. Trei articole identifică o asociere strânsă între pronația excesivă a piciorului și leziunea ACL.18-21 s-a documentat bine că pronația articulației subtalare combinată cu colapsul midtarsal rezultat produce o rotație internă tibială excesivă, determinând genunchiul să se deplaseze în valgus, ceea ce la rândul său crește tensiunea pe ACL.22 tensiunea este, de asemenea, crescută pe ligamentele colaterale mediale atunci când genunchiul este în poziție valgus. Tensiunea crescută pe ligamentul unei articulații rezultă de obicei din forțe care nu acționează perpendicular pe axa articulației. Aceleași forțe dinamice pot induce, de asemenea, uzura unei articulații care poate duce la osteoartrita netraumatică (OA). Acest lucru ridică posibilitatea ca controlul ortotic al mișcării piciorului, într-un efort de a atenua această mișcare non-perpendiculară în jurul axei, să poată preveni sau minimiza OA rezultată.

mai multe articole documentează eficacitatea ortezelor piciorului pentru durerea genunchiului compartimentului medial.23 Un studiu al pacienților cu osteoartrită mediană a genunchiului compartimentului a constatat că ortezele personalizate laterale nu numai că au redus durerea genunchiului într-un grad mai mare decât aceleași orteze fără pană laterală, dar că dispozitivul înclinat a redus, de asemenea, momentul de vârf al aducției genunchiului în timpul poziției timpurii.9 cercetările anterioare au legat acest moment de aducție patologică cu progresia osteoartritei genunchiului sau incapacitatea de a se recupera complet de la osteotomii tibiale ridicate pentru a corecta deformările genu varum.24 un alt studiu similar a comparat un branț înclinat lateral cu branțuri neutre la pacienții cu OA genunchi și a constatat că la șase luni aportul de medicamente pentru durere a fost semnificativ mai mic, iar conformitatea a fost mai mare la cei care purtau branțurile înclinate.25

utilizarea excesivă și leziunile ligamentare pot fi influențate de orteze personalizate. Un studiu care a demonstrat acest concept a implicat evaluarea unui grup de alergători de sex feminin cu antecedente de utilizare excesivă a durerilor de genunchi, dar a exclus leziunile ligamentului genunchiului.26 de orteze funcționale semirigide personalizate au fost distribuite alergătorilor după ce au fost luate impresii cu o suspensie neutră. Intervenția ortetică de șase săptămâni a produs o reducere semnificativă a durerii în comparație cu valoarea inițială. Interesant, studiul a demonstrat, de asemenea, că ortezele, reducând în același timp durerea, au crescut și momentul maxim de rotație externă la genunchi și au scăzut unghiul maxim de eversiune calcaneală. Aceste efecte biomecanice pot, la rândul lor, să reducă momentul maxim de aducție.9,14,23 această demonstrație susține conceptul că rotația internă a tibiei, cauzată de mișcarea subtalară și midtarsală, contribuie la durerea genunchiului indusă mecanic.

măsuri Preventive
în cele din urmă, ortezele personalizate pot controla fie incidența, fie prevalența leziunilor ligamentare la genunchi? Mai multe articole27,28 au demonstrat că dispozitivele personalizate sunt eficiente în reducerea fracturilor de stres la recruții militari și există unele dovezi în literatura de Medicină Sportivă acest lucru este valabil și pentru leziunile ligamentoase la genunchi.

o sută cincizeci și cinci de jucători de baschet feminin colegial au fost investigați pentru leziuni ale ligamentului cruciat anterior și colateral.22 sportivii, pe o perioadă de patru ani, nu au folosit orteze pentru picioare în timpul antrenamentelor sau jocurilor. Apoi, în următorii nouă ani, Toți Membrii echipei au purtat orteze de picior în timpul tuturor activităților legate de baschet. ACL a fost de 7,14 ori mai probabil să fie rănit, iar ligamentele colaterale au fost de 1,72 ori mai susceptibile de a fi rănite la sportivii care nu au purtat ortezele. Rezultatele sugerează că, prin scăderea rotației interne tibiale și îmbunătățirea calendarului pronației articulare subtalare, ortezele piciorului facilitează modificări biomecanice care scad riscul sportivilor de leziuni ale ligamentului genunchiului.

obiective Ortetice pentru durerea genunchiului
deși cercetările ulterioare ar putea fi mai specifice, dovezile existente susțin utilizarea ortezelor piciorului nu numai pentru a reduce durerea în durerea genunchiului indusă mecanic, ci și pentru a preveni leziunile ligamentului genunchiului. Există două mecanisme care par a fi dominante în literatură. În primul rând, rotația internă rapidă a tibiei cauzată de pronația timpurie și excesivă a piciorului creează un cuplu pe genunchi și poziționează rotula inegal împotriva femurului. În al doilea rând, planul frontal malalinierea genunchiului este exagerată de pronația excesivă a piciorului, plasând tracțiune nedorită pe ligamente. Ortezele piciorului pot controla și, eventual, inversa aceste scenarii prin prevenirea mișcării nedorite a piciorului sau prin schimbarea momentului planului frontal la genunchi. 29

obiectivul de a controla durerea anterioară a genunchiului, inclusiv PFPS, poate fi atins prin controlul rotației interne a piciorului folosind un dispozitiv etanș, semi-rigid, care previne eversiunea calcaneală și previne colapsul articulației midtarsiene. În experiența mea clinică, un dispozitiv semi-rigid cu un toc medial skive, stâlp plat spate și o umplere minimă a arcului abordează aceste probleme.

obiectivul de a controla durerea mediană a genunchiului pare să fie atins prin crearea unui moment de eversiune mai mare la axa articulației subtalare prin încovoiere laterală, fie intrinsecă, fie extrinsecă, într-o orteză, prevenind în același timp mișcarea excesivă a midtarsalului rezultată cu un dispozitiv semi-rigid. Un dispozitiv semi-rigid, cu un stâlp lateral, cu picior din spate plat și o umplere standard a arcului, abordează aceste probleme. (Figura 2)

scopul prevenirii leziunilor ligamentului colateral medial și ACL este limitarea mișcării piciorului. Acest concept a fost îmbrățișat de zeci de ani în toate sporturile prin înregistrare și legare, dar logica sugerează că acest lucru este cel mai bine realizat cu un dispozitiv ortetic care controlează mișcarea midtarsală și subtalară. Un dispozitiv mai flexibil, cu o umplere a arcului, permite dispozitivului să fie restrictiv de mișcare atunci când întregul picior este pe sol, dar flexibil la contactul cu călcâiul și ridicarea călcâiului. (Figura 3)

indiferent de materialul special utilizat, capacitatea ortezelor piciorului de a limita mișcarea nedorită sau compensatorie pare să conducă la inversarea simptomelor și la prevenirea deteriorării ulterioare. Modificările ortotice care reduc brațele momentale dăunătoare și stabilizează mișcarea nedorită produc dispozitive ortotice mai eficiente.

Paul R. Scherer, PDM, este fostul președinte al Departamentului de biomecanică aplicată de la Colegiul Samuel Merritt din Oakland, CA. El este CEO al ProLab Orthotics, situat în Napa, CA.

1. Tria AJ, Palumbo RC, Alicea JA. Îngrijire conservatoare pentru durerea patellofemorală. Orthop Clin North Am 1992; 23(4):545-554.
2. DeHaven KE, Dolan WA, Mayer PJ. Chondromalacia patellae la sportivi. Prezentare clinică și management conservator. Am J sport Med 1979; 7 (1): 5-11.
3. Fischer RL. Tratamentul conservator al durerii patellofemorale. Orthop Clin North Am 1986; 17 (2): 269-272.
4. Eng JJ, Pierrynowski Mr.evaluarea ortezelor moi ale piciorului în tratamentul sindromului durerii patellofemorale. Phys Ther 1993; 73 (2): 62-68.
5. Nawoczenski DA, bucătar TM, Saltzman CL. Efectul ortezelor piciorului asupra cinematicii tridimensionale a piciorului și a piciorului din spate în timpul alergării. J Orthop Sport Phys Ther 1995; 21 (6):317-327.
6. McCulloch M, Brunt D, Vander Linden D. Efectul ortezelor piciorului și a vitezei de mers asupra cinematicii membrelor inferioare și a evenimentelor temporale ale poziției. J Orthop Sport Phys Ther 1993; 17 (1):2-10.
7. Tiberio D. efectul pronației articulare subtalare excesive asupra mecanicii patellofemorale: un model teoretic. J Orthop Sport Phys Ther 1987; 9 (4): 160-165.
8. Mundermann a, Nigg BM, umil RN, Stefanyshyn DJ. Ortezele piciorului afectează cinematica și cinetica extremităților inferioare în timpul alergării. Clin Biom 2003; 18 (3) 254-262.
9. Butler RJ, Marchesi S, Royer T, Davis este. Efectul unei cantități specifice subiectului de pană laterală asupra mecanicii genunchiului la pacienții cu osteoartrită mediană a genunchiului. J Orthop Res 2007; 25(9):1121-1127.
10. puteri CM. Influența cinematicii modificate a extremităților inferioare asupra disfuncției articulare patellofemorale: o perspectivă teoretică. J Orthop Sport Phys Ther 2003; 33(11):639-646.
11. Heiderscheit BC, Hamill J, Caldwell GE. Influența Q-angle asupra cinematicii de rulare a extremităților inferioare. J Orthop Sport Phys Ther 2000; 30(5):271-278.
12. D ‘ Amico JC. Influența ortezelor piciorului asupra unghiului cvadricepsului. J Am Podiatr Med Assoc 1986; 76 (6):337-340.
13. Rubin R, Menz HB. Utilizarea ortezelor de picior personalizate laterale pentru a reduce durerea asociată cu osteoartrita mediană a genunchiului: o investigație preliminară. J Am Podiatr Med Assoc 2005; 95(4):347-352.
14. Collins N, Crossley K, Beller E, și colab. Orteze de picior și fizioterapie în tratamentul sindromului durerii patellofemorale: studiu clinic randomizat. Br J Sport Med 2009; 43 (3): 163-168.
15. calea MC. Efectele unei orteze termoplastice a piciorului asupra durerii patellofemorale la un atlet colegial: un design cu un singur subiect. J Orthop Sport Phys Ther 1999; 29 (6):331-338.
16. Johnston LB, brut MT. Efectele ortezelor piciorului asupra calității vieții pentru persoanele cu sindrom de durere patellofemorală. J Orthop Sport Phys Ther 2004; 34(8):440-448.
17. Pitman D, Jack D. O investigație clinică pentru a determina eficacitatea ortezelor biomecanice ale piciorului ca tratament inițial pentru sindromul durerii patellofemorale. J Prothet Orthot. 2000;12(4);110-116.
18. Saxena a, Haddad J. efectul ortezelor piciorului asupra sindromului durerii patellofemorale. J Am Podiatr Med Assoc 2003; 93(4):264-271.
19. Beckett mine, Massie DL, Bowers KD, Stoll DA. Incidența hiperpronării în genunchiul rănit ACL: o perspectivă clinică. Trenul J Athl 1992; 27(1):58-62.
20. Woodford-Rogers B, Cyphert L, Denegar CR. Factorii de risc pentru leziunile ligamentului cruciat anterior la sportivii de liceu și colegiu. Trenul J Athl 1994; 29(4):343-346.
21. Loudon JK, Jenkins WL, Loudon KL. Relația dintre postura statică și leziunile ACL la sportivii de sex feminin. J Orthop Sport Phys Ther 1996; 24 (2): 91-97.
22. Jenkins WL, Raedeke SG, Williams DS 3rd. Relația dintre utilizarea ortezelor piciorului și a leziunilor ligamentului genunchiului la femeile colegiale de baschet. J Am Podiatr Med Assoc 2008; 98(3):207-211.
23. Brouwer RW, Jakma TS, Vehagen AP și colab. Bretele și orteze pentru tratarea osteoartritei genunchiului. Cochrane Databse Syst Rev 2005;(1): CD004020.
24. Prodromos CC, Andriacci TP, Galante JO. O relație între mers și modificările clinice după osteotomie tibială ridicată. J Os Comun Surg Am 1985; 67 (8):1188-1194.
25. Maillefert JF, Hudry C, Baron G, și colab. Branțuri înclinate lateral crescute în tratamentul osteoartritei genunchiului medial: un studiu prospectiv randomizat controlat. Cartilajul Osteoartritei 2001; 9(8):738-745.
26. MacLean CL, Davis IS, Hamill J. influențe pe termen scurt și lung ale unei intervenții ortetice personalizate a piciorului asupra dinamicii extremităților inferioare. Clin J Sport Med 2008; 18(4):338-343.
27. Milgrom C, Giladi M, Kashtan M, și colab. Un studiu prospectiv al efectului unui dispozitiv ortetic de absorbție a șocurilor asupra incidenței fracturilor de stres la recruții militari. Glezna Piciorului 1985; 6(2):101-104.
28. Finestone A, Giladi M, Elad H, și colab. Prevenirea fracturilor de stres folosind orteze de încălțăminte biomecanice personalizate. Clin Orthop Relat Res 1999; (360):182-190.
29. brut MT, Foxworth JL. Rolul ortezelor piciorului ca intervenție pentru durerea patellofemorală. J Orthop Sport Phys Ther 2003; 33(11):661-670.

Tabelul 1. Recomandări ortetice pentru PFPS

• suspensie neutră turnată
• dispozitiv semi-rigid din polipropilenă
• echilibrat pozitiv la perpendicular
• umplere minimă turnată pentru a controla mișcarea antepiciorului până la piciorul din spate
• postarea piciorului din spate
• skive medial de 2 mm, în special cu un calcaneu evertat
• un topcover care se adaptează la echipamentul de încălțăminte al pacientului sau la încălțămintea sportivă

tabelul 2. Recomandări ortetice pentru durerea genunchiului compartimentului Medial

• suspensie neutră turnată
• polipropilenă semi-rigidă
• Balanță pozitivă la perpendicular
• umplere standard turnată
• stâlp spate
• cupă de călcâi de 12 mm
• 4 mm skive lateral
• Topcover în concordanță cu încălțămintea și activitatea pacientului

tabelul 3. Recomandări ortetice pentru profilaxia ligamentului genunchiului

• suspensie neutră turnată
• polipropilenă semi-rigidă
• corecție pozitivă a distribuției echilibrată la perpendicular
• umplere minimă turnată
• umplere arc ortetic EVA
• cupă cu toc de 12 mm
• stâlp plat spate
• nici un stâlp de spate Conic
• topcover în concordanță cu încălțămintea și activitatea pacientului