tuse uscată la un pacient cu CAPD

caz

o femeie de 50 de ani cu boală renală în stadiu terminal (ESRD) tratată prin dializă peritoneală (CAPD) s‐a plâns de o tuse uscată. Acest lucru a deranjat – o în principal pe timp de noapte. A început mai întâi cu 2 săptămâni înainte. Nu a existat nici un raport de febră. Nu fuma.

încă din copilărie a avut nefropatie de reflux și pielonefrită cronică. Ea a suferit mai multe operații, inclusiv o nefrectomie parțială pe partea stângă acum 20 de ani și o nefrectomie totală pe partea dreaptă. Pacientul a dezvoltat ESRD în 2001. A cerut tratament de către CAPD și s-a descurcat bine. Înregistrările sale au indicat o rată de ultrafiltrare de 800-1200 ml / zi folosind soluții de dializă conținând 2,27% glucoză în timpul zilei și 1,36% glucoză peste noapte. Nu au existat probleme cu respectarea ei. Funcția renală reziduală s-a ridicat la o producție zilnică de urină de 600 ml. Rata de ultrafiltrare a fost constantă în ultimele luni.

medicamentele au constat din nitrendipină, ramipril, furosemid, eritropoetină și calcitriol. Pacientul a refuzat lianții de fosfat.

examenul fizic a arătat o femeie fără suferință acută. Nu avea edem la gleznă sau semne evidente de hipervolemie. Tensiunea arterială în decubit dorsal a fost de 160/80 mmHg și a cântărit 62 kg (înălțime 1,72 m). Nu avea semne de dispnee. Tușea frecvent. Sunetele respirației și nota de percuție au fost oarecum reduse pe partea dreaptă.

rezultatele evaluării de laborator au arătat modificările tipice ale unui pacient cu ESRD.

rezultatele evaluării de laborator au fost: glucoză 4, 98 mmol/l, potasiu 3, 54 mmol/l, creatinină 597 unktimol/l, uree 8, 9 mmol/l, Calciu 2, 05 mmol/l, fosfat 1, 47 mmol/l, proteină totală 64, 4 g/l, LDH 8, 53 unktimol/(l unktim s), CRP negativ, hemoglobină 7, 7 mmol/l, hematocrit 36%, globule albe 4,7 GPT/l, număr de trombocite 325 GPT/l. analiza gazelor arteriale din sânge a arătat următoarele rezultate: Ph 7,475, pCO2 4,99 kPa, PO2 11,75 kPa, HCO3− 26,9 mmol/l, be 3.3 mmol/l, O2 saturație 97%.

ramiprilul a fost oprit, dar tusea uscată a persistat. A fost comandată o radiografie toracică (Figura 1).

întrebări

• care este anomalia pe radiografia toracică și ce diagnostic diferențial ați lua în considerare explicarea anomaliilor?

• ce teste ați face pentru a clarifica diagnosticul?

• ce terapie ați recomanda?

răspunsuri la testul de pe pagina precedentă

radiografia toracică a arătat o revărsare pleurală și un pneumotorax pe partea dreaptă. Un drenaj toracic a fost plasat în revărsatul pleural și 1,5 l de lichid limpede a fost golit. Probele au fost trimise la laboratorul de chimie, la microbiologie și la patologie pentru studii ulterioare. S-au obținut următoarele rezultate: număr de celule 0,1 GPt/l; concentrații de: glucoză 7.78 mmol/l (o glucoză plasmatică simultană nu a fost disponibilă, dar, de obicei, concentrația serică a pacientului a fost de 5 mmol/l , concentrația de glucoză în condiții de repaus alimentar a fost de 4,98), proteina totală 9,6 g/l (proteina totală în plasmă 64,4 G/l), lactat dehidrogenază 0,83 unktimol/(l unktimol s), colesterol total 0,27 mmol/l, trigliceride 0,15 mmol / l. toate testele de laborator sunt prezentate în tabelul 1.

efuziunea nu conținea celule maligne și cultura nu a crescut microorganisme.

s-a observat că plasarea drenajului toracic a fost urmată de o scădere marcată a ratei de ultrafiltrare a pacientului. Prin urmare, am suspectat o scurgere transdiafragmatică.

am golit complet cavitățile peritoneale și pleurale. Imediat după aceea am umplut cavitatea abdominală cu dializat proaspăt care conține albastru de metilen. Cinci minute mai târziu, drenajul pleural a devenit albastru. Concentrația de glucoză din lichidul de drenaj a fost de 22,5 mmol/l. Am încercat să localizăm scurgerea transdiafragmatică suspectată prin imagistică prin rezonanță magnetică folosind gadolinum ca agent de contrast (diluția gadolinului în dializat 1:250). Agentul de contrast a fost administrat prin cateterul peritoneal. Studiul RMN a arătat o colecție subțire de mediu de contrast în sinusul ventral frenicocostalis pe partea dreaptă (Figura 2). Acest lucru a sugerat că scurgerea transdiafragmatică ar putea fi în partea ventrală a peritoneului și a pleurei.

ca mijloc de tratament, dializa peritoneală a fost oprită temporar și înlocuită cu hemodializă. Spațiul pleural Drept a fost șters prin inducerea unei pleurodeze de talc. În acest fel sperăm să păstrăm capacitatea pacientului de a relua CAPD mai târziu.

revărsările pleurale și hidrotoraxul sunt complicații rare ale CAPD cauzate de o scurgere transdiafragmatică . Este posibil ca lichidul să fi fost aspirat încet în spațiul pleural din cauza presiunii intratoracice negative. Este posibil ca un fenomen de supapă să fi contribuit la acest lucru prin prevenirea refluxului din spațiul pleural către cavitatea abdominală în timpul fazelor de presiune intrathoracică pozitivă. Nu știm ce a cauzat pneumotoraxul. Este posibil ca acesta din urmă să provină—împreună cu scurgerea peritoneo‐pleurală—de la un eveniment traumatic, cum ar fi tusea violentă sau strănutul. Faptul că pacientul a suferit mai multe operații abdominale în trecut ar putea fi o predispoziție către reacții anormale ale țesuturilor implicate. Nu am avut nicio dovadă anterioară de manipulare greșită a schimburilor de dializă de către pacient, eventual introducând aer în cavitatea abdominală.

așa cum este descris în literatura de specialitate, în majoritatea cazurilor scurgerea peritoneo‐pleurală a fost diagnosticată folosind scintigrafie peritoneo‐pleurală . Folosind această metodă poate fi detectat un transfer al agentului radioactiv din cavitatea abdominală în cavitatea toracică. Cu toate acestea, scintigrafia nu este capabilă să localizeze defectul diafragmei. În cazul de față, concentrația mare de glucoză din lichidul pleural drenat și decolorarea albastră a drenajului pleural la adăugarea de albastru de metilen la dializatul abdominal au sugerat o scurgere transdiafragmatică. Am folosit RMN pentru a-l localiza. La pacientul nostru, agentul de contrast gadoliniu a fost administrat prin cateterul peritoneal. Nu există sugestii că gadoliniul poate fi în detrimentul peritoneului. În acest fel, o scurgere transdiafragmatică ar putea fi localizată în partea ventrală a peritoneului și pleura corespunzătoare.

în literatura de specialitate RMN a fost utilizat anterior în încercările de a vizualiza dacă cavitatea abdominală a fost adecvată pentru dializa peritoneală la pacienții cu anomalii abdominale . RMN a fost folosit și de Urhahn și colab. încercarea de a arăta scurgeri transdiafragmatice de ascită la doi pacienți cirotici, nu pe dializă peritoneală.

au fost raportate abordări terapeutice diferite ale scurgerilor peritoneo‐pleurale la pacienții dializați peritoneal. Au fost descrise întreruperea temporară a CAPD, instilarea tetraciclinei în spațiul pleural și grefarea plasturelui chirurgical al scurgerii diafragmatice . O metodă nouă poate fi Videoassisted talc pleurodesis . Această procedură poate permite identificarea defectelor diafragmatice care pot fi reparate și plasate de talc sub vizualizare directă. Atunci când aceste proceduri sunt fără succes, trebuie luat în considerare un mod alternativ de dializă.

de obicei, pacienții care efectuează dializă peritoneală raportează tuse mai uscată și persistentă decât pacienții hemodializați. Un studiu realizat de Min și colab. astm identificat, picurare postnazală, boală de reflux gastroesofagian, boală pulmonară obstructivă cronică, insuficiență cardiacă congestivă, rinită alergică, revărsat pleural și infecție respiratorie ca cauze frecvente ale tusei la pacienții cu dializă peritoneală.

acest caz a prezentat o complicație mai puțin frecventă a dializei peritoneale. În experiența noastră RMN este un instrument util pentru localizarea scurgerilor transdiafragmatice.

Declarație privind conflictul de interese. Nici unul declarat.